Cour de cassation, 28 mai 2014. 13-16.833

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort (tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, 12 décembre 2012), que la caisse régionale du régime social des indépendants d'Ile-de-France Centre (la caisse) a refusé, par décision du 31 juillet 2012, de prendre en charge la prolongation, du 7 mars 2011 au 6 mars 2012, du traitement d'assistance respiratoire au profit de M. X... mis en oeuvre par la société SOS oxygène Ile-de-France (la société) au motif que les conditions d'attribution fixées par la nomenclature n'étaient pas remplies ; Attendu que la société fait grief au jugement de la débouter de son recours, alors, selon le moyen : 1°/ que la liste des produits et prestations remboursables prévoyait que le renouvellement de la prise en charge de la ventilation mécanique par pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil est subordonné à la satisfaction d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de vingt-quatre heures ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a jugé que l'observance devait être justifiée soit sur la période de référence entière soit sur les six derniers mois du traitement, a violé les dispositions de l'article L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2, paragraphe 4 de la liste des produits et prestations remboursables ; 2°/ que la liste des produits et prestations remboursables prévoyait que le renouvellement de la prise en charge de la ventilation mécanique par pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil est subordonné à la satisfaction d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de vingt-quatre heures ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a jugé que l'observance devait être justifiée soit sur la période de référence entière soit sur les six derniers mois du traitement et qu'en l'espèce il devait être justifié de l'observance sur une période de trois cent soixante-cinq jours allant du 7 mars 2010 au 6 mars 2011, sans justifier en quoi il aurait dû être justifié de l'observance sur une période de trois cent soixante-cinq jours de l'avant-dernière période de référence plutôt que sur une période de six mois, a privé sa décision de toute base légale au regard des articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et du titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2, paragraphe 4 de la liste des produits et prestations remboursables ; 3°/ que la liste des produits et prestations remboursables prévoyait que le renouvellement de la prise en charge de la ventilation mécanique par pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil est subordonné à la satisfaction d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de vingt-quatre heures, le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a jugé que l'observance moyenne se calculait sur l'ensemble des jours et non sur les seuls jours où le dispositif avait été utilisé et qu'il devait y avoir une observance de trois cent soixante-cinq nuits sur la période du 7 mars 2010 au 6 mars 2011, a violé les dispositions de l'article L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2, paragraphe 4 de la liste des produits et prestations remboursables ; Mais attendu que, selon les articles L. 165-1, R. 165-1 du code de la sécurité sociale et la liste des produits et prestations remboursables, dressée en application du premier de ces textes, le renouvellement et le maintien de la prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil sont subordonnés à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de vingt-quatre heures et de l'efficacité clinique du traitement ; Et attendu que, retenant que durant la période de référence allant du 7 mars 2010 au 6 mars 2011, sur la base d'une observance sur trois cent soixante-cinq nuits, il apparaissait trois cent trois jours de non-utilisation des appareils mis à disposition du patient et une utilisation moyenne de ces derniers inférieure aux trois heures requises, le tribunal a légalement justifié sa décision ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la société SOS oxygène Ile-de-France aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-huit mai deux mille quatorze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par Me Le Prado, avocat aux Conseils, pour la société SOS oxygène Ile-de-France Le moyen reproche au jugement attaqué : D'AVOIR débouté la société Sos Oxygène Ile de France de son recours et D'AVOIR confirmé la décision de la Commission de recours amiable du 31 juillet 2012 AUX MOTIFS QUE "s'agissant de la prise en charge des traitements d'assistance respiratoire à domicile, que la Liste des Produits et Prestations remboursables dispose : "La prise en charge est assurée après entente préalable remplie par le médecin prescripteur lors de la première prescription et à l'issue d'une période probatoire de cinq mois puis une fois par an lors des renouvellements, conformément à l'article R. 165-23 du Code de la Sécurité Sociale. Le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation : - d'une observance de trois heures minimales de traitement, chaque nuit, sur une période de 24 heures : - et de l'efficacité du traitement"; que pour le renouvellement et le maintien du traitement, les conditions d'observance et d'efficacité du traitement s'apprécient au regard de la période de traitement qui précède la demande de renouvellement ; que sur un plan pratique, l'observance doit être justifiée soit sur la période de référence entière, soit sur les six derniers mois du traitement ; qu'en l'espèce il doit être justifié de l'observance sur la période allant du 07 mars 2010 au 08 mars 2011 ; que l'observation moyenne sur une période se calcule sur l'ensemble des jours de la période et non sur les seuls jours où le dispositif a été utilisé ; Que dans ces conditions, il doit y avoir une observance sur 564 nuits ; que la Caisse produit aux débats un résumé d'observance complet pour la période du 1er juin 2010 au 22 juin 2011 ; Qu'il apparaît que le patient de la demanderesse n'utilisait pas tous les jours les appareils mis à sa disposition (303 jours de non utilisation) et qu'ainsi, le critère d'observance journalière n'était pas respecté ; Que l'utilisation moyenne (soit 1 heure 21 minutes et 50 secondes) desdits appareils démontre également une utilisation inférieure aux trois heures requises par le texte susvisé ; que les conditions d'attribution, notamment au regard des critères médicaux, fixées par la Liste des Produits et Prestations ne sont pas remplies et ce pour la période considérée ; Qu'il convient dès lors de rejeter le recours de la S.A.R.L. SOS OXYGENE ILE DE FRANCE comme non fondé et de l'en débouter" ALORS D'UNE PART QUE la liste des produits et prestations remboursables prévoyait que le renouvellement de la prise en charge de la ventilation mécanique par pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil est subordonné à la satisfaction d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de 24 heures ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a jugé que l'observance devait être justifiée soit sur la période de référence entière soit sur les six derniers mois du traitement, a violé les dispositions de l'article L 165-1 et R 162-1 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2, paragraphe 4 de la liste des produits et prestations remboursables ; ALORS D'AUTRE PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE la liste des produits et prestations remboursables prévoyait que le renouvellement de la prise en charge de la ventilation mécanique par pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil est subordonné à la satisfaction d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de 24 heures ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a jugé que l'observance devait être justifiée soit sur la période de référence entière soit sur les six derniers mois du traitement et qu'en l'espèce il devait être justifié de l'observance sur une période de 365 jours allant du 7 mars 2010 au 6 mars 2011, sans justifier en quoi il aurait dû être justifié de l'observance sur une période de 365 jours de l'avant dernière période de référence plutôt que sur une période de six mois, a privé sa décision de toute base légale au regard des articles L 165-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale et du titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2, paragraphe 4 de la liste des produits et prestations remboursables ; ALORS ENFIN QUE la liste des produits et prestations remboursables prévoyait que le renouvellement de la prise en charge de la ventilation mécanique par pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil est subordonné à la satisfaction d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de heures, le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a jugé que l'observance moyenne se calculait sur l'ensemble des jours et non sur les seuls jours où le dispositif avait été utilisé et qu'il devait y avoir une observance de 365 nuits sur la période du 7 mars 2010 au 6 mars 2011, a violé les dispositions de l'article L 165-1 et R 162-1 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2, paragraphe 4 de la liste des produits et prestations remboursables.