Cour de cassation, 09 mai 2019. 18-16.911

CIV. 2 CF COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 9 mai 2019 Rejet non spécialement motivé M. PRÉTOT, conseiller doyen faisant fonction de président Décision n° 10381 F Pourvoi n° D 18-16.911 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu la décision suivante : Vu le pourvoi formé par la société Experf Languedoc Roussillon, société par actions simplifiée, dont le siège est [...] , contre l'arrêt rendu le 20 mars 2018 par la cour d'appel de Nîmes (chambre sociale), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Gard, dont le siège est [...] , défenderesse à la cassation ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, en l'audience publique du 27 mars 2019, où étaient présents : M. Prétot, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Le Fischer, conseiller référendaire rapporteur, M. Cadiot, conseiller, Mme Szirek, greffier de chambre ; Vu les observations écrites de la SCP Rocheteau et Uzan-Sarano, avocat de la société Experf Languedoc Roussillon, de la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard ; Sur le rapport de Mme Le Fischer, conseiller référendaire, l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Vu l'article 1014 du code de procédure civile ; Attendu que les moyens de cassation annexés, qui sont invoqués à l'encontre de la décision attaquée, ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation ; Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée ; REJETTE le pourvoi ; Condamne la société Experf Languedoc Roussillon aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, signé par M. Cadiot, conseiller, conformément aux dispositions des articles 456 et 1021 du code de procédure civile, en remplacement du conseiller référendaire rapporteur empêché et prononcé par le président en son audience publique du neuf mai deux mille dix-neuf. MOYENS ANNEXES à la présente décision Moyens produits par la SCP Rocheteau et Uzan-Sarano, avocat aux Conseils, pour la société Experf Languedoc Roussillon PREMIER MOYEN DE CASSATION Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR confirmé la décision de la commission de recours amiable du 3 juin 2015, d'AVOIR débouté la société Experf de toutes ses demandes, fins et conclusions et d'AVOIR condamné la société Experf à payer à la Cpam du Gard la somme de 74 394,95 euros ; AUX MOTIFS PROPRES QUE l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale prévoit, dans sa rédaction applicable au litige, que « le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, ( ), des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de service et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation. » ; l'article R 165-1 du même code dispose, dans sa rédaction alors applicable, que les produits et prestations mentionnés à l'article L 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission de la Haute Autorité à la Sant , que l'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge ; il résulte de ces dispositions que l'assurance maladie ne prend en charge les dispositifs médicaux que s'ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables ( LPPR ) et dans la limite de l'indication d'utilisation du dispositif par cette inscription ; conformément à l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L165-1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que la paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; à l'appui de sa demande en indu, la Caisse primaire d'assurance maladie du GARD verse les relevés d'anomalies portant sur six assurés affiliés, X... K..., A... H..., G... T..., C... F..., U... P... et M... J... dont quatre sont affiliés à cette caisse, pour la période comprise entre le 15 juin 2011 et le 15 février 2013, et concernant des quantités facturées et la nature des produits administrés ou du matériel utilisé ; les relevés d'anomalies mentionnent le code de la LPPR applicable, son libellé, les anomalies constatées, le texte réglementaire opposable et les commentaires de la caisse ; ces documents ne sont pas sérieusement contestés par la société appelante, tout comme elles ne l'ont pas été devant la commission de recours amiable ou le Tribunal des affaires de sécurité sociale ; en effet, la SAS Experf Languedoc Roussillon évoque à l'appui de son appel, dans des termes généraux, une limitation trop importante de la prise en charge par la caisse des matériels et des produits utilisés dans le cadre des perfusions réalisées au domicile des malades, laquelle serait également en inadéquation avec les prescriptions médicales et les besoins ; or, il est constant que les dispositions des articles L165-1 et R165-1 sont d'application stricte et que les arguments tirés de l'intérêt du patient ou de la nécessité médicale n'autorisent pas la prise en charge par l'assurance maladie en dehors des conditions prévues ; l'appelant fait par ailleurs référence au soutien de ses prétentions, d'une part, à des recommandations de la Haute autorité à la santé (HAS) et du CNEDIMITS lesquelles n'ont pas de valeur réglementaire et ne trouvent donc pas application en l'espèce, d'autre part, à des dispositions légales qui n'étaient pas encore applicables pendant la période de contrôle, à savoir la liste des produits et prestations NPAD publiée en 2014 et la Liste des produits et prestations remboursables relative à la nomenclature de la perfusion à domicile modifiée et en vigueur depuis le 1er mai 2016 ; au vu de tous les tableaux récapitulatifs des constats d'anomalie se rapportant aux assurés affiliés à la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard, qui sont précis et détaillés, la SAS Experf est redevable à l'égard de l'organisme sociale d'une somme globale de 74 394,95 euros, dont il n'est pas démontré par l'appelante qu'elle ait déjà été prélevée sur ses comptes par la caisse, contrairement à ce qu'elle prétend ; il convient en conséquence de confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le Tribunal des affaires de sécurité sociale ; ET AUX MOTIFS ADOPTES DES PREMIERS JUGES QUE, l'indu réclamé par la Caisse d'assurance maladie du Gard résulte, selon l'organisme, d'une facturation irrégulière concernant les assurés suivants : - U... P... (anomalies liées aux produits : 8 123,99 euros + anomalies liées aux quantités : 5 781,40 euros) ; C... F... (anomalies liées aux produits : 13 834,70 euros + anomalies liées aux quantités : 7 367,06 euros); G... T... (anomalies liées aux produits : 2 262,40 euros + anomalies liées aux quantités : 9 944,76 euros) ; - M... J... (anomalies liées aux produits : 12 755,72 euros + anomalies liées aux quantités : 14 324,92 euros) ; le total s'élève bien à la somme de 74 394,95 euros qui est réclamée à la société Expert Languedoc Rousillon ; la discussion élevée par cette dernière porte sur les deux types d'anomalies que la Caisse primaire a mis en évidence lors du contrôle ; à l'analyse de l'enquête effectuée, il apparaît que toutes les anomalies sont répertoriées pour chaque patient en fonction de leur nature et présentées sous forme de relevés mentionnant la description de l'anomalie et le texte de la Liste des produits et prestations remboursables qui n'a pas été respecté ; ils sont complétés par des tableaux chiffrant l'indu correspondant aux produits et aux quantités non justifiés ; la société Expert Languedoc Rousillon ne discute pas le contenu des relevés et tableaux, ni les calculs qui en sont la base ; elle fait valoir principalement, qu'en ce qui concerne le quantités de matériels facturés, elle n'a fait que respecter les ordonnances des praticiens prescripteurs et les recommandations des autorités de santé ; elle souligne que sa démarche s'inscrit dans le cadre du renforcement de la chirurgie ambulatoire et des économies qui doivent en découler ; elle précise qu'elle a respecté les préconisations de la Haute autorité de santé dans la rédaction de la nouvelle Listes des Produits et Prestations remboursables publiée le 18 juin 2014 ; elle estime qu'elle n'a pas à supporter le retard dans la mise en oeuvre par les Caisses primaire de ce texte ; en ce qui concerne le nature des produits ou matériel utilisés, la société Experf Languedoc Roussillon indique que, là encore, elle n'a fait que se conformer aux ordonnances des prescripteurs ; elle ajoute que des recommandations émises dès septembre 2010 par la CNEDIMTS, autorisent l'utilisation de certains matériels pour des produits prescrits relatifs à des perfusions à domicile ; cependant, il convient de rappeler que la société Experf Languedoc Roussillon est un fournisseur de matériel, spécialisée dans les prestations de santé à domicile ; à ce titre, elle assure la perfusion à domicile, la nutrition entérale et parentérale à domicile, ainsi que la pédiatrie à domicile ; elle est amenée ainsi à intervenir largement dans le domaine de l'oncologie ; en tant que tel, ce fournisseur est soumis aux dispositions des articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale qui édictent que le remboursement des prestations effectuées ou livrées par le fournisseur ne peuvent être remboursées que si elles figurent sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables ; à cet égard, même si la réglementation ou tarification lui paraît inadaptée ou tardive et même si l'ordonnance du prescripteur l'y incite, le fournisseur est tenu d'appliquer strictement les textes ; il lui appartient en effet d'interroger le prescripteur en cas de doute et de prendre conscience qu'en cas d'inobservation de la réglementation applicable, il s'expose à un refus de prise en charge ; or la société Experf Languedoc Roussillon, au-delà de l'invocation des recommandations ou de perspectives d'évolution qui sont exprimées mais non traduites par des textes opposables, ne rapporte pas la preuve qu'à la période concernée par le contrôle, la pratique qu'elle a suivie pour les quatre patients relevant de la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard était conforme aux textes en vigueur ; il s'ensuit que c'est sans critique que cet organisme a réclamé le trop perçu chiffré dans sa demande du 6 juin 2014 ; par suite, il convient de confirme la décision de la commission de recours amiable en date du 3 juin 2015, de débouter la société Experf Languedoc Roussillon de toutes ses demandes, fins et conclusions et de la condamner à lui payer la somme de 74 394,95 euros ; ALORS QUE, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant notamment sur la liste des produits et prestations remboursables prévue par l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, l'organisme recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement de santé à l'origine du non-respect de ces règles ; que lorsqu'ils prescrivent des actes ou prestations en dehors des indications ou des conditions de prise en charge ou de remboursement, telles qu'elles figurent sur la liste des produits et prestations remboursables, les médecins sont tenus de signaler sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent ; que la société Experf faisait valoir qu'elle n'avait pour sa part fait que se conformer aux ordonnances des prescripteurs, de sorte qu'elle n'était pas à l'origine du nonrespect des règles de facturation litigieuse ; qu'en validant néanmoins sur le fondement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale le contrôle exercé par la Cpam du Gard et en condamnant la société Experf à lui rembourser une somme au titre de l'inobservation des règles de facturation, au motif inopérant qu'il lui appartenait d'interroger le prescripteur en cas de doute et de prendre conscience qu'en cas d'inobservation de la réglementation applicable, elle s'exposait à un refus de prise en charge, la cour d'appel a violé les articles L. 133-4, L. 165-1 et L. 162-4, 2°, du code de la sécurité sociale. SECOND MOYEN DE CASSATION Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR confirmé la décision de la commission de recours amiable du 3 juin 2015, d'AVOIR débouté la société Experf de toutes ses demandes, fins et conclusions et d'AVOIR condamné la société Experf à payer à la Cpam du Gard la somme de 74 394,95 euros ; AUX MOTIFS PROPRES QUE l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale prévoit, dans sa rédaction applicable au litige, que « le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, ( ), des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de service et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation. » ; l'article R 165-1 du même code dispose, dans sa rédaction alors applicable, que les produits et prestations mentionnés à l'article L 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission de la Haute Autorité à la Sant , que l'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge ; il résulte de ces dispositions que l'assurance maladie ne prend en charge les dispositifs médicaux que s'ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables ( LPPR ) et dans la limite de l'indication d'utilisation du dispositif par cette inscription ; conformément à l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L165-1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que la paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; à l'appui de sa demande en indu, la Caisse primaire d'assurance maladie du GARD verse les relevés d'anomalies portant sur six assurés affiliés, X... K..., A... H..., G... T..., C... F..., U... P... et M... J... dont quatre sont affiliés à cette caisse, pour la période comprise entre le 15 juin 2011 et le 15 février 2013, et concernant des quantités facturées et la nature des produits administrés ou du matériel utilisé ; les relevés d'anomalies mentionnent le code de la LPPR applicable, son libellé, les anomalies constatées, le texte réglementaire opposable et les commentaires de la caisse ; ces documents ne sont pas sérieusement contestés par la société appelante, tout comme elles ne l'ont pas été devant la commission de recours amiable ou le Tribunal des affaires de sécurité sociale ; en effet, la SAS Experf Languedoc Roussillon évoque à l'appui de son appel, dans des termes généraux, une limitation trop importante de la prise en charge par la caisse des matériels et des produits utilisés dans le cadre des perfusions réalisées au domicile des malades, laquelle serait également en inadéquation avec les prescriptions médicales et les besoins ; or, il est constant que les dispositions des articles L165-1 et R165-1 sont d'application stricte et que les arguments tirés de l'intérêt du patient ou de la nécessité médicale n'autorisent pas la prise en charge par l'assurance maladie en dehors des conditions prévues ; l'appelant fait par ailleurs référence au soutien de ses prétentions, d'une part, à des recommandations de la Haute autorité à la santé (HAS) et du CNEDIMITS lesquelles n'ont pas de valeur réglementaire et ne trouvent donc pas application en l'espèce, d'autre part, à des dispositions légales qui n'étaient pas encore applicables pendant la période de contrôle, à savoir la liste des produits et prestations NPAD publiée en 2014 et la Liste des produits et prestations remboursables relative à la nomenclature de la perfusion à domicile modifiée et en vigueur depuis le 1er mai 2016 ; au vu de tous les tableaux récapitulatifs des constats d'anomalie se rapportant aux assurés affiliés à la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard, qui sont précis et détaillés, la SAS Experf est redevable à l'égard de l'organisme sociale d'une somme globale de 74 394,95 euros, dont il n'est pas démontré par l'appelante qu'elle ait déjà été prélevée sur ses comptes par la caisse, contrairement à ce qu'elle prétend ; il convient en conséquence de confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le Tribunal des affaires de sécurité sociale ; ET AUX MOTIFS ADOPTES DES PREMIERS JUGES QUE, l'indu réclamé par la Caisse d'assurance maladie du Gard résulte, selon l'organisme, d'une facturation irrégulière concernant les assurés suivants : - U... P... (anomalies liées aux produits : 8 123,99 euros + anomalies liées aux quantités : 5 781,40 euros) ; C... F... (anomalies liées aux produits : 13 834,70 euros + anomalies liées aux quantités : 7 367,06 euros); G... T... (anomalies liées aux produits : 2 262,40 euros + anomalies liées aux quantités : 9 944,76 euros) ; - M... J... (anomalies liées aux produits : 12 755,72 euros + anomalies liées aux quantités : 14 324,92 euros) ; le total s'élève bien à la somme de 74 394,95 euros qui est réclamée à la société Expert Languedoc Rousillon ; la discussion élevée par cette dernière porte sur les deux types d'anomalies que la Caisse primaire a mis en évidence lors du contrôle ; à l'analyse de l'enquête effectuée, il apparaît que toutes les anomalies sont répertoriées pour chaque patient en fonction de leur nature et présentées sous forme de relevés mentionnant la description de l'anomalie et le texte de la Liste des produits et prestations remboursables qui n'a pas été respecté ; ils sont complétés par des tableaux chiffrant l'indu correspondant aux produits et aux quantités non justifiés ; la société Expert Languedoc Rousillon ne discute pas le contenu des relevés et tableaux, ni les calculs qui en sont la base ; elle fait valoir principalement, qu'en ce qui concerne le quantités de matériels facturés, elle n'a fait que respecter les ordonnances des praticiens prescripteurs et les recommandations des autorités de santé ; elle souligne que sa démarche s'inscrit dans le cadre du renforcement de la chirurgie ambulatoire et des économies qui doivent en découler ; elle précise qu'elle a respecté les préconisations de la Haute autorité de santé dans la rédaction de la nouvelle Listes des Produits et Prestations remboursables publiée le 18 juin 2014 ; elle estime qu'elle n'a pas à supporter le retard dans la mise en oeuvre par les Caisses primaire de ce texte ; en ce qui concerne le nature des produits ou matériel utilisés, la société Experf Languedoc Roussillon indique que, là encore, elle n'a fait que se conformer aux ordonnances des prescripteurs ; elle ajoute que des recommandations émises dès septembre 2010 par la CNEDIMTS, autorisent l'utilisation de certains matériels pour des produits prescrits relatifs à des perfusions à domicile ; cependant, il convient de rappeler que la société Experf Languedoc Roussillon est un fournisseur de matériel, spécialisée dans les prestations de santé à domicile ; à ce titre, elle assure la perfusion à domicile, la nutrition entérale et parentérale à domicile, ainsi que la pédiatrie à domicile ; elle est amenée ainsi à intervenir largement dans le domaine de l'oncologie ; en tant que tel, ce fournisseur est soumis aux dispositions des articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale qui édictent que le remboursement des prestations effectuées ou livrées par le fournisseur ne peuvent être remboursées que si elles figurent sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables ; à cet égard, même si la réglementation ou tarification lui paraît inadaptée ou tardive et même si l'ordonnance du prescripteur l'y incite, le fournisseur est tenu d'appliquer strictement les textes ; il lui appartient en effet d'interroger le prescripteur en cas de doute et de prendre conscience qu'en cas d'inobservation de la réglementation applicable, il s'expose à un refus de prise en charge ; or la société Experf Languedoc Roussillon, au-delà de l'invocation des recommandations ou de perspectives d'évolution qui sont exprimées mais non traduites par des textes opposables, ne rapporte pas la preuve qu'à la période concernée par le contrôle, la pratique qu'elle a suivie pour les quatre patients relevant de la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard était conforme aux textes en vigueur ; il s'ensuit que c'est sans critique que cet organisme a réclamé le trop perçu chiffré dans sa demande du 6 juin 2014 ; par suite, il convient de confirme la décision de la commission de recours amiable en date du 3 juin 2015, de débouter la société Experf Languedoc Roussillon de toutes ses demandes, fins et conclusions et de la condamner à lui payer la somme de 74 394,95 euros ; 1°) ALORS QU'il appartient à la caisse qui sollicite la restitution d'une somme indûment versée d'apporter la preuve du caractère indu des versements ; qu'en retenant que la société Experf ne rapportait pas la preuve qu'à la période concernée par le contrôle, la pratique qu'elle a suivie pour les patients relevant de la Cpam du Gard était conforme aux textes en vigueur et qu'elle invoquait vainement les recommandations de la Haute autorité de la santé et de la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé qui n'avaient pas de valeur réglementaire, quand il appartenait à la Cpam du Gard de rapporter la preuve de ce que les remboursements auxquels elle avait procédé et dont elle sollicitait la répétition présentaient un caractère indu, la cour d'appel, qui a inversé la charge de la preuve, a violé l'article 1353 du code civil dans sa rédaction issue de l'ordonnance du 10 février 2016, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. 2°) ALORS, en toute hypothèse, QUE tout jugement doit être motivé à peine de nullité ; qu'en se bornant à affirmer péremptoirement qu'au vu des tableaux récapitulatifs des constats d'anomalie se rapportant aux assurés affiliés à la Cpam du Gard, la société Experf est redevable à l'égard de l'organisme sociale d'une somme globale de 74 394,95 euros, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile ; 3°) ALORS, subsidiairement, QUE, si seuls peuvent être remboursés les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale figurant sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, les produits et prestations non mentionnés sur la liste des produits et prestations remboursables sont également remboursables dès lors qu'ils ne sont que les accessoires indispensables d'un produit ou d'une prestation mentionnés sur la liste ; qu'en se bornant à affirmer, pour refuser d'en tenir compte, que les recommandations de la Haute autorité de la santé et de la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé suivies par la société Experf Languedoc Roussillon n'avaient pas de valeur réglementaire et que la liste des produits et prestations remboursables publiée en 2014 et celle en vigueur depuis le 1er mars 2016 n'étaient pas applicables à la période de contrôle litigieuse, de sorte que la société Experf était redevable à l'égard de la Cpam du Gard d'une somme de 74 394,95 pour des produits et prestations remboursés non mentionnés sur la liste applicable, sans rechercher, comme elle y était invitée (conclusions de la société Experf soutenues oralement à l'audience, p.6 et 7), si les anomalies liées à la quantité du matériel facturé ne constituaient pas en réalité la facturation de produits et prestations qui étaient le complément et l'accessoire indispensable, au regard des préconisations de la Haute autorité de la santé, d'un produit qui était mentionné sur la liste des produits et prestations remboursables applicable à la période de contrôle, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et de la liste des produits et prestations remboursables dans leur rédaction applicable en l'espèce.