Texte intégral
ND/PR
ARRET N° 463
N° RG 21/01158
N° Portalis DBV5-V-B7F-GHWX
[T]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE
DE LA CORREZE
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE POITIERS
Chambre Sociale
ARRÊT DU 26 SEPTEMBRE 2024
Décision déférée à la Cour : Jugement du 24 février 2021 rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire de TULLE
APPELANTE :
Madame [H] [T]
Née le 23 mai 1973 à [Localité 5] (62)
[Adresse 1]
[Localité 3]
Ayant pour avocat postulant Me Paul COEFFARD de la SELARL TEN FRANCE, avocat au barreau de POITIERS
Représentée par Maître Michel MARTIN de la SELARL SOLTNER MARTIN, avocat au barreau de LIMOGES
INTIMÉE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA CORREZE
[Adresse 4]
[Localité 2]
Dispensée de comparution par courrier du 6 juin 2024
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 18 juin 2024, en audience publique, devant :
Monsieur Nicolas DUCHÂTEL, Conseiller qui a présenté son rapport
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente
Madame Ghislaine BALZANO, Conseillère
Monsieur Nicolas DUCHÂTEL, Conseiller
GREFFIER, lors des débats : Madame Véronique DEDIEU
GREFFIER, lors du délibéré : Madame Patricia RIVIÈRE
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile,
Signé par Monsieur Nicolas DUCHÂTEL, conseiller en remplacement de Madame Marie-Hélène DIXIMIER, présidente légitimement empêchée et par Madame Patricia RIVIÈRE, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE :
Le 31 janvier 2019, la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze a notifié à Mme [H] [T] les résultats d'un contrôle administratif de ses facturations sur la période du 1er juillet 2017 au 30 novembre 2018 faisant apparaître des anomalies de facturation à hauteur d'un montant de 9 520,75 euros.
Le 5 mars 2019, la caisse a notifié à Mme [T] l'indu afférent à ces anomalies d'un montant de 9 484,15 euros.
La commission de recours amiable saisi par Mme [T] a confirmé la décision des services administratifs de la caisse dans sa séance du 19 septembre 2019 et rejeté son recours.
Par requête du 25 novembre 2019, Mme [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle qui a, par jugement du 24 février 2021 :
déclaré l'action en paiement engagée par la CPAM de la Corrèze recevable,
débouté Mme [T] de l'intégralité de ses demandes,
condamné Mme [T] à rembourser à la caisse la somme de 9 484,15 euros,
condamné Mme [T] aux dépens.
Mme [T] a interjeté appel de cette décision par déclaration du 8 avril 2021.
Par conclusions du 5 juin 2024, reprises oralement à l'audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, Mme [T] demande à la cour de :
déclarer recevable son appel,
infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Tulle le 14 février 2021,
constater l'absence d'enquête administrative et preuve de l'indu réclamé par la caisse,
constater la réalité des prestations réalisées par l'infirmière,
juger qu'elle n'a pas indûment perçu la somme de 9 484,15 euros,
débouter la caisse de l'intégralité de ses demandes,
condamner la caisse à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
La CPAM de la Corrèze, dispensée de comparution, s'en est remise à ses conclusions écrites reçues au greffe le 10 juin 2024, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, aux termes desquelles elle demande à la cour de :
juger que les prestations dont la demande de remboursement est contestée par Mme [T] concernent des sommes indûment perçues par elle pour des facturations d'actes fictifs, de déplacements non dus, de majorations et d'actes non prescrits, d'actes non conformes à la NGAP, non conformes à la prescription, au-delà de la prescription, des non-respects de la règle de cumul des actes et des doubles facturations,
juger que des facturations non conformes à la NGAP ont eu lieu,
juger que des facturations non conformes à la prescription ont eu lieu,
juger que des facturations au-delà de la prescription ont eu lieu,
juger que des facturations d'actes non réalisés ont eu lieu,
juger que des facturations de majorations et d'actes non prescrits ont eu lieu,
juger que des non-respects de la règle de cumul des actes ont eu lieu,
juger que des doubles facturations ont eu lieu,
juger que des déplacements non dus ont eu lieu,
confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Tulle du 24 février 2021, juger que Mme [T] a indûment perçu la somme de 9 484,15 euros, la condamner à lui rembourser cette somme, la condamner aux dépens et la débouter de son recours et de toutes ses demandes.
MOTIVATION
I. Sur la régularité de la procédure de contrôle
Mme [T] soutient que la caisse n'a fait établir aucune enquête administrative ni rapport dans les formes prescrites aux articles L.114-9 et L.114-10 du code de la sécurité sociale et qu'elle n'a pas établi dans les formes prescrites la nature et le montant de l'indu qu'elle réclame, de telle sorte qu'elle doit être considérée de bonne foi lorsqu'elle indique qu'elle a respecté les règles de facturation et de tarification des soins prodigués sur la période considérée.
La caisse lui oppose qu'elle l'a mise en mesure de connaître la nature et le montant de l'indu par le biais d'un tableau récapitulant les griefs et indiquant le montant de 1'indu.
Sur ce, en matière de contrôle de la facturation des soins infirmiers, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale
Les dispositions de l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, et des praticiens-conseils et des auditeurs comptables dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application.
Ainsi, l'étude à laquelle a procédé la caisse en l'espèce, ne relevant ni d'une enquête ou d'une vérification administrative, mais seulement de l'examen des documents adressés par le professionnel de santé aux fins de prises en charge des actes y figurant, ne rentre pas dans le champ d'application de l'article L.114-10 susvisé.
Par ailleurs, le tableau joint à la notification d'indu et versé aux débats mentionne le matricule de l'assuré, son nom et son prénom, sa qualité, la date de prescription des soins et le numéro du prescripteur, la date des soins, le type d'acte réalisé, son coefficient, le montant remboursé, la date du règlement, le numéro de facture, le numéro de lot, la nature de l'anomalie constatée accompagnée d'un commentaire ainsi que le montant indu. La caisse a par conséquent fourni l'ensemble des informations susceptibles d'établir la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il appartient à Mme [T] d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme au terme du contrôle.
Il s'en suit que l'irrégularité de la procédure tirée de ce moyen ne sera pas retenue.
II. Sur le bien fondé de l'indu
Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu'ils ont réalisées étaient justifiées et qu'elles lui ont été réglées à bon droit au vu des déclarations. Il appartient donc à l'organisme d'assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produit par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.
Les soins effectués par un infirmier ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), laquelle n'autorise le remboursement des actes effectués par un infirmier que s'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.
Il appartient dès lors à Mme [T] d'apporter des éléments sur chaque patient pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.
En l'espèce, Mme [T] limite ses contestations à la situation de plusieurs patients qu'elle cite dans ses écritures.
S'agissant de M. [D], il ressort du tableau récapitulatif des anomalies de facturations relevées par la caisse que Mme [T] a utilisé par erreur la cotation AMI4 prévu à l'article 3 du chapitre 1er du titre XVI de la nomenclature pour les pansements lourds et complexes, alors que la prescription du médecin n'indique que la réalisation de soins des jambes droite et gauche, tous les jours pendant 6 mois.
Il appartenait à Mme [T] de se rapprocher du médecin traitant en raison de l'imprécision de sa prescription pour déterminer la nature exacte des soins à réaliser étant relevé, comme le souligne la caisse, que la pose et la dépose des bas de contention, la surveillance de la tension et des jambes du patient ne figurent pas dans les actes que la caisse a vocation à prendre en charge, la nomenclature ne le prévoyant pas. L'indu est donc justifié à hauteur de la somme retenue par la caisse.
S'agissant de Mme [O], il convient de rappeler qu'il appartient au professionnel de santé de regrouper les actes à réaliser pour un même patient lors d'une seule séance de soins sauf prescription imposant un délai entre chaque acte, ce qui n'est pas le cas en l'espèce. Mme [T] ne démontre pas qu'elle se trouvait dans l'incapacité de cumuler les deux actes cotés AIS 3 / AMI 9 lors d'une seule et même visite, étant précisé qu'il ne lui était pas demandé d'effectuer la perfusion pendant les soins de toilette de la patiente comme elle l'indique dans ses écritures, mais d'effectuer la toilette dans la continuité de la perfusion (ou l'inverse) de sorte que l'indu au titre des frais de déplacement est justifié.
Concernant M. [K], et plus généralement des actes qualifiés de 'surnuméraires' et les indus afférents, il convient de rappeler qu'en application de l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, les soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées par la nomenclature des actes professionnels, laquelle est d'application stricte. Les actes réalisés hors NGAP ne peuvent dès lors faire l'objet d'une facturation à l'assurance maladie et aucune disposition de la dite nomenclature ne prévoit la possibilité d'une régularisation a posteriori d'une prescription pour justifier des actes litigieux.
Il revient donc à l'infirmier libéral qui entend facturer des soins de respecter à la fois la NGAP et la prescription médicale laquelle, en cas d'imprécision, doit faire l'objet par l'infirmier d'une demande de complément d'information auprès du médecin et il n'y a pas lieu de tenir compte des attestations postérieures des médecins prescripteurs qui viendraient compléter, comme en l'espèce, les prescriptions médicales pour répondre postérieurement aux exigences légales (Cass., 2e Civ., 26 novembre 2020, pourvoi n°19-22.210).
En l'espèce, Mme [T] ne justifie pas de prescriptions médicales à la date des soins conformes aux actes facturés pour ce patient et l'indu doit donc être confirmé.
S'agissant de Mme [S], il convient de rappeler que lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration.
Ces majorations dimanche / jours fériés ou de nuit ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne, ce qui n'est pas le cas en l'espèce, la prescription médicale établie par le médecin traitant de cette patiente ne prévoyant que la distribution et la surveillance de la prise des médicaments chez une personne présentant des troubles psychiques pendant trois mois. L'indu est par conséquent justifié.
S'agissant de M. [K] et Mme [P], dès lors que la prescription médicale n'est pas une ordonnance bizone, les soins sont réputés prescrits hors ALD et la professionnelle de santé ne peut facturer à la caisse les soins qu'elle réalise à 100%, étant relevé que la pièce produite par Mme [T] est un protocole de soins valable jusqu'au 13 août 2017, alors que les soins litigieux ont été réalisés en 2018. L'indu est donc confirmé.
En ce qui concerne Madame [L], M. [G] et M. [C], au bénéfice des observations susvisées et en l'absence de prescription médicale mentionnant plusieurs passages par jour, l'indu retenu par la caisse est justifié.
S'agissant enfin des indemnités kilométriques, Mme [T] soutient qu'il s'agissait d'erreurs de calcul provenant d'imprécisions mentionnées dans les prescriptions médicales, lesquelles auraient été depuis corrigées, et qu'elle rapporte la preuve que les kilomètres ont tous été effectués. Elle ne justifie toutefois pas de la nature des erreurs et des imprécisions alléguées et ne verse aux débats aucun élément de nature à établir que les calculs de distance réalisés par la caisse seraient erronés. L'indu de ce chef est par conséquent confirmé.
III. Sur les demandes accessoires
Mme [T] qui succombe doit supporter les dépens d'appel venant s'ajouter aux dépens de première instance. Elle doit en conséquence être déboutée de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Tulle du 24 février 2021 en toutes ses dispositions,
Condamne Mme [H] [T] aux dépens d'appel,
Déboute Mme [H] [T] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
LE GREFFIER, P°/ LA PRÉSIDENTE,
