Cour de cassation, 23 janvier 2020. 19-11.541

CIV. 2 LM COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 23 janvier 2020 Cassation partielle M. PIREYRE, président Arrêt n° 91 F-D Pourvoi n° N 19-11.541 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 23 JANVIER 2020 La caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde, dont le siège est [...] , a formé le pourvoi n° N 19-11.541 contre le jugement rendu le 12 novembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bordeaux, dans le litige l'opposant à Mme J... V..., agissant au nom et pour le compte de son époux, M. G... V..., domiciliée [...] , défenderesse à la cassation. La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de Mme Le Fischer, conseiller référendaire, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde, et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 11 décembre 2019 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Le Fischer, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Besse, greffier de chambre, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt. Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Vu les articles L. 141-1 et R. 142-24 du code de la sécurité sociale, le premier, dans sa rédaction applicable au litige, le second, dans sa rédaction antérieure à son abrogation par le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018, ensemble l'article R. 322-10 du même code dans sa rédaction issue du décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, applicable à la date du transport litigieux ; Attendu qu'il résulte des deux premiers de ces textes que lorsqu'un différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical, la juridiction de sécurité sociale ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique ; Attendu, selon le jugement attaqué, qu'hospitalisé à l'hôpital Lariboisière à Paris, M. V... a formé, auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse), une demande d'entente préalable pour se rendre, en ambulance, au centre hospitalier universitaire Pellegrin à Bordeaux ; que la caisse ayant, le 21 mars 2017, refusé cette prise en charge, Mme V..., l'épouse de l'assuré, agissant au nom et pour le compte de ce dernier, a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que pour accueillir ce dernier, le jugement relève que si le médecin prescripteur du transport a indiqué expressément qu'il s'agissait d'un rapprochement familial, il n'en reste pas moins que l'assuré a été transporté le 10 avril 2017 au centre hospitalier universitaire Pellegrin pour y recevoir des soins, et non à son domicile bordelais ; qu'en conséquence, la notion de rapprochement familial a été indiquée par erreur et ne saurait préjudicier à l'assuré ; Qu'en statuant ainsi, alors que la détermination de la structure de soins appropriée à l'état du patient la plus proche de son domicile constitue une difficulté d'ordre médical ne pouvant être tranchée qu'après mise en oeuvre d'une mesure d'expertise médicale technique, le tribunal a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen, la Cour : CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours formé par Mme V... pour le compte de son mari à l'encontre de la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde du 24 octobre 2017, le jugement rendu le 12 novembre 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bordeaux ; Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Bordeaux, autrement composé ; Condamne Mme V... aux dépens ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois janvier deux mille vingt. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde Le jugement attaqué encourt la censure ; EN CE QU' il a annulé la décision de la commission de recours amiable du 24 octobre 2017 et dit que M. V..., représenté par Mme V..., son épouse, est fondé à bénéficier de la prise en charge par la Caisse de l'intégralité des frais de transports du 10 avril 2017 de l'Hôpital Lariboisière à Paris au Centre Hospitalier Universitaire Pellegrin de Bordeaux ; AUX MOTIFS QU' « En application de l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale, « les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail es de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l'exclusion des contestations régies par l'article L. 143-1, donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'État. ». L'article R.322-10 du code de la sécurité sociale dispose que « sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation, b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L 329-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-l ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du ide l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 322-3 du présent code... » L'article R.322-10-4 du même code dispose que « est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport : a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ; b) Mentionnés au e et f 1° de l'article R. 322-10 ; c) Par avion et par bateau de ligne régulière. Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres. L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable. » Enfin, l'article R.322-10-5 du même code dispose que « le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. » En l'espèce, s'il est effectivement avéré que le médecin prescripteur du transport a indiqué expressément qu'il s'agissait d'un rapprochement familial il n'en reste pas moins que Monsieur V... dont l'état de santé était très délicat a été transporté le 10 avril 2017 de l'Hôpital LARIBMIERE à PARIS au Centre Hospitalier Universitaire PELLEGR1N de BORDEAUX pour y recevoir des soins et non à son domicile bordelais. En conséquence la notion de rapprochement familial a été indiqué par erreur et ne saurait préjudicier à l'assuré. En application des différents textes cités plus haut il convient de considérer recevable et bien fondé le recours de Madame V... et de faire droit à la demande de prise en charge des frais de transport en date du 10 avril 2017 et donc d'infirmer la décision de la Commission de recours Amiable du 24 octobre 2017 » ; ALORS QUE, premièrement, les contestations d'ordre médical relatives à la prise en charge thérapeutique du malade donnent lieu à une procédure d'expertise médicale ; que le juge ne dispose pas du pouvoir de les trancher lui-même ; qu'à ce titre, si le juge doute d'une appréciation du médecin prescripteur, il ne peut lui substituer sa propre appréciation ; qu'en s'arrogeant, au cas d'espèce, le pourvoir de substituer sa propre appréciation à celle du médecin prescripteur, fût-ce seulement pour considérer que le transport a été réalisé, contrairement à ce qu'avait indiqué le médecin prescripteur, pour un motif d'ordre médical et non personnel, les juges du fond ont violé les articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale ; ALORS QUE, deuxièmement, les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale ; qu'en ordonnant la prise en charge des frais de transport, au motif que M. V... recevait des soins au sein du Centre Hospitalier Universitaire Pellegrin de Bordeaux, sans constater que ces soins ne pouvaient lui être dispensés à l'Hôpital Lariboisière de Paris où il séjournait, les juges du fond, qui n'ont pas mis en évidence que le déplacement avait pour but de permettre à l'assuré de recevoir les soins appropriés à son état, ont violé l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale.