Tribunal judiciaire, 21 août 2024. 23/00157

REPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS TRIBUNAL JUDICIAIRE DE SAINT-DENIS DE LA RÉUNION POLE SOCIAL N° RG 23/00157 - N° Portalis DB3Z-W-B7H-GJXT N° MINUTE 24/00415 JUGEMENT DU 21 AOUT 2024 EN DEMANDE Société [8] En la personne de son représentant légal [Adresse 1] [Localité 5] représentée par Maître Normane OMARJEE de la SELARL KER AVOCATS, avocats au barreau de SAINT-PIERRE-DE-LA-REUNION EN DEFENSE CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION contentieux santé Pôle Expertise Juridique Santé [Adresse 2] [Localité 3] représentée par M. [G] [U], Agent audiencier COMPOSITION DU TRIBUNAL Lors des débats en audience publique du 12 Juin 2024 Président : Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente, statuant seule avec l’accord des parties présentes et après avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent, en application de l’article L.218-1 du Code de l’organisation judiciaire. Assesseur : Monsieur BIENAIME Alexis, Représentant les salariés assistés par : Madame BERAUD Marie-Andrée, Greffière Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes : Formule exécutoire délivrée le : à : Copie certifiée conforme délivrée aux parties le : EXPOSE DU LITIGE Vu la requête déposée le 23 mars 2023 auprès du greffe de ce tribunal par la SAS [8], représentée par son Conseil, aux fins essentiellement d’annulation de l’indu notifié le 4 novembre 2022 par la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion pour un montant de 17.405,69 euros ; Vu l’audience du 12 juin 2024, à laquelle la SA [8] et la caisse ont soutenu oralement leurs écritures, respectivement déposées le 10 avril 2024 et le 12 juin 2024, et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens par application des articles 446-1 et 455 du code de procédure civile ; la décision ayant été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 21 août 2024 ; MOTIFS DE LA DECISION SUR LA RECEVABILITE DU RECOURS La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public. SUR LE BIEN-FONDE DU RECOURS L’entreprise de taxi sollicite l’annulation de la décision implicite de rejet aux motifs, d’abord, que la notification d’indu et la procédure de recouvrement sont irrégulières et, ensuite, que l’indu n’est pas justifié. La caisse conclut à la confirmation de l’indu pour un montant de 16.819,41 euros, abandonnant sa réclamation au titre des factures n° 558, 1221 et 727 pour un montant total de 586,28 euros. Sur la régularité de la procédure de notification d’indu : La société de taxis prétend d’abord que la notification est irrégulière en ce que le courrier n’est pas signé du directeur de la caisse, comme le prescrit l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, et mentionne par ailleurs une adresse erronée. Mais, comme le fait justement valoir la caisse, s'il résulte en effet de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 du même code, est adressée au professionnel ou à l'établissement de santé par le directeur de l'organisme d'assurance maladie, ces dispositions n'exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l'organisme muni d'une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci (en ce sens : 2e Civ., 16 décembre 2011, pourvois n° 10-27.051, 10-27.052, 10-27.053, 10-27.054, 10-27.055, 10-27.058, 10-27.059, 10-27.060, 10-27.061, 10-27.062, 10-27.063, 10-27.064). Le premier moyen est donc inopérant. Le deuxième moyen est également inopérant en vertu de l’article 114 du code de procédure civile dès lors que l’erreur d’adressage sur la notification d’indu n’a manifestement causé aucun grief à la société à laquelle le pli a bien été délivré. La société de taxis entend ensuite se prévaloir d’une absence de motivation de cette notification et du manque d’explications des données (qualifiées de lacunaires) du tableau y annexé, et de l’atteinte aux droits de la défense et au principe du contradictoire en résultant. Mais le tribunal constate que la notification d’indu critiquée, accompagnée d’un tableau récapitulatif détaillé des prestations prétendument versées à tort, avec pour chacune d’elles, sa nature, sa date, le lot, le numéro de la facture, le(s) motif(s) de l’indu, la date de paiement et le montant de l’indu réclamé, comporte bien toutes les mentions imposées par l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, en vertu duquel « cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ». La caisse fait en outre justement remarquer que ces mentions permettent au transporteur d’identifier les actes concernés. Ce moyen est donc inopérant. La société de taxi reproche également à la caisse de l’avoir privée de la possibilité de présenter des observations orales, sa demande de rendez-vous étant demeurée sans réponse, portant ainsi atteinte aux droits de la défense comme au principe du contradictoire. Mais, celle-ci ne prouve pas avoir sollicité la caisse pour présenter des observations orales avant la saisine de la commission de recours amiable, et en tout état de cause, l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ne prévoit expressément que la possibilité de présenter des observations écrites. Ce moyen est également inopérant. La société de taxi reproche enfin à la caisse de ne pas lui avoir adressé de mise en demeure - laquelle lui aurait permis d’avoir des explications sur l’indu réclamé - et d’avoir ainsi porté atteinte aux droits de la défense comme au principe du contradictoire. Mais, l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale prévoit l’émission d’une mise en demeure « à défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article ». Il ne peut donc être sérieusement reproché à la caisse de ne pas avoir émis de mise en demeure alors que la notification de payer était contestée d’abord devant la commission de recours amiable, puis devant ce tribunal. Enfin, et plus généralement, saisi d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse, il appartient à ce tribunal de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu, peu important l'absence de délivrance par la caisse d'une mise en demeure (2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-14.303). Ce dernier moyen est également inopérant. Au final, l’ensemble des moyens étant rejetés, il n’y a pas lieu à annulation de la procédure de notification d’indu litigieuse. Sur le bien-fondé de l’indu : Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. L'article L. 160-8 de ce même code, dans sa version applicable au présent litige, prévoit que l'assurance maladie comporte notamment la couverture des frais de transport de l'assuré ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies aux articles L. 162-4-1 et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d’État. A titre liminaire, le tribunal rappelle qu’il appartient à l’organisme social, qui sollicite le remboursement de l’indu, d’établir la nature et le montant de l’indu, puis, au professionnel ou à l’établissement de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (2ème Civ., 12 mars 2020, pourvoi n° 19-10.817). La production de tableaux comportant des indications établissant la nature et le montant de l’indu permet à l’organisme social de justifier du principe et du montant de sa créance, sous réserve des contestations émises par l’établissement ou le professionnel de santé concerné. Il appartient en effet dès lors au professionnel d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2ème Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698). En l’espèce, la notification litigieuse a été accompagnée d’un tableau récapitulatif détaillé des prestations prétendument versées à tort, avec pour chacune d’elles, sa nature, sa date, le numéro de la facture, le(s) motif(s) de l’indu, la date de paiement et le montant de l’indu réclamé - a été notifié au titre de plusieurs types d’anomalies de facturation (surfacturation, surcotation kilométrique : distance erronée, signature absente, tarif erroné, surcharge/rature, transport non remboursable). Ces indications établissent le montant et la nature de l’indu. Au demeurant, la caisse verse aux débats l’ensemble des bordereaux de facturation ainsi que les prescriptions médicales y afférentes anonymisées. Il appartient donc à la société de taxi d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation retenue par la caisse. - En ce qui concerne les indus réclamés au titre d’une surcharge/rature et d’une absence de signature : Vu les articles 5 de la NGAP, R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale et 10 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, Vu les articles L. 162-4-1, L. 162-5-15, R. 161-42 et R. 161-43 du code de la sécurité sociale, Vu l’article 5 de la convention locale des entreprises de taxi, Le grief tenant à l’existence d’une surcharge/rature concerne 21 factures. La caisse reconnaît ne pas avoir retourné au transporteur les prescriptions surchargées avec la facture correspondante, comme le prévoit l’annexe 5 de la convention locale des entreprises de taxi. La société de taxi prétend que, faute pour la caisse d’avoir respecté cette procédure prévue en cas de surcharge, les prétendues surcharges ne peuvent fonder une quelconque réclamation d’indu. Le tribunal constate que cette procédure est prévue à l’annexe 5 intitulée « dispense d’avance des frais » et que l’absence de respect par la caisse de cette procédure ne peut faire échec à la constatation d’un indu résultant d’une surcharge de la prescription alors qu’il est clairement précisé que l’entreprise de taxi doit adresser, simultanément à la télétransmission des factures, la prescription médicale dûment remplie et « non surchargée ». Ainsi, en cas de surcharge ou de rature présente sur la facture ou ses annexes, qui, comme la caisse l’indique justement, est de nature à altérer la fidélité de ces documents, la caisse est fondée à réclamer un indu pour absence de respect du formalisme de la facturation. Par ailleurs, contrairement à ce qu’affirme la société de taxi, les allégations de la caisse sur l’existence de surcharge, de rature, ou de présence de blanco, sont parfaitement vérifiables puisque les pièces sont produites aux débats et confirment, sauf en ce qui concerne la facture n° 820, la position de la caisse. En effet, s’agissant de la facture n° 820, les pièces produites, en photocopie, ne permettent pas de retenir que la prescription médicale soit surchargée, comme l’affirme la caisse, par un usage de blanco sur la date de signature du prescripteur, pas plus que l’attestation de l’assuré soit surchargée par un usage de blanco sur les dates de transport – les surcharges alléguées n’étant pas visibles sur les photocopies produites : l’indu n’est donc pas justifié pour le montant de 351,72 euros. Pour les autres factures, les pièces produites combinées aux explications des parties appellent les observations suivantes : - la prescription médicale de la facture n° 899 ne comporte pas l’identification de l’assuré, de sorte que l’indu est justifié, sans qu’il soit nécessaire d’examiner les autres motifs d’indu, - concernant la facture n° 668, l’attestation de l’assuré qui concerne les transports effectués du 15 juin au 26 juillet 2021, et donc l’ensemble des transports facturés, comporte une surcharge au niveau de la date et est donc irrégulière à ce titre, de sorte que la réclamation de la totalité de la somme versée au titre de cette facture est fondée, - la facture n° 676 est partiellement illisible au niveau de l’attestation sur l’honneur et l’attestation de l’assuré comporte deux surcharges au niveau de la date des transports et de la date de signature, - la prescription médicale de transport de la facture n° 903 comporte une surcharge au niveau du numéro d’identification du transport (usage du blanco), - la prescription médicale des factures n° 909 et 910 : comporte des surcharges (traits) au niveau des encadrés relatifs à l’identification de l’assuré et du mode de transport, - la prescription médicale de transport de la facture n° 1087 comporte une surcharge au niveau de l’identification du transporteur et l’attestation de l’assuré comporte également une surcharge au niveau des dates de transport et de signature, outre une rature au niveau du lieu d’arrivée, - la date de prescription médicale de la facture 1090 a été manifestement rajoutée. L’indu motivé par la présence de surcharge et/ou de ratures doit donc être confirmé, hormis celui réclamé au titre de la facture n° 820. Le grief tenant à l’absence de signature concerne 7 factures. Au vu des pièces produites, le tribunal constate que : - la facture n° 711 ne comporte pas la signature de l’assuré et l’attestation de l’assuré ne couvre que la période allant du 6 au 23 août 2021, alors que quatre transports ont été facturés les 25 et 27 août 2021, - la facture n° 806 ne comporte pas la signature du transporteur ni celle de l’assuré, - l’attestation de l’assuré accompagnant la facture n° 825 n’est pas signée de l’assuré, - l’assuré n’a signé ni la facture n° 904, ni l’attestation de l’assuré, - la prescription médicale de transport de la facture n° 1091 n’identifie pas la société de taxi et ne comporte pas non plus sa signature, - les prescriptions médicales des factures n° 783 et 784 ne comportent pas la signature du prescripteur. L’indu réclamé au titre d’une absence de signature sera confirmé dans son intégralité. - En ce qui concerne l’indu réclamé au titre d’une affection de longue durée non prescrite : Il s’agit de la facture n° 1080 pour laquelle la société de taxi a facturé le transport à 100% alors que le transport était en lien avec une affection de longue non exonérante (avec prise en charge par l’assurance maladie à hauteur de 60%) comme précisé sur la prescription médicale. La caisse précise que l’indu correspond au ticket modérateur indûment mis à sa charge. Cet indu est justifié. - En ce qui concerne l’indu réclamé au titre des transports non remboursables : Cet indu concerne les factures n° 1041 et n° 1070. La facture n° 1070 concerne 14 transports réalisés entre le 2 septembre et le 3 novembre 2021 pour permettre à l’assuré de se rendre dans un cabinet de kinésithérapie. La caisse réclame un indu à ce titre en expliquant qu’aucune séance de kinésithérapie ne lui a été facturée sur la période concernée, si bien que le motif du transport se trouvait en réalité sans objet. Mais la caisse ne peut être suivie dans son raisonnement dès lors que la facture correspond à une prescription médicale dont il n’est pas allégué qu’elle soit irrégulière, voire fausse, et que toutes les pièces justificatives, dont l’attestation de l’assurée, dont il n’est pas non plus allégué qu’elle soit irrégulière, ont été produites au soutien de cette facture. Par suite, l’indu d’un montant de 350 euros sera annulé. Concernant la facture n° 1041, la caisse réclame un indu au motif que le transport aller n’était pas remboursable dès lors que la prescription médicale avait été établie le jour-même du transport, lors de la consultation de neurochirurgie, objet dudit transport, par le neurochirurgien de la clinique lieu de destination dudit transport. Force est de constater avec la caisse que ces mentions impliquent que la prescription de transport a été établie après le trajet aller, sans que l’urgence n’y soit mentionnée, si bien que, par application de l’article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, ce transport ne peut être pris en charge par l’assurance maladie. L’indu y afférent sera confirmé. - En ce qui concerne l’indu réclamé au titre d’une surfacturation kilométrique : La caisse reproche à l’entreprise d’avoir facturé des distances supérieures à celles obtenues via l’application Via Michelin, qui constitue le référentiel de l’assurance maladie pour le calcul des trajets les plus courts, avec une tolérance de 5 kilomètres par trajet, en affirmant que, par application de l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, l’indemnité kilométrique doit être appliquée sur la base du trajet le plus court (en kilomètres) entre le lieu de prise en charge par le taxi et le lieu de destination. Cette anomalie concerne 25 factures pour un total de 724 kilomètres surfacturés. La société de taxi fait valoir que l’annexe 3 de la convention locale ne lui fait pas obligation de recourir dans sa pratique professionnelle au simulateur de calculs Via Michelin, qu’elle recourait de bonne foi au site Google Maps pour simuler ses trajets et donc les distances parcourues, et que les itinéraires proposés sont parfois différents. Elle ajoute que, pour les trajets entre [Localité 4] et [Localité 5] via [Localité 3] et [Localité 6], à la demande des patients, et pour tenir compte des contraintes de la route (virages, pluies), et pour la rapidité du trajet, l’itinéraire passant par le littoral est privilégié. Selon l’article L. 322-5, alinéa 1, du code de la sécurité sociale, « Les frais de transport sont pris en charge sur prescription médicale, établie conformément aux articles L. 162-4-1 et L. 162-5-15. La prescription précise le mode de transport le plus adapté à l'état du patient et si cet état est incompatible avec un transport partagé, compris comme véhiculant ensemble au moins deux patients. Dans le respect de la prescription, les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet le moins onéreux, compte tenu des conditions de transport et du nombre de patients transportés. » Selon l’article R. 322-10-5, I, du même code, « le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ». L’annexe 3 de la convention locale prévoit que, « conformément à l’article 7.3 de la présente convention, les partenaires conventionnels s’accordent sur un simulateur de calcul des distances qui servira au contrôle du nombre de kilomètres facturés par l’entreprise de taxi, à savoir « VIA MICHELIN », et « une tolérance d’un nombre de kilomètres supplémentaires est fixée à 5 kilomètres ». Contrairement à ce que soutient l’entreprise de taxi, la convention lui fait obligation de recourir à l’applicatif « VIA MICHELIN » pour calculer les distances à facturer, et les textes précités l’obligent à prendre le trajet le moins onéreux, et donc le plus court. Le motif avancé par l’entreprise de taxi ne permet pas, en l’absence de prescription médicale en ce sens, de valider la facturation effectuée sur la base d’une distance plus importante. Cependant, après vérifications, la caisse annule l’indu réclamé au titre de la facture n° 558 (105,46 euros). Par suite, les indus relatifs à des surfacturations kilométriques, hormis celui réclamé au titre de la facture n° 558, seront confirmés. - En ce qui concerne l’indu réclamé au titre des surfacturations : La caisse prétend que, pour 43 factures, le total à facturer avant application des abattements ne correspond pas à la somme des différents montants facturables (forfait de prise en charge + forfait d’attente + tarif A + tarif B + tarif C + tarif D), de sorte que le montant effectivement facturé à l’assurance maladie après abattements est erroné et systématiquement supérieur à ce qui aurait dû être facturé. La société de taxi ne conteste pas les sommes retenues mais explique qu’elle recourt à un logiciel de télétransmission de sa facturation, [7], lequel, pour les transports incluant un forfait accompagnement du patient au sein de la structure de soins, inclut le coût de ce forfait dans le total facturé sans qu’il apparaisse sur la facture. Mais, comme le soutient justement la caisse, d’une part, l’annexe 3 de la convention locale rappelle que le forfait « accompagnement » du patient au sein de la structure de soins s’applique dans les conditions fixées par l’article 2 de la convention (à savoir pour les patients présentant une déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine ou les patients présentant une déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l’aide d’une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l’équipe soignante), dont il appartient au transporteur de justifier, ce qu’il ne fait pas en l’espèce ; d’autre part, la société de taxi est responsable de sa facturation, de sorte que le paramétrage du logiciel de facturation n’est pas un argument opérant. Par suite, les indus réclamés pour ce motif seront confirmés. - En ce qui concerne l’indu réclamé au titre d’un tarif erroné : Les indus initialement réclamés au titre des factures n° 1221 et n° 727 pour la somme totale de (304,32 + 176,90) 481,22 euros, ne le sont plus, la caisse reconnaissant leur caractère injustifié. Pour conclure, l’indu notifié le 4 novembre 2022 est bien-fondé pour le montant de (16.819,41 – 350 – 351,72) 16.117,69 euros. L’entreprise de taxi sera condamnée à payer cette somme à la caisse. SUR LA DEMANDE DE DELAIS DE PAIEMENT La demande de délais de paiement formée à titre subsidiaire par l’entreprise de taxi est irrecevable dès lors que ni l'article 1343-5 du code civil, ni l'article R. 133-29-3 du code de la sécurité sociale, abrogé par le décret n° 2017-864 du 9 mai 2017, qui porte sur le recouvrement des cotisations et contributions sociales, majorations et pénalités dues par les travailleurs indépendants, ne s'appliquent aux créances des caisses nées sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (2e Civ., 9 septembre 2021, pourvoi n° 19-18.788). SUR LES DEPENS ET LES FRAIS IRREPETIBLES Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la SAS [8], partie perdante, sera condamnée aux dépens de l’instance. La solution apportée au litige commande de ne pas faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort, mis à disposition au greffe, RECOIT la SAS [8] en son recours ; DEBOUTE la SAS [8] de sa demande d’annulation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable et de ses moyens tirés de l’irrégularité de la notification d’indu et de la procédure de recouvrement ; CONSTATE l’abandon par la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion de l’indu correspondant aux factures n° 558, 1221 et 727 pour un montant total de 586,58 euros ; CONDAMNE la SAS [8] à payer à la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion la somme de 16.117,69 EUROS ; DECLARE la demande de délais de paiement irrecevable ; REJETTE le surplus des demandes ; DIT n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ; CONDAMNE la SAS [8] aux dépens de l’instance. Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de La Réunion, le 21 août 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière. La greffière, La présidente, Marie-Andrée BERAUD Nathalie DUFOURD