Cour d'appel, 25 mai 2023. 21/02154

AFFAIRE : N° RG N° RG 21/02154 - N° Portalis DBWB-V-B7F-FUUE  Code Aff. :LC ARRÊT N° 23/ LC ORIGINE :JUGEMENT du Pole social du TJ de SAINT-DENIS en date du 24 Novembre 2021, rg n° 20/00769 COUR D'APPEL DE SAINT-DENIS DE LA RÉUNION CHAMBRE SOCIALE ARRÊT DU 25 MAI 2023 APPELANTE : Organisme CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION (CGSS) [Adresse 3] [Adresse 3] Représentant : Me Isabelle CLOTAGATIDE KARIM de la SCP CANALE-GAUTHIER-ANTELME-BENTOLILA, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION INTIMÉ : S.A.S. [5] Représentée par [4], société anonyme, inscrite au RCS de Saint-Denis de la Réunion sous le numéro [N° SIREN/SIRET 2], ayant son siège social [Adresse 1], représentée par son président en exercice domicilié audit siège en cette qualité. [Adresse 7] [Adresse 7] Représentant : Me Anne-sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS DÉBATS : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 Mars 2023 en audience publique, devant Laurent CALBO, conseiller chargé d'instruire l'affaire, assisté de Delphine GRONDIN, greffière, les parties ne s'y étant pas opposées. Ce magistrat a indiqué à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé, par sa mise à disposition au greffe le 25 MAI 2023; Il a été rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : Président : Laurent CALBO Conseiller : Aurélie POLICE Conseiller : Laurent FRAVETTE Qui en ont délibéré ARRÊT : mis à disposition des parties le 25 MAI 2023 Greffière lors des débats : Mme Delphine GRONDIN Greffier lors du prononcé par mise à disposition : M. Jean-François BENARD * * * LA COUR : Exposé des faits : Par requête expédiée le 18 novembre 2020, la société [5] (la clinique) a saisi le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion d'une contestation de la décision implicite de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion (la caisse), rejetant son recours à l'encontre des notifications d'indus du 20 juin 2019 pour un montant de 130 487,34 euros et du 6 juillet 2020 pour un montant de 500 323,87 euros concernant des actes de chirurgie effectués hors autorisation au cours des années 2016 à 2019. Par jugement du 24 novembre 2021, le tribunal a notamment annulé la notification d'indu du 6 juillet 2020, condamné la caisse à rembourser à la clinique la somme de 130 487,34 euros, débouté les parties du surplus de leurs demandes et condamné la caisse aux dépens. Appel de cette décision a été interjeté par la caisse par acte du 16 décembre 2021. * * Vu les dernières conclusions déposées par la caisse le 8 novembre 2022, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries du 21 mars 2023'; Vu les dernières conclusions déposées par la société [5] le 6 décembre 2022, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries'; Pour plus ample exposé des moyens des parties, il est expressément renvoyé, par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, aux conclusions susvisées ainsi qu'aux développements'infra. Sur ce': Sur le périmètre du litige': Aux termes de l'article R.142-1-A du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable avant le 1er janvier 2020, «'I.-Sous réserve des dispositions particulières prévues par la section 2 du présent chapitre et des autres dispositions législatives ou réglementaires applicables, la motivation des décisions prises par les autorités administratives et les organismes de sécurité sociale ainsi que les recours préalables mentionnés aux articles L. 142-4 et L. 142-5 du présent code, sont régis par les dispositions du code des relations du public avec l'administration. Ces décisions sont notifiées aux intéressées par tout moyen conférant date certaine à la notification.'(...)'». Aux termes de l'article L.114-2 du code des relations entre le public et l'administration', «'Lorsqu'une demande est adressée à une administration incompétente, cette dernière la transmet à l'administration compétente et en avise l'intéressé.'». En l'espèce, en premier lieu, la clinique a adressé à la direction générale de l'Agence régionale de santé un recours gracieux à l'encontre de la notification d'indu adressé par la caisse le 20 juin 2019 pour un montant de 130 487,34 euros (pièce 11 / intimée), en joignant ladite notification d'indu. La clinique a donc formé en temps utile une réclamation contre cette notification d'indu qu'il appartenait à l'autorité destinataire de transmettre à la commission de recours amiable. De surcroît, la direction générale de l'Agence régionale de santé a informé le directeur de la caisse par courrier du 23 août 2019 du recours gracieux formé par la clinique à l'encontre de la notification d'indu d'un montant de 130 487,34 euros (pièce 4 / intimé). Or, le recours formé auprès d'un service de la caisse, autre que la CRA, satisfait également aux dispositions de l'article R.142-1-A précité. La clinique a donc valablement formé un recours préalable à l'encontre de la notification d'indu du 20 juin 2019. En second lieu, la clinique a formé un recours devant la CRA, par courrier du 28 août 2020, à l'encontre de la notification d'indu du 6 juillet 2020 pour un montant de 500 323,87 euros, tout en contestant le prélèvement de la somme de 130 487,34 euros effectué par la caisse sur les prestations dues par l'organisme. La clinique a donc valablement formé un recours préalable à l'encontre de la notification d'indu du 6 juillet 2020. En dernier lieu, aux termes de la requête introductive d'instance, la clinique a saisi le tribunal de demandes d'annulation des indus de 130 487,34 euros et de 500 323,87 euros, outre celle de restitution de la somme de 130 487,34 euros prélevée par la caisse. Les recours contentieux à l'encontre des notifications d'indus du 20 juin 2019 pour un montant de 130 487,34 euros et du 6 juillet 2020 pour un montant de 500 323,87 euros concernant des actes de chirurgie effectués hors autorisation au cours des années 2016 à 2019, sont donc recevables, il sera ajouté au jugement sur ce point. Sur la notification d'indu du 20 juin 2019': Aux termes de l'article L.162-21 du code de la sécurité sociale, «'L'assuré ne peut être couvert de ses frais de traitement dans les établissements de santé de toute nature que si ces établissements sont autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux.'». Selon les articles 1302, 1353 du code civil et L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation qu'il énonce, l'organisme de sécurité sociale recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles. Aux termes de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, «' I.-La notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.(...)'». Aux termes de l'article L.6122-1 du code de la santé publique, «' Sont soumis à l'autorisation de l' agence régionale de santé les projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation ou d'hospitalisation à domicile, et l'installation des équipements matériels lourds.' La liste des activités de soins et des équipements matériels lourds soumis à autorisation est fixée par décret en Conseil d'Etat.'». Aux termes de l'article R.6122-25 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable au litige, «' Sont soumises à l'autorisation prévue à'l'article L. 6122-1'les activités de soins, y compris lorsqu'elles sont exercées sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation, énumérées ci-après :'(..) 2° Chirurgie ;'(') 10° Chirurgie cardiaque ; (...)'18° Traitement du cancer ;'(...)'». Aux termes de l'article L.6122-4 alinéa 1 du code de la santé publique, «' L'autorisation est donnée avant le début des travaux, de l'installation de l'équipement matériel lourd ou de la mise en oeuvre des activités de soins ou des structures de soins alternatives à l'hospitalisation projetées.'» Selon les dispositions des articles L.162-22-17 du code de la sécurité sociale, introduit par la loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, et R.162-33-3-1 du même code de la sécurité sociale, introduit par le décret n°2019-719 du 8 juillet 2019 portant diverses dispositions financières relatives aux établissements de santé, une procédure spécifique de «'récupération'» des sommes perçues par les établissements de santé lorsqu'ils pratiquent des activités pour lesquelles ils ne disposent pas de l''autorisation mentionnée à l'article L.6122-1 du code de la santé publique, en dehors des cas d'urgence ou de découvertes fortuites, dont les modalités ont été précisées par décret n°2019-719 du 8 juillet 2019, est instaurée à compter du 9 juillet 2019. En l'espèce, la caisse a adressé à la clinique le 20 juin 2019 une notification de payer l'indu d'un montant de 130 487,34 euros concernant des actes de chirurgie effectués hors autorisation au cours de l'année 2016. A cette date, la procédure spécifique de recouvrement de sommes indûment facturées par des établissements de santé au titre des activités pour lesquelles ils ne disposent pas d'autorisation au sens de l'article L.6122-1 du code de la santé publique, prévue par les articles L.162-22-17 et R.162-33-3-1 précités, n'étaient pas en vigueur. La caisse était fondée, à la date de la notification d'indu, à poursuivre le recouvrement de sommes versées à la clinique en suite de facturation de prestations pour lesquelles elle n'avait pas obtenu d'autorisation préalable, sur la base des textes en vigueur conditionnant le remboursement des actes et séjours par l'assurance maladie à l'obtention d'une autorisation d'activité de soins correspondante. La clinique indiquait dans son recours préalable (pièce 11 / intimé) que les actes en litige concernaient la chirurgie carcinologique digestive pour laquelle elle ne détenait pas d'autorisation et entendait déposer une demande en ce sens. Dès lors, la caisse qui n'a pas été saisie d'une contestation sur le caractère indu des sommes en litige, était fondée, par application des dispositions de l'article L.133-4-III du code de la sécurité sociale, a récupéré ce montant par retenue sur les versements dus à la clinique sans qu'il soit nécessaire dans le cas d'espèces de notifier une mise en demeure, l'action en recouvrement s'ouvrant par l'envoi à l'établissement de santé de la notification de payer du 20 juin 2019. La notification de payer précise, outre le montant total de l'indu, le détail des prestations indûment versées au moyen d'un tableau d'anomalies mentionnant le grief «'Non respect de la réglementation': pratique de chirurgie hors autorisation'», les numéros de dossiers concernés, les numéro de sécurité sociale des patients, les numéros de GHS, les dates d'entrée et de sortie du séjour, les numéros de facture et de lot, les dates de règlement et les montants indus par dossier, ce qui permettait à la clinique de connaître, conformément aux dispositions de l'article R.133-9-1 précité, la cause, la nature, le montant des sommes réclamées ainsi que la date des versements indus donnant lieu à recouvrement. De plus, la clinique n'apporte aucun élément en cause d'appel venant contredire son propre aveu sur l'absence d'une autorisation délivrée en 2016 par l'autorité compétente concernant la chirurgie carcinologique digestive à l'origine des facturations indues pour l'année 2016. Ces développements sur la position de l'agence régionale de santé, le besoin à [Localité 6] de pratiquer les actes en litige, la codification régulière desdits actes ou l'absence de préjudice pour l'assurance maladie, sont sans emport sur le caractère indu des sommes litigieuses. En effet, l'assurance maladie n'est pas tenue de prendre en charge des actes effectués par un professionnel de santé qui ne détenait, au préalable, aucune autorisation d'activité de soins correspondante. L'indu est donc confirmé dans sa totalité, il sera ajouté au jugement sur ce point. Sur la notification d'indu du 6 juillet 2020': Aux termes de l'article L.162-22-17 du code de la sécurité sociale, introduit par la loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, «' Un décret en Conseil d'Etat précise les modalités de récupération des sommes indûment facturées par des établissements de santé au titre des activités pour lesquelles ils ne disposent pas d'autorisation au sens de l'article L.6122-1 du code de la santé publique.'». Aux termes de l'article R.162-33-3-1 du code de la sécurité sociale, introduit par le décret n°2019-719 du 8 juillet 2019 portant diverses dispositions financières relatives aux établissements de santé': « I. - Au plus tard le 1er juin de chaque année, l'agence régionale de santé transmet à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de donner date certaine à la réception, la liste des activités réalisées au cours de l'année précédente pour lesquelles cet établissement ne bénéficie pas d'une autorisation au sens de l'article L.6122-1 du code de la santé publique. Elle précise la nature des activités concernées, la date de leur réalisation et le montant des sommes payées ou prises en charge par la caisse mentionnée aux articles L. 174-2 ou L. 174-18 à l'établissement de santé concerné au titre de ces activités. II. - A compter de la réception de la liste mentionnée au I, l'établissement dispose d'un délai d'un mois pour présenter, le cas échéant, ses observations sur les éléments qu'elle contient et la justification de la légitimité de son intervention, notamment lorsque ces activités ont été réalisées dans l'urgence ou à la suite d'une découverte fortuite au sens de l'article R.6123-91 du code de la santé publique. III. - A l'issue de ce délai, le cas échéant, le directeur général de l'agence régionale de santé notifie à l'établissement de santé concerné la nature et le volume des activités non autorisées qu'ils ont réalisées, la date de leur réalisation et les motifs de rejet des éventuelles observations que l'établissement aura produites. Il en informe la caisse mentionnée aux articles L. 174-2 ou L. 174-18. La caisse mentionnée aux articles L. 174-2 ou L. 174-18, conformément aux dispositions de l'article L. 133-4, notifie à l'établissement de santé concerné le montant des sommes indûment prises en charge qui résultent de la notification précitée du directeur général de l'agence régionale de santé. L'établissement de santé concerné dispose d'un délai de deux mois suivant la notification pour payer les sommes indues. A défaut de paiement de tout ou partie du montant notifié dans le délai de deux mois, la caisse récupère ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. ». Il résulte des dispositions précitées que le législateur est intervenu pour instaurer une procédure spécifique de «'récupération'» des sommes perçues par les établissements de santé lorsqu'ils pratiquent des activités pour lesquelles ils ne disposent pas d'autorisation, en dehors des cas d'urgence ou de découvertes fortuites, dont les modalités ont été précisées par décret n°2019-719 du 8 juillet 2019. Si ces dispositions nouvelles n'interdisent pas au service médical de la caisse d'effectuer une analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l'assurance maladie, conformément à l'article L.315-1 du code de la sécurité sociale, elles font obstacle, à compter du 9 juillet 2019, au recouvrement de sommes indûment facturées par des établissements de santé au titre des activités pour lesquelles ils ne disposent pas d'autorisation au sens de l'article L.6122-1 du code de la santé publique, selon une autre procédure que celle expressément définie par les articles L.162-22-17 et R.162-33-3-1 précité. Ainsi, à compter du 9 juillet 2019, la caisse ne peut agir en recouvrement desdites sommes qu'en vertu d'une notification préalable du directeur général de l'agence régionale de santé à l'établissement de santé détaillant la nature et le volume des activités non autorisées qu'il a réalisées, la date de leur réalisation et les motifs de rejet des éventuelles observations que l'établissement aura antérieurement produites. Or, la caisse a notifié à la clinique le 6 juillet 2020 un indu concernant des facturations d'actes de chirurgie effectués «'hors autorisation'», de tels actes étant soumis à l'autorisation mentionnée à l'article L.6122-1 du code de la santé publique. Dès lors, la caisse ne pouvait notifier à la clinique l'indu litigieux sans notification préalable du directeur général de l'agence régionale de santé à l'établissement de santé dans les conditions prévues aux articles L.162-22-17 et R.162-33-3-1 précités. Le fait que les facturations en litige portent sur les années 2017 à 2019 est sans emport puisqu'il convient de se placer à la date où la caisse a agi en recouvrement de l'indu litigieux pour apprécier les modalités de récupération des sommes indûment facturées. En conséquence, la notification d'indu, qui n'a pas suivi la procédure applicable spécifiquement au recouvrement des sommes indûment facturées par des établissements de santé au titre des activités pour lesquelles ils ne disposent pas d'autorisation au sens de l'article L.6122-1 du code de la santé publique, sera annulée. PAR CES MOTIFS': La cour, Statuant publiquement, par décision contradictoire, Confirme le jugement sauf en ce qu'il a condamné la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion à rembourser à la société [5] la somme de 130 487,34 euros'; Statuant à nouveau sur le chef de jugement infirmé, Débouté la société [5] de sa demande de remboursement par la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion de la somme de 130 487,34 euros'; Y ajoutant, Déclare recevables les recours contentieux formés par la société [5] à l'encontre des notifications d'indus du 20 juin 2019 pour un montant de 130 487,34 euros et du 6 juillet 2020 pour un montant de 500 323,87 euros concernant des actes de chirurgie effectués hors autorisation au cours des années 2016 à 2019'; Confirme l'indu notifié le 20 juin 2019 par la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion à l'encontre de la société [5] pour un montant de 130 487,34 euros concernant des actes de chirurgie effectués hors autorisation au cours de l'année'2016'; Vu l'article 700 du code de procédure civile'; Condamne'la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion à payer à la société [5] la somme de 1 500 euros au titre des frais non répétibles d'instance'; Condamne la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion aux dépens d'appel. Le présent arrêt a été signé par Monsieur Laurent CALBO, Conseiller, et par Monsieur Jean-François BENARD, Greffier placé, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,