Cour de cassation, 13 février 2014. 12-12.983

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Vu les articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale ; Attendu qu'il résulte de ces textes que lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme social, qu'il s'agisse de la demande initiale de prise en charge ou d'une demande de renouvellement ; Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse du régime social des indépendants du Nord Pas-de-Calais (la caisse) a refusé de prendre en charge le traitement d'oxygénothérapie prescrit à M. X... et exécuté par la société SOS Oxygène Nord Joly médical au motif que ce traitement avait été suivi sans que son accord préalable ait été sollicité ; Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge le traitement de M. X... suivi du 29 janvier 2009 au 28 juin 2009, alors que la demande d'entente préalable pour cette période probatoire avait été adressée à la caisse le 3 août 2009, le jugement retient que l'apnée du sommeil est visée au titre 1, chapitre 1er, section1, sous-section 2 de la liste des produits et prestations, dispositions qui prévoient que la prise en charge est assurée pour les patients présentant une somnolence diurne et un certain nombre de symptômes spécifiques ; que le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de vingt-quatre heures et de l'efficacité clinique du traitement ; qu'ainsi, sont clairement distinguées les conditions de la prise en charge de celles du renouvellement ; qu'en l'espèce, le refus porte sur la prise en charge de la période initiale de cinq mois alors que la caisse oppose à tort la non-réalisation des conditions imposées pour le renouvellement ; Qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé les textes susvisés ; Et vu l'article 627 du code de procédure civile ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement n° 525/11 rendu le 12 septembre 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Pas-de-Calais ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; Rejette le recours de la société SOS Oxygène Nord Joly médical ; Condamne la société SOS Oxygène Nord Joly médical aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société SOS Oxygène Nord Joly médical ; la condamne à payer à la caisse du régime social des indépendants du Nord Pas-de-Calais la somme de 500 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du treize février deux mille quatorze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Lesourd, avocat aux Conseils, pour la caisse du régime social des indépendants du Nord Pas de Calais. Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR infirmé la décision de la commission de recours amiable du RSI en date du 13 janvier 2011 refusant la prise en charge du traitement de M. X... entre le 29 janvier 2009 et le 28 juin 2009 et de l'AVOIR condamnée à payer à la société SOS Oxygène Nord Joly Médical, subrogée dans les droits de M. X... le montant des prestations servies par cette société ; AUX MOTIFS QUE « le tribunal relève que l'apnée du sommeil est visée au titre 1 chapitre 1er section 1 sous section 2 de la liste des produits et prestations, dispositions qui prévoient que : -la prise en charge est assurée pour les patients présentant une somnolence diurne et au moins 3 des symptômes suivants : ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, trouble de la libido, HTA, nycturie associés soit à un indice d'apnées plus hypopnées par heures de sommeil supérieur ou égal à 30 soit si cet indice est inférieur à 30, au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil ; -le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de 3 heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de 24 heures et de l'efficacité clinique du traitement; ainsi il est clairement distingué les conditions de la prise en charge de celles du renouvellement. En l'espèce, le refus porte sur la prise en charge de la période initiale de 5 mois alors que la caisse du RSI oppose à tort la non réalisation des conditions imposées pour le renouvellement. Il est à noter que l'accord de prise en charge a vocation à intervenir avant le début du traitement (la caisse ne manquant pas d'opposer des refus quand le traitement est débuté avantla demande) de sorte que le texte ne peut prévoir que l'accord de prise en charge intervienne a posteriori après vérification que le traitement a été suivi et a été efficace. Ces éléments seront bien évidemment pris en compte pour le renouvellement qui peut être refusé pour la période suivante si le traitement n'est pas suivi ou n'est pas efficace. En d'autres termes, la caisse ne pouvait refuser la prise en charge que si les conditions suivantes : ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, trouble de la libido, HT, nycturie associés à un indice d'apnées plus hypopnées par heure de sommeil supérieur ou égal à 30, n'étaient pas réunies. Or, la caisse ne le prétend pas et de plus, la société SOS Oxygène produit un courrier du docteur Y... indiquant un IAH de 49 par heure occasionnant 1 heure de désaturation à partir du compte rendu de l'examen polygraphique réalisé le 27 janvier 2009 » ; ALORS QU'à défaut de respect par l'assuré des formalités de l'entente préalable, aucune prise en charge des frais ne peut être imposée à la caisse ; qu'en condamnant la caisse RSI Nord Pas de Calais à prendre en charge le traitement d'assistance respiratoire prescrit à M. X... pour la période initiale du 29 janvier 2009 au 28 juin 2009 bien que la demande d'entente préalable pour cette période probatoire de 5 mois n'ait été formée que le 3 août 2009, le tribunal a violé les articles L.165-1 et R.165-23 du code de la sécurité sociale.