Cour d'appel, 07 novembre 2023. 20/02876

AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE RAPPORTEUR R.G : N° RG 20/02876 - N° Portalis DBVX-V-B7E-M7H7 Société [4] RHONE ALPES (AT : [O] [E]) C/ CPAM DU RHONE APPEL D'UNE DÉCISION DU : Pole social du TJ de LYON du 09 Avril 2020 RG : 17/02553 AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS COUR D'APPEL DE LYON CHAMBRE SOCIALE D PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU 07 NOVEMBRE 2023 APPELANTE : Société [4] RHONE ALPES (AT : [O] [E]) [Adresse 1] [Localité 2] représentée par M. [J] [W] (Directeur d'agence) en vertu d'un pouvoir spécial INTIMEE : CPAM DU RHONE Service des affaires juridiques [Localité 3] représentée par Mme [C] (Membre de l'entrep.) en vertu d'un pouvoir général DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 03 Octobre 2023 Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière. COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : - Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente - Vincent CASTELLI, conseiller - Nabila BOUCHENTOUF, conseillère ARRÊT : CONTRADICTOIRE Prononcé publiquement le 07 Novembre 2023 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ; Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ******************** FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS M. [E] (l'assuré) est affilié à l'organisme conventionné Réunion des Assureurs Maladies (la RAM) en qualité de pensionné de profession libérale. Le 17 juin 2016, le docteur [F] a établi pour M. [E] une demande d'entente préalable pour un traitement d'assistance respiratoire de longue durée à domicile, pour une durée de 21 semaines à compter du 7 avril 2016, au titre d'un traitement d'assistance respiratoire pour apnées du sommeil. Le 5 août 2016, le RSI, venant aux droits de la RAM, a adressé à l'assuré un refus administratif de remboursement de soins du 7 avril au 27 juillet 2016 au motif que la demande d'entente préalable et la prescription médicale ne leur étaient pas parvenues. Le 10 septembre 2016, le docteur [F] a établi au profit de M. [E] une demande d'entente préalable pour une prolongation du traitement pour l'apnée du sommeil pour une durée d'un an à compter du 1er septembre 2016. Le 29 septembre 2016, le RSI a refusé la prise en charge du traitement prescrit le 10 septembre 2016 pour les soins du 1er septembre 2016 au 31 août 2017, en l'absence d'accord pour la période initiale. La société [4] Rhône-Alpes (la société), prestataire en appareillages médicaux spécialisés dans l'assistance respiratoire à domicile, ayant pris en charge le traitement de M. [E], a contesté auprès de la commission de recours amiable du RSI les décisions des 5 août et 29 septembre 2016. Dans ses séances des 18 janvier et 22 juin 207, la commission de recours amiable a confirmé les décisions de refus de prise en charge. Par requête du 27 octobre 2017, la société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu tribunal judiciaire, d'un recours contre ces deux décisions. Par jugement du 9 avril 2020, le tribunal a rejeté l'ensemble de ses demandes. Par déclaration d'appel enregistrée le 8 juin 2020, la société [4] Rhône-Alpes a relevé appel de ce jugement. Dans le dernier état de ses conclusions déposées au greffe le 21 janvier 2021 et reprises oralement sans ajout au cours des débats, elle demande à la cour de : - déclarer son recours recevable, - annuler les décisions rendues par le RSI et sa commission de recours amiable des 5 août 2016 et 18 janvier 2017 pour insuffisance de motivation, - ordonner le droit de prise en charge du traitement (initiale forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil patient non télé-observé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) de l'assuré, pour la période du 7 avril 2016 au 31 août 2017 inclus, - infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse des 5 août 2016 et 29 septembre 2016 et de sa commission de recours amiable des 18 janvier 2017 et 22 juin 2017, - réformer le jugement entrepris, - assortir la décision à intervenir à l'exécution provisoire, - débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes, - ordonner le droit de prise en charge du traitement suivant : initial forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non télé-observé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684 dispensé à l'assuré à compter de la réception des ententes préalables, soit sur les périodes du 21 juin 2016 au 31 août 2016 ainsi que du 22 septembre 2016 au 31 août 2017, - désigner un expert médical aux fins de procéder à l'examen médical du dossier de l'assuré et de dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre à la juridiction de juger de la nécessité du traitement pour lui et ce en vertu de l'article R. 142-22 du code de la sécurité sociale. Dans le dernier état de ses conclusions déposées au greffe le 29 novembre 2021 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône (la CPAM), venant aux droits du RSI, demande à la cour de confirmer le jugement. En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées. MOTIFS DE LA DÉCISION SUR LA NULLITE DES DÉCISIONS DU RSI Au soutien de sa demande en nullité des décisions de refus du RSI, aujourd'hui de la CPAM, la société [4] Rhône-Alpes se prévaut, d'une part, de leur insuffisance de motivation et, d'autre part, de leur absence de base légale du fait de l'indépendance de la demande d'entente préalable initiale et de celle de la prolongation du 1er septembre 2016. Or, il sera relevé avec la caisse que le moyen tiré du défaut de motivation est inopérant dès lors qu'il n'a pas effet d'ouvrir droit à une prise en charge des prestations litigieuses, étant ajouté que, si l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale subordonne la saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale à la mise en 'uvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social en application de l'article R. 142-1 du même code, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de cette décision qui revêt un caractère administratif. La société [4] Rhône-Alpes n'invoque aucun moyen opérant au soutien de sa demande en nullité de la décision du RSI, notamment aucune violation du principe de la contradiction, l'argument tiré de l'indépendance des demandes d'entente préalable étant sans emport sur ce point puisque la seconde période s'inscrit dans le renouvellement de la première demande. En tout état de cause, il appartient à la société [4] Rhône-Alpes de démontrer que les demandes de prises en charge étaient régulières et que les conditions d'attribution étaient remplies. La société [4] Rhône-Alpes sera donc déboutée de sa demande en nullité des décisions critiquées. SUR LE BIEN-FONDE DES DECISIONS DU RSI La société [4] Rhône-Alpes sollicite la prise en charge du traitement de M. [E] aux motifs qu'elle ne fait que répondre à la demande d'un prescripteur d'appareillage médical et que la justification médicale du traitement a été certifiée par le médecin prescripteur. Elle fait valoir que la demande d'entente préalable est assimilable à une demande de prise en charge et que, ainsi, le caractère préalable de l'entente n'est pas un élément déterminant et suffisant pour refuser la prise en charge des soins dispensées à un patient. Elle ajoute qu'aucun texte n'impose d'envoyer la demande d'entente préalable par lettre recommandée avec accusé de réception et que les captures d'écran de son logiciel d'enregistrement des données relatives à cette demande, ainsi que la copie des demandes d'entente préalable, témoignent de la date de l'envoi et du contenu informationnel. En réponse, la CPAM excipe de l'absence de demande d'entente préalable pour chacune des deux prescriptions en cause et du fait que les conditions d'attribution du forfait 9.4 d'assistance respiratoire ne sont pas remplies. En vertu de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'article R. 165-23 du même code dispose quant à lui que l' arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. Il ressort de la LPP que la prise en charge par l'assurance-maladie d'un dispositif médical à pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil et prestations associées (forfait 9.4-code 1188684) est assurée par l'accord préalable du médecin-conseil lors de la première prescription, pour une période probatoire de 21 semaines puis une fois par an lors des renouvellements et pour les patients concernés. Sur la période d'initiation du traitement du 07/04/16 au 31/08/16 Ce traitement a été prescrit le 17 juin 2016 par le docteur [K], soit postérieurement à la mise en place du traitement. De plus, la société [4] Rhône-Alpes ne démontre pas, d'une part, avoir adressé la demande d'entente préalable, la CPAM contestant l'avoir reçue, et n'établit pas, d'autre part et à tout le moins, que la caisse en a été destinataire avant la mise en 'uvre du traitement, le dossier de remboursement des soins dispensés à M. [E] sur la période concernée ne caractérisant pas la demande d'entente préalable prescrite par la loi. Il convient par ailleurs de faire sienne la motivation pertinente du premier juge concernant l'absence de réunion des conditions médicales permettant la prise en charge du traitement sur la période considérée. Sur la période de renouvellement du traitement du 01/09/16 au 31/08/17 Le renouvellement du traitement a été prescrit le 10 septembre 2016 soit, là encore, après le début de la date du dit renouvellement. Au même titre que pour la période du 7 avril au 31 août 2016, même à supposer, comme le prétend la société [4] Rhône-Alpes, qu'il s'agit d'une demande nouvelle, cette dernière ne justifie pas de la demande d'entente préalable, ni de la réunion des conditions médicales requises pour le remboursement de la prise en charge. C'est également à juste titre que le tribunal a rappelé qu'il revenait à la société [4] Rhône-Alpes, en sa qualité de fournisseur d'appareillage, d'assurer le suivi et la coordination du traitement, notamment en lien avec le médecin-prescripteur, étant responsable de la formalité de demande d'entente préalable et de l'envoi d'un dossier complet. Il sera ajouté que la tolérance de la caisse concernant le délai d'envoi de la demande d'entente préalable d'au maximum trois mois à compter de la date effective du début du renouvellement ne concerne que les renouvellements et suppose, en tout état de cause, outre que les demandes de prise en charge ont été régulières, que les conditions d'attribution soient remplies, ce qui n'est pas le cas en l'espèce. Il s'infère des énonciations susvisées que le refus de prise en charge de la CPAM pour les deux périodes litigieuses est fondé et qu'il n'y a pas lieu de faire droit à la demande d'expertise médicale de la société [4] Rhône-Alpes en l'absence de contestation d'ordre médical, une telle mesure n'étant pas destinée à suppléer la carence d'une partie dans le cadre de la procédure de prise en charge du traitement. SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES La société [4] Rhône-Alpes, qui succombe, supportera les dépens d'appel. PAR CES MOTIFS : La cour, Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions, Y ajoutant, Rejette la demande d'expertise de la société [4] Rhône-Alpes, Condamne la société [4] Rhône-Alpes aux dépens d'appel. LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE