Texte intégral
N° RG 21/02476 - N° Portalis DBV2-V-B7F-IZWW
COUR D'APPEL DE ROUEN
CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE
SECURITE SOCIALE
ARRET DU 17 NOVEMBRE 2023
DÉCISION DÉFÉRÉE :
18/00106
Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DU HAVRE du 17 Mai 2021
APPELANTS :
[E] [B]
Madame [H] [B] ayant droit de Monsieur [E] [B]
[Adresse 9]
[Localité 7]
Madame [X] [O] épouse [B] ayant droit de Monsieur [E] [B]
[Adresse 1]
[Localité 8]
Monsieur [G] [B] ayant droit de Monsieur [E] [B]
[Adresse 1]
[Localité 8]
Madame [Z] [B] ayant droit de Monsieur [E] [B]
[Adresse 2]
[Localité 6]
Monsieur [R] [V] ayant droit de Monsieur [E] [B]
[Adresse 2]
[Localité 6]
représentés par Me Thibaud VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Sophia ABDOU, avocat au barreau de ROUEN
INTIMEES :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU [Localité 8]
[Adresse 4]
[Localité 8]
représentée par Me Sophie TASSEL, avocat au barreau de PARIS
[10] DE [Localité 3]
[Adresse 5]
[Localité 3]
représentée par Me Virginie FARKAS, avocat au barreau de PARIS
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 13 Septembre 2023 sans opposition des parties devant Madame ROGER-MINNE, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.
Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame BIDEAULT, Présidente
Madame ROGER-MINNE, Conseillère
Madame DE BRIER, Conseillère
GREFFIER LORS DES DEBATS :
M. CABRELLI, Greffier
DEBATS :
A l'audience publique du 13 septembre 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 17 novembre 2023
ARRET :
CONTRADICTOIRE
Prononcé le 17 Novembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,
signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par M. CABRELLI, Greffier.
* * *
EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE
[E] [B], Mme [H] [B], Mme [X] [B], M. [G] [B], Mme [Z] [B] et M. [R] [V] (les consorts [B]-[V] [E] [B] ont saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du [Localité 8] d'une action en responsabilité civile de [10] de [Localité 3] (la [10]) et de la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 8] (la caisse) du fait de leurs fautes à l'origine du décès de [E] [B].
L'affaire a été transférée au tribunal de grande instance du Havre devenu tribunal judiciaire, en application de la loi du 16 novembre 2018.
Par jugement du 17 mai 2021, le tribunal les a déboutés de leurs demandes.
Les consorts [B]-[V] ont relevé appel de cette décision le 15 juin 2021.
EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Par conclusions remises le 12 septembre 2023, soutenues oralement à l'audience, les consorts [B]-[V] demandent à la cour de :
- réformer le jugement,
- déclarer Mme [B] comme ayant qualité pour agir à titre d'ayant droit,
- condamner la [10] à indemniser [E] [B] dont l'ayant droit est Mme [H] [B] à hauteur de 10'000 euros pour violation de ses obligations légales d'information et de conseil,
- la condamner in solidum avec la caisse à indemniser [E] [B] dont l'ayant droit est Mme [H] [B] à hauteur de 50'000 euros au titre des souffrances morales et 100'000 euros au titre de la perte de chance de survie,
- condamner solidairement la [10] et la caisse à verser à Mme [H] [B] les sommes de :
3 788,96 euros au titre du préjudice patrimonial,
30'000 euros au titre des souffrances morales,
- condamner solidairement la [10] et la caisse à verser à [E] [B], Mme [X] [B], M. [G] [B], Mme [Z] [B] et M. [R] [V] la somme de 10'000 euros chacun,
- condamner solidairement la [10] et la caisse aux dépens et à verser une somme de 20'000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Ils exposent que [E] [B], né le 28 mars 1986, souffrait d'un diabète de type 1 depuis son enfance qui nécessitait des soins et des contrôles réguliers ainsi qu'une vigilance d'autant plus accrue que son diabète était instable ; qu'ainsi il était absolument nécessaire qu'il bénéficie d'une couverture sociale pour prendre en charge ses soins, alors qu'il avait par ailleurs des difficultés financières ; que sa situation d'assuré social a varié en fonction des études qu'il a effectuées et des divers emplois qu'il a occupés. Ils précisent que jusqu'en 2010, [E] [B] a été affilié au régime général de la sécurité sociale de la caisse primaire d'assurance-maladie de [Localité 11] puis de [Localité 13], puis a été affilié au régime étudiant [10] de [12] à compter du 1er octobre 2010 et a été admis à la couverture maladie universelle complémentaire de [Localité 3] ; qu'il a déménagé au [Localité 8] le 1er septembre 2012 et ne s'est pas réinscrit à l'université mais était toujours affilié à la [10] ; que pourtant son changement de situation n'a pas été pris en compte par les organismes de sécurité sociale, de sorte qu'il s'est retrouvé sans couverture pendant plus d'un an. Ils soutiennent que [E] [B] n'a reçu aucune information relative à l'arrivée à échéance de ses droits, fermés au 31 décembre 2012, ni conseil sur les démarches à entreprendre auprès d'une autre caisse d'assurance-maladie, de sorte qu'il a entrepris tardivement les démarches nécessaires auprès de la sécurité sociale du [Localité 8] pour mettre à jour sa situation. Ils font valoir qu'en janvier 2013, [E] [B] a déposé, dans la boîte aux lettres de la caisse, un dossier afin d'obtenir une couverture sociale et s'est déplacé dans les locaux de la caisse en août 2013, après plusieurs relances téléphoniques effectuées par sa mère, Mme [H] [B], et qu'il a pu obtenir, en l'absence de couverture sociale depuis plus de deux mois un accès à la permanence d'accès aux soins de santé de l'hôpital du Havre pour consulter d'urgence un médecin à partir de septembre 2013. Les consorts [B]-[V] indiquent que malgré ce suivi, [E] [B] a manqué d'insuline, n'a pu consulter de diabétologue et n'a pas été hospitalisé en hôpital de jour pour surveiller les dégâts du diabète sur son organisme. Ils précisent que sa carte vitale a enfin été mise à jour le 14 février 2014 mais qu'il a été retrouvé inerte trois jours plus tard et que l'expertise judiciaire a estimé qu'un lien entre le décès, constaté le 18 février, et le manque d'insuline pouvait parfaitement être établi.
Les appelants soutiennent que le droit à une sécurité sociale et à la protection de la santé sont des droits fondamentaux garantis par la Constitution. Ils considèrent que si [E] [B] a été mis au courant de la date d'échéance de prise en charge de ses soins à la date d'ouverture de ses droits par la [10], une année entière s'était écoulée de sorte qu'il ne pouvait se rappeler de cette date et que cela ne dispensait pas la mutuelle de lui notifier par écrit l'arrivée à échéance de ses droits suffisamment à l'avance pour assurer une information complète, d'autant qu'un remboursement effectué à tort par la l'organisme lui laissait croire qu'il était toujours affilié. Ils invoquent en outre les dysfonctionnements de la mutuelle, mis en avant notamment par le Défenseur des droits et des journalistes.
Ils considèrent que la caisse a, quant à elle, fait preuve d'une inertie fautive en tardant à mettre à jour sa carte vitale, l'empêchant d'obtenir le remboursement de ses frais entre le 31 décembre 2012 et le 14 février 2014.
Les appelants estiment que le lien de causalité entre le décès et le défaut de soins, résultant de l'absence de prise en charge des frais médicaux, est établi.
Par conclusions remises le 5 septembre 2023, soutenues oralement à l'audience, la [10] demande à la cour de :
- confirmer le jugement,
- condamner solidairement les appelants à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- rejeter les demandes des appelants.
- condamner aux dépens.
Elle expose que l'affiliation de [E] [B] à la mutuelle a pris fin lorsqu'il a perdu son statut d'étudiant ; que l'attestation de droits qu'elle a établie est parfaitement claire quant à la date à laquelle la prise en charge des soins allait cesser, c'est-à-dire le 31 décembre 2011 ; qu'en raison du maintien des droits à l'issue de cette période, la couverture s'est poursuivie pendant un an et jusqu'au 24 janvier 2013 pour les soins liés au diabète, couverts à 100 %. Elle soutient qu'il appartenait à [E] [B], avant l'expiration des périodes de couverture, de faire les démarches nécessaires auprès de sa nouvelle caisse d'affiliation, afin de ne pas connaître de rupture dans la prise en charge de ses soins et fait observer qu'il n'est pas démontré que l'assuré s'était rapproché d'elle afin d'obtenir des informations sur les modalités de son affiliation auprès du régime général. Elle ajoute qu'il a continué à recevoir des soins au sein de la permanence d'accès aux soins de santé (PASS), gratuitement, de sorte qu'il n'y a pas eu de rupture dans la continuité de ceux-ci et estime que les causes précises du décès tragique de [E] [B] sont inconnues.
Par conclusions remises le 13 septembre 2023, soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de :
- déclarer Mme [X] [B] et MM [G] [B] et [R] [V] irrecevables en leur demande,
- confirmer le jugement,
- débouter les consorts [B] de leurs demandes plus amples,
- les condamner à lui verser la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle fait valoir que toutes les démarches effectuées par les assurés auprès d'elle, ainsi que les conversations téléphoniques, sont consignées et laissent donc une trace écrite ; qu'il est établi que le premier contact de [E] [B] avec elle a eu lieu le 5 septembre 2013, lorsqu'il s'est présenté à l'accueil du siège ; qu'un formulaire de déclaration de changement de situation entraînant un changement d'affiliation ainsi que la liste des pièces à fournir lui ont été remis ; que le dossier n'a été déposé que le 12 février 2014, ouvrant les droits de l'assuré deux jours plus tard. Elle indique qu'entre le 5 septembre 2013 et le 12 février 2014, deux appels téléphoniques ont été passés par la mère de [E] [B], lesquels ne pouvaient pallier l'absence de dépôt du dossier complété. Elle conteste avoir commis une faute et précise que les demandes d'affiliation ne peuvent être effectuées que lors d'un déplacement physique dans ses locaux, indiquant que les appels passés par Mme [H] [B] en septembre 2013 attestent de son inquiétude face à l'absence de diligences de son fils. Elle estime avoir été elle-même diligente en ouvrant les droits de [E] [B] deux jours après le dépôt du formulaire dûment complété et que l'absence de couverture sociale à la date de son décès ne peut pas avoir de lien causal avec un arrêt du traitement, puis avec le décès.
Il est renvoyé aux conclusions des parties pour l'exposé détaillé de leurs moyens.
La cour a autorisé les parties à produire une note en délibéré sur la recevabilité des demandes. Mme [X] [O] épouse [B] et M. [G] [B] ont justifié être les grands-parents de [E] [B]. M. [R] [V], fils de Mme [Z] [B], a justifié être le neveu de [E] [B].
La caisse a indiqué à la cour, par courrier du 20 septembre 2023, qu'elle prenait note de la qualité à agir de ces personnes qui justifiaient désormais de leur lien de parenté.
La [10] a indiqué, le même jour, à la cour ne pas avoir d'observations particulières à formuler.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Il convient à titre liminaire d'observer que [E] [B] étant décédé, il est dépourvu du droit d'agir en justice.
1. Sur la recevabilité des demandes
Au regard de la justification du lien de parenté de Mme [X] [O] épouse [B], de M. [G] [B] et de M. [R] [V] avec [E] [B], et par voie de conséquence de leur qualité à agir, il y a lieu de déclarer leurs demandes recevables.
2. Sur la violation des obligations légales d'information et de conseil de la [10]
Il est constant que l'obligation générale d'information dont les organismes de sécurité sociale sont débiteurs envers les assurés et cotisants, en application de l'article R. 112-2 du code de la sécurité sociale, leur impose seulement de répondre aux demandes qui leur sont soumises et ne leur impose pas de prendre l'initiative de les renseigner sur leurs droits éventuels.
L'attestation d'affiliation 2010/2011, délivrée le 3 novembre 2010 par la [10], mentionne que les droits sont ouverts jusqu'au 31 décembre 2011 et que [E] [B] est couvert à 100 % pour les soins relatifs à son affection, à compter du 6 octobre 2010 jusqu'au 24 janvier 2013.
Dans sa décision du 1er septembre 2015, le Défenseur des droits indique que [E] [B] n'a pas reçu de notification écrite de la mutuelle l'informant que ses droits à la sécurité sociale étudiante étaient maintenus jusqu'au 31 décembre 2012 et, qu'avant l'échéance de ceux-ci, il était invité à effectuer sa déclaration de changement de situation à la caisse primaire d'assurance-maladie de son lieu de domicile, en vue d'une ouverture de ses nouveaux droits au régime général de la sécurité sociale. Il ajoute qu'il disposait néanmoins d'informations personnelles concernant l'échéance de ses droits sur son attestation d'affiliation du 3 novembre 2010. Le Défenseur des droits recommande, dans sa décision, à la ministre des affaires sociales d'améliorer l'information des étudiants en fin de cursus universitaire sur les démarches que ces derniers doivent entreprendre afin d'éviter les ruptures de droit à la sécurité sociale.
Il résulte de ces éléments que la mutuelle a respecté son obligation d'information concernant les droits ouverts au profit de [E] [B] en lui adressant son attestation de droits et, qu'à la date d'échéance de ceux-ci, aucun texte n'imposait à l'organisme de notifier la fin des droits avant leur expiration.
En outre, il n'est pas établi que [E] [B] a adressé une demande d'information ou de conseil spécifique à la [10].
Enfin, le Défenseur des droits indique que [E] [B] a rencontré l'assistante sociale de la PASS le 14 novembre 2013, laquelle a consigné dans le dossier social de suivi qu'il ne bénéficiait plus de la sécurité sociale étudiante [10] et qu'il devait se rendre à la caisse pour une ouverture de droits, réitérant cette mention le 24 janvier 2014.
Si le Défenseur des droits fait état des remboursements effectués à tort, en juillet et septembre 2013, par la [10], il ne peut être retenu que [E] [B] pouvait croire que des droits au remboursement de ses soins étaient toujours ouverts, alors qu'il avait déjà obtenu de la caisse du [Localité 8], en septembre, un formulaire en vue d'obtenir une nouvelle affiliation en raison de son changement de situation.
C'est en conséquence à juste titre que le tribunal a jugé qu'aucune faute ne pouvait être reprochée à la mutuelle.
3. Sur les fautes reprochées à la caisse
Il ressort de la décision du Défenseur des droits qu'après recherche de la caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) sur l'outil de gestion de la relation client, le 5 février 2015, il n'a pas été retrouvé la trace des appels passés les 16 janvier, 11 et 13 février 2013 par Mme [H] [B] au centre d'appel de l'assurance-maladie, alors que les relevés téléphoniques en attestent l'existence et que les délais de conservation des archives numériques seraient de deux ans. La CNAM a par ailleurs indiqué qu'aucun contact n'avait été établi entre la caisse du [Localité 8] et [E] [B] avant celui enregistré le 5 septembre 2013 par la structure d'accueil, au cours duquel le formulaire de déclaration de changement de situation entraînant un changement d'affiliation lui avait été remis, et qu'il n'a pu être établi que celui-ci se serait présenté à plusieurs reprises au cours du premier trimestre 2013 au guichet de la caisse du [Localité 8], pour effectuer sa demande de changement de situation. Le Défenseur des droits indique que, selon l'historique établi par la direction conciliation de la CNAM, il n'apparaît pas que ce formulaire dûment complété ait été remis à la caisse du [Localité 8] avant le 12 février 2014, date à laquelle il a été signé de la main de [E] [B] et qu'aucun élément matériel ne permet de vérifier que des contacts ont été établis entre celui-ci et la caisse, entre le 5 septembre 2013 et le 12 février 2014, en dehors de deux appels téléphoniques, les 9 et 11 septembre 2013, par [E] [B] et sa mère, informant la caisse qu'il allait déposer sa demande de changement de situation en urgence.
Ainsi, aucun élément ne permet de corroborer les affirmations de Mme [H] [B] selon lesquelles un dossier de demande d'affiliation auprès de la caisse du [Localité 8] avait été déposé dès janvier 2013 et n'aurait pas été traité malgré plusieurs relances. Les éléments établis de manière certaine montrent que la caisse a mis à jour la carte vitale de [E] [B] le 14 février 2014, soit deux jours après avoir reçu le formulaire de changement de situation dûment complété.
C'est en conséquence à juste titre que le tribunal a retenu l'absence de faute de gestion de la caisse de la demande d'affiliation et a rejeté les demandes. Il convient également de débouter les consorts [B]-[V] des demandes supplémentaires effectuées en cause d'appel.
4. Sur les frais du procès
Les appelants qui perdent leur procès sont condamnés aux dépens de première instance née après le 1er janvier 2019 et aux dépens d'appel. Ils sont dès lors déboutés de leur demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile. Il n'est pas inéquitable de laisser à la charge de la mutuelle et de la caisse leurs frais non compris dans les dépens.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Statuant publiquement, par décision contradictoire et en dernier ressort :
Déclare recevables les demandes de Mme [X] [O] épouse [B], de M. [G] [B] et de M. [R] [V] ;
Confirme le jugement du tribunal judiciaire du Havre 17 mai 2021 ;
Y ajoutant :
Déboute les consorts [B]-[V] de leurs demandes d'indemnisation complémentaires en appel ;
Les condamne aux dépens de première instance née après le 1er janvier 2019 et aux dépens d'appel ;
Déboute les parties de leurs demandes fondées sur l'article 700 du code de procédure civile.
LE GREFFIER LA PRESIDENTE
