Cour d'appel, 23 novembre 2023. 21/01028

AFFAIRE : N° RG 21/01028 N° Portalis DBVC-V-B7F-GXIZ  Code Aff. : ARRET N° C.P ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de CAEN en date du 15 Mars 2021 - RG n° 18/00725 COUR D'APPEL DE CAEN 2ème chambre sociale ARRET DU 23 NOVEMBRE 2023 APPELANTE : S.A.R.L. [6] [Adresse 4] [Localité 3] Représentée par M. [F], gérant de la société, mandaté à cet effet INTIMEE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 2] Représentée par M. [K], mandaté DEBATS : A l'audience publique du 09 octobre 2023, tenue par M. GANCE, Conseiller, Magistrat chargé d'instruire l'affaire lequel a, les parties ne s'y étant opposées, siégé seul, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré GREFFIER : Mme GOULARD COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme CHAUX, Présidente de Chambre, M. LE BOURVELLEC, Conseiller, M. GANCE, Conseiller, ARRET prononcé publiquement le 23 novembre 2023 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la société [6] (la société) d'un jugement rendu le 15 mars 2021 par le tribunal judiciaire de Caen dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados (la caisse). FAITS et PROCEDURE Selon courrier du 24 octobre 2017, la caisse [5] (aux droits de laquelle vient la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados) a adressé à la société un refus de prise en charge des soins (traitement respiratoire) de Mme [C] pour la période du 19 mars 2017 au 18 mars 2018 au motif qu'elle n'avait reçu la demande d'entente préalable afférente que le 17 octobre 2017. La société a contesté cette décision par courrier du 12 décembre 2017 devant la commission de recours amiable de la caisse. Par décision du 24 juillet 2018, la commission a rejeté le recours de la société. Selon courrier du 24 septembre 2018, la société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Calvados afin de contester cette décision. Par jugement du 15 mars 2021, le tribunal judiciaire de Caen auquel a été transféré le contentieux de la sécurité sociale à compter du 1er janvier 2019, a : - débouté la société de l'ensemble de ses demandes - confirmé la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse du 24 juillet 2018 - condamné la société aux éventuels dépens. Suivant déclaration du 8 avril 2021, la société a formé appel de ce jugement. Aux termes de ses conclusions reçues au greffe le 23 septembre 2021 et soutenues oralement à l'audience, la société demande à la cour de : - déclarer recevable le recours de la société - ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation OLT 1.00 Oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LPP 1136581 de Mme [C] [G] pour la période du 19 mars 2017 au 18 mars 2018 inclus) - infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse et de sa commission de recours amiable des 24 octobre 2017 et '26' juillet 2018 - réformer le jugement entrepris en date du 15 mars 2021 - débouter la caisse de ses demandes à titre subsidiaire, - ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation OLT 1.00 Oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LPP 1136581 de Mme [C] [G] pour la période du 17 octobre 2017 au 18 mars 2018 inclus). Par conclusions du 15 novembre 2022 soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de : sur la forme : - recevoir le recours introduit par la société sur le fond : - confirmer le jugement - débouter la société de ses demandes, fins et prétentions - donner acte à la caisse qu'elle a justement appliqué la législation en vigueur - confirmer en tout point la décision de la commission de recours amiable du 24 juillet 2018. Pour l'exposé complet des moyens et prétentions des parties, il est expressément renvoyé à leurs conclusions écrites conformément à l'article 455 du code de procédure civile. SUR CE, LA COUR L'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale dispose que 'l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.' L'article L. 165-1 dans sa version applicable au litige indique que 'le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste (..)'. La caisse rappelle que la 'Liste des produits et prestations remboursables' (LPPR) prévoit que l'oxygénothérapie (assistance respiratoire) est soumise à entente préalable dans les termes suivants : 'la prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin traitant prescripteur lors de la première prescription, trois mois plus tard dans le cadre d'un premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants. La réponse de l'organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale'. Il est de droit constant qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais. En l'espèce, la société dont l'activité consiste à fournir des prestations d'appareillages médicaux spécialisés dans l'assistance respiratoire, a fait bénéficier Mme [C] de la dispense d'avance des frais relativement aux soins d'oxygénothérapie qui lui ont été prescrits sur la période du 19 mars 2017 au 18 mars 2018, par le docteur [H]. La caisse s'oppose à toute prise en charge de ces soins au motif que la demande d'entente préalable n'a été réceptionnée par elle que le 17 octobre 2017, c'est à dire après le début des soins. La société produit une copie de la demande d'entente préalable pour la prise en charge de l'oxygénothérapie de Mme [C] [G] fournie par la société, demande signée par le docteur [H], pneumologue, le 4 octobre 2017. Il s'agit d'une demande se rapportant à la prolongation de soins d'oxygénothérapie pour une durée d'une année à compter du 19 mars 2017, c'est à dire pour la période du 19 mars 2017 au 18 mars 2018 inclus. La société prétend avoir adressé cette demande d'entente préalable à la caisse le 12 octobre 2017 ce qui est compatible avec les déclarations de la caisse qui affirme l'avoir réceptionnée le 17 octobre 2017. Toutefois, il impératif que la demande d'entente préalable ait été adressée à la caisse avant le début de la période de soins concernés. En conséquence, la circonstance que la demande d'entente préalable a été adressée à la caisse par la société le 12 octobre 2017 comme cette dernière le prétend, c'est à dire après le début de la période de soins, ne permet pas de justifier une prise en charge des soins, même pour la période postérieure au 12 octobre 2017. L'article R. 165-23 ne prévoit en effet aucune exception au caractère préalable de la demande d'entente adressée à la caisse. En conséquence, les éléments avancés par la société se rapportant à sa bonne foi, à l'état de santé de la patiente et à la nécessité des soins, à l'impossibilité pour elle de s'immiscer dans le processus thérapeutique, au fait qu'elle n'est pas responsable de la tardiveté de l'établissement et de l'envoi de la demande d'entente préalable, ou encore au fait que les mêmes soins ont fait l'objet d'une prise en charge par la caisse pour des périodes antérieures ou postérieures, sont inopérants. De même, la société ne peut valablement invoquer le silence de la caisse dans le délai de quinze jours après réception de la demande d'entente préalable pour prétendre que l'accord de l'organisme de sécurité sociale est acquis, dans la mesure où cette demande a été adressée à la caisse après le début des soins. C'est donc à juste titre que la caisse a refusé de prendre en charge les prestations de soins mises en oeuvre au profit de Mme [C] par la société, c'est à dire une oxygénothérapie à long terme en poste fixe sur la période du 19 mars 2017 au 18 mars 2018. Compte tenu de ces observations, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions. Succombant, la société sera condamnée aux dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, Confirme le jugement déféré; Y ajoutant, Condamne la société [6] aux dépens d'appel. LE GREFFIER LE PRESIDENT E. GOULARD C. CHAUX