Cour de cassation, 09 janvier 2019. 18-10.426

CIV. 1 IK COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 9 janvier 2019 Rejet non spécialement motivé Mme BATUT, président Décision n° 10006 F Pourvoi n° E 18-10.426 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, a rendu la décision suivante : Vu le pourvoi formé par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, dont le siège est [...] , contre l'arrêt rendu le 9 novembre 2017 par la cour d'appel d'Aix-en-Provence (10e chambre civile), dans le litige l'opposant : 1°/ à M. Yvon X..., domicilié [...] , 2°/ à M. Jean-Marc Y..., domicilié [...] , 3°/ à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dont le siège est [...] , défendeurs à la cassation ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, en l'audience publique du 27 novembre 2018, où étaient présentes : Mme Batut, président, Mme D..., conseiller rapporteur, Mme Kamara, conseiller doyen, Mme Pecquenard, greffier de chambre ; Vu les observations écrites de la SCP Sevaux et Mathonnet, avocat de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, de la SCP Baraduc, Duhamel et Rameix, avocat de M. Y..., de la SCP Spinosi et Sureau, avocat de M. X... ; Sur le rapport de Mme D..., conseiller, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Vu l'article 1014 du code de procédure civile ; Attendu que les moyens de cassation annexés, qui sont invoqués à l'encontre de la décision attaquée, ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation ; Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée ; REJETTE le pourvoi ; Condamne l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; Ainsi décidé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf janvier deux mille dix-neuf. MOYENS ANNEXES à la présente décision Moyens produits par la SCP Sevaux et Mathonnet, avocat aux Conseils, pour l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales PREMIER MOYEN DE CASSATION Il est fait grief à l'arrêt d'avoir condamné l'ONIAM à indemniser monsieur X... les préjudices résultant de l'accident médical non fautif subi par ce dernier et d'avoir ainsi mis hors de cause monsieur Y... ; Aux motifs qu'il ressort du rapport du professeur Z... que monsieur X... a été pris en charge par le docteur Y... à l'hôpital Saint Ambroise Paré pour une occlusion colique d'évolution progressive évoquant une tumeur recto-sigmoïdienne ; que ce dernier a réalisé une opération de Hartmann consistant en une résection colique, la fermeture du rectum et une colostomie iliaque gauche, sans rétablissement de la continuité, par laparotomie, aux fins d'ablation et biopsie de cette tumeur ; que les suites opératoires de cette première intervention ont été simples et après une reprise d'une forme physique satisfaisante, il a été envisagé le rétablissement de la continuité digestive lors d'une seconde intervention réalisée le 21 janvier 2011 ; que les suites opératoires de cette seconde intervention ont été marquées par un choc septique majeur avec écoulement d'urine par les drainages qui ont conduit à une réintervention le 23 janvier 2011 par le docteur Y... et le docteur A..., urologue ; que les suites opératoires en réanimation ont été marquées par une défaillance multi viscérale en rapport avec le choc septique, avec notamment une insuffisance respiratoire, une défaillance hémodynamique, une insuffisance rénale et une atteinte hématologique ayant nécessité la mise en place d'une ventilation artificielle, d'une épuration extra rénale, d'un soutien hémodynamique et d'une trachéotomie ; que dans sa discussion le professeur Z... relève que l'indication opératoire était formelle, le choix de l'intervention pouvant être discutable mais les options prises par le docteur Y... étant recevables au vu des conditions inhérentes au patient, et conformes aux données de la science ; que le délai de réintervention a été respecté (délai de 3 à 4 mois recommandé pour laisser se tarir les phénomènes inflammatoires et adhérentiels après opération) ; que l'opération de rétablissement de la continuité digestive, en janvier 2011, a été une intervention difficile avec identification difficile du moignon rectal, mais l'anastomose mécanique qu'a réalisée le docteur Y... pour le rétablissement de la continuité est tout à fait conforme ; que cependant monsieur X... a présenté une fistule (formation anormale d'une connexion) anastomotique qui survient dans 5 à 15% des cas après anastomose colorectale, le taux de fistule étant majoré après opération de Hartmann, ce qui constitue un aléa thérapeutique ; qu'il a présenté aussi une fistule urinaire et il s'agit d'une complication inhérente au geste chirurgical et à la procédure choisie ; que les actes pratiqués par le docteur Y... ont été consciencieux, attentifs et diligents et aucune faute ne peut être retenue à son encontre ; que ces conclusions techniques sont discutées par l'ONIAM qui verse aux débats des rapports critiques de son médecin conseil, le docteur B..., et du docteur C... ( ) ; que les avis médicaux produits après coup par l'ONIAM en dehors de tout contradictoire, ne sont pas de nature à remettre en cause les conclusions claires et argumentées du professeur Z... tant sur l'indication opératoire et le choix du geste chirurgical par le docteur Y... que sur le geste technique lui-même lors de l'intervention du 21 janvier 2011 et il convient de les retenir sans qu'il apparaisse utile d'ordonner une nouvelle expertise ; que s'agissant du choix de l'opération de Hartmann, l'expert indique clairement, après avoir reconnu que la place de ce type d'intervention doit être réduite, qu'elle était justifiée en l'espèce, en raison du doute quant au diagnostic, notamment l'absence de certitude sur la nature néoplasique de la lésion, et surtout du doute sur la vitalité du colon, et en particulier du caecom, car il craignait une ischémie digestive en amont de l'occlusion et une perforation du caecum ; que le professeur Z... estime ainsi que les arguments ayant justifié le choix de cette intervention sont recevables et conclut finalement qu'elle était parfaitement justifiée et ce d'autant que le jeune âge du patient laissait entrevoir un rétablissement de la continuité possible dans tous les cas ; s'agissant du geste chirurgical lui-même réalisé lors de l'intervention du 21 janvier 2011, il indique que le rétablissement de la continuité a été particulièrement difficile après identification difficile du moignon rectal, que les manoeuvres habituelles pour identifier ce moignon ont été utilisées, que l'anastomose mécanique est tout à fait conforme et que des mesures de sécurité pour s'assurer de la qualité de cette anastomose ont été prises ; que l'expert conclut à l'absence de toute faute du docteur Y... et estime que l'apparition de complications à savoir la fistule anastomotique relève d'un aléa thérapeutique et cette conclusion n'est pas utilement contredite par les observations du docteur B... selon lesquelles l'intervention d'une fistule à un jour de l'opération ferait présumer d'une maladresse du chirurgien ; que l'expert explique s'agissant de la fistule urinaire que l'interposition de tissus lors de la confection de l'anastomose colorectale est un phénomène bien connu, même si plus rarement décrit pour l'interposition de la vessie, et en conclut qu'il s'agit d'une complication inhérente au geste chirurgical ; que l'ONIAM n'apporte sur ce point aucun élément médical de nature à contredire cette conclusion technique qui conduit à écarter toute maladresse de la part du chirurgien, peu important lors que la lésion ait touché un organe voisin de celui objet de l'opération ; Et aux motifs supposés adoptés que l'expert indique que la conférence de consensus de 1998 préconisait en pareille situation la réalisation d'une colostomie et la réduction du choix de l'opération de Hartmann, du fait du rétablissement de la continuité après cette opération est une intervention compliquée et réservée aux patients en bon état de santé général ; que l'expert ajoute que le choix du docteur Y... d'effectuer une opération dite de Hartmann s'explique néanmoins par le fait qu'un doute existait quant à la nature néoplasique de la lésion et surtout du doute sur la vitalité du colon et particulièrement du caecum, craignant à cet égard une ischémie digestive en amont de l'occlusion ; qu'au regard de ses explications, l'expert considère que le mode opératoire choisi par le docteur Y... était dans ces conditions la solution la plus raisonnable pour éviter d'une part une complication anastomotique sur un colon non préparé et d'autre part une résection étendue d'un colon apparemment sain ; qu'en effet, bien que le médecin conseil de l'ONIAM indique que l'analyse de la nature cancéreuse de la lésion aurait pu être faite par un examen extemporané, le docteur Y... réplique justement que de tels examens sont toujours suivis d'une seconde analyse, de sorte que la crainte d'une lésion cancéreuse n'a été écartée qu'à la suite de ce dernier examen, l'observation du patient au cours de l'opération n'ayant pu suffire à poser un diagnostic définitif ; qu'à cet égard le chirurgien a relevé dans son compte rendu opératoire que le siège de l'occlusion était très bas, manifestement rectal, et que le pelvis était totalement gelé, l'anse sigmoide et le rectum complètement agglomérés, ces éléments évoquant en premier lieu une origine néoplasique ; de surcroît, le docteur Y... indique avoir eu des craintes quant à une ischémie digestive en amont de l'occlusion, justifiant ainsi son choix opératoire ; qu'enfin l'ONIAM ne peut valablement indiquer que les conclusions expertales contiennent des contradictions entre elles, en ce que si l'expert a dans un premier temps fait état, de manière générale, des réserves portées par le corps médical à l'égard de l'opération de Hartmann, il a pu, à l'analyse des motifs évoqués par le chirurgien considérer qu'en l'état de la situation médicale globale de monsieur X..., ce choix était parfaitement justifié ; qu'en effet il n'est pas contesté que ce patient était jeune et en bon état général, de sorte que le rétablissement de la continuité, réservé aux patient en très bon état général du fait de sa complexité, pouvait légitimement être envisagé ( ) ; que s'agissant de la fistule urinaire présentée par le patient, l'expert indique qu'elle est due à une interposition de tissus lors de la confection de l'anastomose colorectale, ce qui est un phénomène connu plus classiquement s'agissant du vagin mais possible pour la vessie également ; que l'ONIAM, par le biais de son médecin conseil, conteste cette analyse, indiquant que cette dernière fistule ne peut être considérée comme une complication aléatoire de ce geste chirurgical du fait que lors de la laparotomie le chirurgien avait un visuel aux extrémités digestives ; qu'il n'apporte cependant pas d'élément médical permettant de contredire les conclusions expertales ; Alors d'une part qu'est fautif le choix d'un médecin chirurgien de recourir à une méthode d'intervention entraînant la perte d'un ou plusieurs organes fondé sur la possibilité d'une intervention restauratrice sans tenir compte des risques de complications inhérents à cette intervention ; qu'en appréciant le choix de recourir à une intervention dite de Hartmann entraînant une colostomie définitive, en lieu et place de l'alternative que constituait, selon les recommandations de la conférence de consensus française et l'association américaine des chirurgiens colorectaux, une colostomie en proche amont, au regard de la possibilité, compte tenu du bon état de santé du patient, d'un rétablissement de la continuité digestive par une intervention ultérieure sans tenir compte des risques importants que représente cette intervention restauratrice, qui se sont précisément réalisés, et de la circonstance qu'ils sont majorés par la circonstance que le patient a précédemment subi cette intervention dite de Hartmann, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 1142-1 I du code de la santé publique ; Alors d'autre part que dans le cas d'une atteinte à un organe ou un tissu que l'intervention n'impliquait pas, une faute du chirurgien ne peut être écartée que par la preuve de la survenance d'un risque inhérent à l'intervention et ne pouvant être maîtrisé ; qu'en retenant qu'il importe peu que la lésion causée par le geste chirurgical ait ou non touché un organe voisin de celui objet de l'opération dès lors que la fistule urinaire relevait d'un risque inhérent à l'intervention sans constater que ce risque n'était pas maîtrisable, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 1142-1 I du code de la santé publique. SECOND MOYEN DE CASSATION Il est fait grief à l'arrêt d'avoir condamné l'ONIAM à indemniser monsieur X... les préjudices résultant de l'accident médical non fautif subi par ce dernier ; Aux motifs que s'agissant du choix de l'opération de Hartmann, l'expert indique clairement, après avoir reconnu que la place de ce type d'intervention doit être réduite, qu'elle était justifiée en l'espèce, en raison du doute quant au diagnostic, notamment l'absence de certitude sur la nature néoplasique de la lésion, et surtout du doute sur la vitalité du colon, et en particulier du caecom, car il craignait une ischémie digestive en amont de l'occlusion et une perforation du caecum ; que le professeur Z... estime ainsi que les arguments ayant justifié le choix de cette intervention sont recevables et conclut finalement qu'elle était parfaitement justifiée et ce d'autant que le jeune âge du patient laissait entrevoir un rétablissement de la continuité possible dans tous les cas (arrêt, p. 9, § 3 et 4) ; Et aux motifs qu'il est nécessaire pour comparer la gravité des conséquences possibles de l'acte médical avec les conséquences qui se sont effectivement produites de ne prendre en considération que la seule intervention du 21 janvier 2011, à savoir le rétablissement de la continuité digestive et non pas l'ensemble des interventions du docteur Y... comme le soutient l'ONIAM ; en effet, chacune de ces deux interventions chirurgicales est indépendante l'une de l'autre et une fois réalisée l'intervention de Hartmann en juillet 2010, la mise en oeuvre d'une nouvelle intervention par rétablissement de la continuité digestive n'avait rien d'automatique ainsi qu'il ressort du rapport du professeur Z... qui relève au contraire que ce type d'intervention chez les patients qui ont subi une opération de Hartmann est rare et réservé aux patients en très bon état général ce qui était précisément le cas de monsieur X... et a justifié, eu égard également à son âge, un rétablissement de continuité possible ; qu'en outre, les séquelles dommageables dont monsieur X... sollicite l'indemnisation sont la conséquence exclusive de l'intervention pratiquée le 21 janvier 2011 et non pas de l'opération de Hartmann réalisée en juillet précédent ; qu'il n'est pas discutable que les complications qui se sont produites à la suite de l'intervention de janvier 2011, et qui sont à l'origine d'un déficit fonctionnel permanent de 35%, sont beaucoup plus graves que celles auxquelles monsieur X... aurait pu s'attendre si l'opération n'avait pas été faite et à cet égard, il convient de rappeler les observations de l'expert selon lesquelles ce type d'intervention chez les patients qui ont subi une intervention de Hartmann est rare et réservé seulement aux patients en très bon état de santé général ; que la condition d'anormalité doit donc être considérée comme remplie (arrêt, p. 10, § 3 et suiv.) ; Alors, d'une part, que la condition d'anormalité des conséquences de l'accident médical, à laquelle est subordonnée l'intervention de la solidarité nationale, suppose que l'acte médical ait entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie de manière suffisamment probable en l'absence de traitement ; que la gravité des conséquences de l'accident médical doit être comparée avec l'évolution suffisamment probable de l'état de santé du patient en l'absence de traitement ce qui suppose, en présence d'un accident médical survenu au cours d'une intervention chirurgicale rendue nécessaire par une première intervention et participant d'un même traitement, de plus fort lorsque l'indication de la première a été regardée comme justifiée par la perspective de réalisation de la seconde, que cette comparaison ait lieu au regard de l'évolution qu'aurait connu l'état de santé du patient sans l'ensemble de ces interventions ; qu'il résulte des propres constatations de l'arrêt que l'accident médical est survenu au cours d'une intervention chirurgicale destinée à restaurer la continuité digestive après une intervention dite de Hartmann ayant entraîné une colostomie définitive, dont il est par ailleurs indiqué qu'elle était justifiée en raison notamment de la possibilité, compte tenu du bon état de santé du patient, de procéder ultérieurement à une restauration de la continuité digestive ; qu'en refusant de comparer les conséquences de l'accident médical avec l'évolution suffisamment probable de l'état de santé du patient en l'absence de cette première intervention, au motif inopérant que la seconde intervention n'avait rien d'automatique et que les séquelles dont le patient demandait l'indemnisation lui seraient exclusivement imputables, la cour d'appel a méconnu l'article L.1142-1, II, du code de la santé publique ; Alors d'autre part qu'en retenant qu'il convenait de comparer la gravité des conséquences possibles de l'acte médical avec les conséquences qui se sont effectivement produites, la cour d'appel a méconnu l'article L.1142-1, II, du code de la santé publique ; Alors en tout état de cause qu'en retenant que l'accident médical avait eu des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient aurait pu s'attendre en l'absence d'intervention compte tenu de ce que celle-ci était indiquée pour des patients en bonne santé sans se référer aux conséquences auxquelles ce patient aurait été exposé, quel que soit son état de santé général, en l'état d'une colostomie définitive, la cour d'appel a méconnu l'article L.1142-1, II, du code de la santé publique.