Tribunal judiciaire, 03 juin 2024. 21/00757

__________________________________________________________________________________________________ T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG04 / N° RG 21/00757 - N° Portalis DB3T-W-B7F-SY7G TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL Pôle Social JUGEMENT DU 3 JUIN 2024 ___________________________________________________________________________ DOSSIER N° RG 21/00757 - N° Portalis DB3T-W-B7F-SY7G MINUTE N° 24/757 Notification Copie certifiée conforme délivrée à Mme [W] par LRAR Copie exécutoire délivrée à la CPAM de la Seine-Saint-Denis par LRAR ________________________________________________________________________ PARTIES EN CAUSE : DEMANDERESSE La caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis, sise [Adresse 6] dispensée de comparution DEFENDERESSE Mme [L] [W], demeurant [Adresse 1] comparante en personne DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 21 MARS 2024 COMPOSITION DU TRIBUNAL: PRÉSIDENTE : Mme Manuela DE LUCA, juge ASSESSEURS : M. Didier CRUSSON, assesseur collège salarié Mme Marie-Agnès BRUGNY-MINISCLOU, assesseure collège employeur GREFFIÈRE : Mme Karyne CHAMPROBERT Décision contradictoire et en dernier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 3 juin 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière. EXPOSE DU LITIGE Le 18 août 2021, Madame [L] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil aux fins de former opposition à une contrainte du 11 août 2021 qui lui a été notifiée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis pour un montant de 2.155,80 euros au titre d'un indu relatif à la couverture maladie universelle complémentaire (ci-après « la CMUC ») pour la période du 1er août 2015 au 31 juillet 2016, et 1.000 euros à titre de pénalités. Par jugement du 9 mai 2023, suite à l'envoi de ses pièces par la caisse en cours de délibéré, le tribunal a ordonné la réouverture des débats à l'audience du 12 septembre 2023. L’affaire a été renvoyée et appelée en dernier lieu à l’audience du 21 mars 2024. Madame [L] [W] a comparu. Elle demande au tribunal d’annuler la pénalité financière de 1.000 euros et de réexaminer le montant de l’indu réclamé par la caisse. Au soutien de son recours, elle conteste toute fraude et affirme sa bonne foi, soutenant qu’elle ne recevait pas les courriers de la caisse auxquels elle n’a pas pu répondre en raison de son déménagement. Elle indique être surprise de l’indu réclamé, précisant qu’elle bénéficie d’une prise en charge à 100 % du fait de sa pathologie, quelque soient ses revenus. Elle ajoute qu’elle n’a fait que reporter sur sa déclaration de revenus les montants calculés par son employeur ou pôle emploi et que les erreurs qui ont pu être commises s’expliquent par son ignorance. Elle précise enfin qu’elle était très perturbée en 2015 du fait du décès de son fils. La caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis, régulièrement avisée de la date d’audience par l’effet du renvoi contradictoire ordonné lors de l’audience du 13 décembre 2023, est dispensée de comparaître conformément à sa demande formulée par courriel adressé au greffe le 12 mars 2024. La caisse a fait parvenir ses pièces et n’a pas formulé aucune demande. A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 3 juin 2024 par mise à disposition au greffe. MOTIFS DE LA DECISION A titre liminaire, il convient de retracer l’historique de l’affaire à partir des pièces produites par la caisse. Madame [W] a obtenu le bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) pour la période du 1er août 2015 au 31 juillet 2016 sur la base d’une déclaration de revenus de 7.129 euros correspondant à des allocations du pôle emploi et une aide au logement servie par la caisse d’allocations familiales. Par courrier recommandé avec accusé de réception daté du 18 mars 2016, Madame [W] a été informée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis qu'à la suite d'investigations menées par la caisse, et après mise en œuvre par la caisse du droit de communication de ses comptes bancaires en application de l’article L. 114-19 du code de la sécurité sociale, il était apparu qu'elle avait omis de déclarer la totalité de ses ressources d'un montant total estimé à 21.704 euros sur la période de référence, ce qui ne lui permettait pas de bénéficier de la CMUC. La caisse a notifié à Madame [W] les faits qui lui étaient reprochés en lui indiquant qu’outre le remboursement du préjudice subi par la caisse elle encourait une pénalité, et en l'invitant à formuler ses observations dans le délai d'un mois et/ou demander communication des relevés de comptes bancaires qui lui étaient opposés. Il résulte de l’avis de réception produit par la caisse que ce courrier a été remis à son destinataire contre signature le 23 mars 2016. Madame [W] a alors indiqué, dans un courrier daté du 14 avril 2016 réceptionné le 20 avril 2016, qu’elle a bénéficié de virements bancaires de la part de son fils cadet, Monsieur [W], correspondant à des emprunts qu’elle fait avec lui ou à des avances d’argent suite au décès de son fils aîné, et qu’il lui arrivait en outre de souscrire des emprunts bancaires pour se constituer une épargne pour sa retraite. Au regard des observations de Madame [W], la caisse a décidé de déduire un virement de son fils d’un montant de 2.570 euros ainsi que des virements de [4] (assurance vie) d’un montant total de 708,96 euros. Par courrier daté du 8 juin 2016, la caisse a notifié à Madame [W] sa décision de saisir les membres de la commission habilitée à rendre un avis consultatif sur l’application d’une pénalité financière. Dans ce courrier, la caisse a indiqué à Madame [W] la possibilité de demander à être entendue par la commission se réunissant le 14 juin 2016, en étant assistée ou représentée le cas échéant par la personne de son choix. Par courrier recommandé du 21 juin 2016, la caisse a notifié à Madame [W] l'annulation de la décision d'attribution de la CMUC pour la période du 1er août 2015 au 31 juillet 2016 et un avis de somme à payer d'un montant de 2.155,81 euros correspondant aux prestations indûment versées au cours de la période de référence, accompagné d’une annexe détaillant ces prestations. Aucun avis de réception de ce courrier n’est produit par la caisse. Par courrier recommandé du 1er juillet 2016, la caisse a notifié à Madame [W] l’avis de la commission réunie le 14 juin 2016. Il ressort de cet avis que Madame [W] s’est présentée devant la commission. L’avis indique : « L’assurée a déclaré que les 4 virements provenant de « [5] SA » correspondent à des salaires payés postérieurement au travail effectué, 5000 euros correspondent à des parts ou actions qu’elle détient dans la société de son fils. Les 8 dépôts d’espèces pour un montant de 1320 euros et les 6 remises de chèques correspondent à des aides familiales de son fils. Enfin, Madame [W] a déclaré percevoir un salaire mensuel de 1127 euros ». La commission a estimé qu’il y avait lieu de prononcer une pénalité financière d’un montant de 1.000 euros en application des articles L.114-17-1, R.147-2 et R. 147-6 du code de la sécurité sociale. La caisse produit l’avis de passage du facteur, la preuve de distribution et l’avis de réception du courrier recommandé n° 2C 098 239 3285 7 portant la mention « AVIS MOTIVE 14/06/2016 » ayant pour destinataire « Madame [L] [W] [Adresse 2] ». Aucune date de présentation ou de distribution du courrier n’y est reportée. Par courrier recommandé daté du 24 avril 2017, la caisse a notifié à l'intéressée une mise en demeure de procéder au paiement de l'indu dans le délai d'un mois. La caisse produit l’avis de réception de ce courrier recommandé portant la mention « pli avisé non réclamé ». Par courrier recommandé du 10 octobre 2018, dont l’avis de réception produit porte la mention « destinataire inconnu à l’adresse », la caisse a notifié à Madame [W] une contrainte d’avoir à payer la somme totale de 3.155,81 euros correspondant à l’indu de prestations sur la période de référence (2.155,81 euros), et 1.000 euros au titre de la pénalité financière. Une nouvelle contrainte pour le même montant a été adressée à Madame [W] à sa nouvelle adresse à [Localité 3], par courrier recommandé du 11 août 2021, qui est la décision contestée dans le cadre du présent litige. *** La CMUC est une couverture maladie complémentaire gratuite destinée à faciliter l’accès aux soins aux personnes disposant de faibles ressources et résidant en France de façon stable et régulière. Il résulte de l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale que pour en bénéficier, les ressources de l’assuré et de son foyer ne doivent pas dépasser un montant maximum de revenus calculé en fonction du nombre de personnes composant le foyer. L’ouverture des droits à la protection complémentaire en matière de santé s'apprécie au regard des ressources perçues par le foyer au cours de la période des douze mois civils précédant la demande. Le plafond annuel de la sécurité sociale prévu à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale est fixé par arrêté. Il varie chaque année en fonction de la composition du foyer. S'agissant de la période en litige, le plafond annuel des ressources pris en compte pour l'attribution de la protection complémentaire en matière de santé est fixé à la somme de 8.645 euros pour une personne seule. Il résulte par ailleurs des dispositions des articles L. 861-2 et R. 861-10 du code de la sécurité sociale que l'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé. Ces articles établissent la liste des prestations exclues du montant des ressources pris en compte. Selon l'article R. 861-4 du même code, les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent l'ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de contribution sociale généralisée et de contributions pour le remboursement de la dette sociale, de quelque nature qu'elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu'il est défini à l'article R. 861-2, y compris les avantages en nature et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et les revenus procurés par des capitaux lorsque ces revenus sont soumis à l'impôt sur le revenu. L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'État mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment : - en cas d'agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de la sécurité sociale, la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2, - en cas de refus d'accès à une information, d'absence de réponse ou de réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle ou d'une enquête. Il résulte de ces mêmes dispositions qu'il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à l’assuré ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à la gravité de l'infraction commise. La matérialité de l’infraction est caractérisée et la sanction est encourue dès lors qu’est constaté le fait incriminé, quelle que soit l’intention de l’assuré. Le juge ne peut donc estimer que l’infraction n’est pas établie en l’absence d’intention frauduleuse alors même que cette intention n’est pas requise par la loi. Le juge contrôle en revanche l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise ; il dispose d’un pouvoir de contrôle de la proportionnalité de la sanction. Il doit dès lors tenir compte des circonstances de l’espèce, telles que la bonne foi de l’assuré, son état de santé physique, psychique, sa situation économique ou familiale. S’agissant du montant de la pénalité, la loi ne prévoit pas de barème mais fixe néanmoins un plafond : le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. En l'espèce, il résulte de manière suffisante des pièces versées aux débats, notamment s'agissant des éléments recueillis lors de l'enquête menée par la caisse, que Madame [W] a disposé, sur la période de référence, de moyens d'existence et de revenus tels que visés à l'article R. 861-4 du code de la sécurité sociale dont elle n'a pas fait état lors de sa demande de CMUC. La commission des pénalités a en effet détaillé, à partir de la communication des comptes bancaires de l’intéressée, l’ensemble des revenus perçus sur la période de référence et non déclarés, qui dépassaient le plafond d’attribution de la CMUC pour une personne seule. Madame [W] ne conteste pas avoir omis de déclarer lesdites sommes mais soutient l'absence d'intention frauduleuse dès lors que ces sommes provenaient notamment d'aides familiales et eu égard au fait qu’elle n’a fait que reporter le montant figurant sur ses déclarations d’imposition pré-remplies. Or, il convient de rappeler que le formulaire de demande de CMUC fait expressément mention que toutes les ressources perçues en France ou à l'étranger, qu'elles soient imposables ou non, doivent être déclarées lors de la demande d'attribution de la prestation. En conséquence, les aides familiales ou amicales, les prêts et cadeaux doivent également être déclarés aux organismes sociaux conformément à l'article R. 861-4 du code de la sécurité sociale, à l'exception des ressources listées à l'article R. 861-10 du même code. Il en résulte en l'espèce que les remises d'espèces, de chèques et les virements bancaires, même s'ils proviennent d'aides ponctuelles de l'entourage familial de Madame [W], de salaires perçus, de parts sociales détenues, ou de l'épargne personnelle de la requérante, constituent une ressource au sens de l'article R. 861-4 du code de la sécurité sociale et devaient donc être déclarées. Madame [W] ne remplissait donc pas les conditions d'octroi de la couverture maladie universelle complémentaire. La matérialité de l’infraction est établie. L'absence d'intention frauduleuse, à la supposer établie, est en tout état de cause inopérante dès lors que les éléments retenus sont constitutifs d'une fausse déclaration qui est visée en tant que telle, aux termes des dispositions des articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, et qui ouvre droit pour le directeur de l'organisme de sécurité sociale au prononcé d'une pénalité financière. Ni la bonne foi, ni la situation personnelle de l'assurée, ne sont de nature à remettre en cause le principe de la pénalité financière. La caisse a par ailleurs respecté la procédure de recouvrement de la pénalité financière prévue à l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale en saisissant au préalable la commission des pénalités pour avis. Madame [W] a été entendue par cette commission et a pu faire valoir ses observations qui ont été reportées sur l’avis de la commission. La pénalité financière prononcée à l'encontre de Madame [W] est donc régulière et bien fondée en son principe et en son montant, et est proportionnée à la gravité de l'infraction commise par l'assurée. Madame [W] sera par conséquent déboutée de son recours. En application de l'article 696 du code de procédure civile, désormais applicable aux instances en cours en suite de l'abrogation des dispositions de l'article R. 144-10 du code de la sécurité sociale à la suite de l'entrée en vigueur du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018, il convient de condamner Madame [W] aux dépens de l'instance dès lors qu'elle succombe. PAR CES MOTIFS Le tribunal, DÉBOUTE Madame [L] [W] de son recours ; CONDAMNE Madame [L] [W] aux dépens. LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE