Tribunal judiciaire, 29 juillet 2024. 22/00607

__________________________________________________________________________________________________ T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG04 /6 N° RG 22/00607 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TQQ5 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL Pôle Social JUGEMENT DU 29 JUILLET 2024 ___________________________________________________________________________ DOSSIER N° RG 22/00607 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TQQ5 MINUTE N° 24/1069 Notification CCC délivrée aux parties par LRAR + aux avocats par le vestiaire CE délivrée à la CPAM des Yvelines par LRAR ___________________________________________________________________________ PARTIES EN CAUSE : DEMANDEUR M. [F] [I], demeurant [Adresse 1] représenté par Me Yann-mickaël SEREZO, avocat au barreau de PARIS, vestiaire E1762 DÉFENDERESSE La caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines, sise [Adresse 2] représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, vestiaire D1901 DÉBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 21 MAI 2024 COMPOSITION DU TRIBUNAL: PRÉSIDENTE : Mme Manuela DE LUCA, juge ASSESSEURS : Mme Janine PIEGAY, assesseure collège salarié M. Philippe ROUBAUD, assesseur employeur GREFFIÈRE : Mme Karyne CHAMPROBERT Décision contradictoire et en dernier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 29 juillet 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière. EXPOSE DU LITIGE Monsieur [F] [I], chirurgien-dentiste, a obtenu, dans le cadre de la dispense d’avance de frais, le règlement par la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines de frais de soins dispensés en faveur de l’assurée Madame [Z] [T] le 2 juin 2021 pour la somme de 635,60 euros. Par courrier du 26 août 2021, la caisse a notifié à Monsieur [F] [I] un indu d’un montant de 635,60 euros en raison de l’absence de transmission à la caisse des pièces justificatives (feuilles de soins). Le 5 novembre 2021, la caisse a adressé à Monsieur [F] [I] un rappel avant mise en demeure portant sur la même somme. Une mise en demeure de payer la somme de 635,60 euros a été adressée à Monsieur [F] [I] par courrier du 27 novembre 2021. Monsieur [F] [I] a saisi la commission de recours amiable de la caisse afin de contester l’indu. La commission de recours amiable a accusé réception de son recours le 28 février 2022. En sa séance du 19 mai 2022, la commission de recours amiable a rejeté le recours et confirmé le bien-fondé de l’indu réclamé par la caisse. Par requête du 20 juin 2022, Monsieur [F] [I] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil afin de contester cette décision. L’affaire a été appelée à l’audience du 21 mai 2024. Monsieur [F] [I], régulièrement représenté par son conseil, maintient sa demande figurant dans sa requête initiale tendant à l’annulation de l’indu et de la mise en demeure de payer. Il explique que le 2 juin 2021, il a réalisé une feuille de soins dégradée car sa patiente n’avait pas sa carte vitale, et soutient qu’il a adressé à la caisse les feuilles de soins justificatives et la quittance par lettre simple dès le lendemain. Il précise que le courrier de relance du 5 novembre 2021 comportait une erreur quant au numéro de lot visé, et qu’après prise de contact avec la caisse et recherche via le numéro de facture, il a pu retrouver le bon numéro de lot et procéder à un nouvel envoi des feuilles de soins justificatives par courrier recommandé avec accusé de réception du 15 novembre 2021. Il estime que l’envoi d’une mise en demeure de payer est donc injustifiée. Par conclusions écrites visées et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines, régulièrement représentée par son conseil, sollicite le débouté des demandes du requérant et la confirmation du bien-fondé de l’indu. Elle demande au tribunal, à titre reconventionnel, de condamner Monsieur [F] [I] à lui verser la somme de 635,60 euros correspondant au montant de l’indu, et de condamner ce dernier aux entiers dépens. Elle soutient qu’elle n’a pas reçu les pièces justificatives dans le délai réglementaire de huit jours ouvrés suivant la télétransmission. Elle note que Monsieur [F] [I] ne rapporte pas la preuve de l’envoi allégué du lendemain. Elle rappelle qu’elle n’était pas tenue d’adresser des courriers de relance au professionnel de santé pour qu’il produise ces pièces, ce qu’elle a néanmoins fait à plusieurs reprises, en vain. Elle relève enfin que malgré l’erreur portant sur le numéro de lot, le même numéro de facture était mentionné sur tous les courriers de relance adressés à Monsieur [I]. A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 29 juillet 2024 par mise à disposition au greffe. MOTIFS DE LA DÉCISION Aux termes de l’article 1302 du code civil, « Tout paiement suppose une dette; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution ». L’article 1302-1 du même code précise que « celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu ». Aux termes de l’article L. 161-33 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, « L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat ». L’article R. 161-40 alinéa 1er du même code dispose : « La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu ». Il résulte de l’article R. 161-48 du même code, dans sa version applicable au litige, que : « I.-La transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes : 1° Ou bien le prescripteur transmet l'ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l'article R. 161-47 ; 2° Ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L. 161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ; 3° Ou bien l'ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l'article R. 161-47 lorsque l'exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier. […] ». L’article R. 161-47 dispose enfin : « La transmission aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies. Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier. 1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l'article R. 161-42 et qui est fixé à : a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ; b) Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. […] ». Le code de la sécurité sociale conditionne ainsi le versement des prestations de l’assurance maladie et leur remboursement à la production d’une feuille de soins sur support papier ou électronique et d’une ordonnance du prescripteur s’il y a lieu et ce, pour chaque patient, sous huit jours ouvrés en cas de dispense d’avance de frais. Le non-respect des règles de transmission des pièces justificatives constitue une inobservation des règles de facturation. L’alinéa 3 de l’article L. 161-33 précité prévoit que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai réglementaire, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. En l’espèce, il résulte des pièces versées aux débats et des explications données par les parties que la caisse a procédé au versement, le 23 juin 2021, au profit de Monsieur [I], de la somme de 635,60 euros correspondant au lot n° 374 facture n° 10411. Monsieur [I] soutient qu’il a transmis à la caisse les feuilles de soins justifiant les soins prodigués dès le 3 juin 2021 par courrier simple. Il n’en rapporte cependant pas la preuve. Il produit un justificatif d’envoi d’un courrier recommandé le 15 novembre 2021 qui n’indique cependant pas le destinataire ni le contenu de cet envoi. Aucun accusé de réception mentionnant le bénéficiaire de l’envoi n’est produit. Il convient cependant d’observer que cet envoi, à le supposer justifié, n’est en tout état de cause pas de nature à remettre en cause le bien-fondé de l’indu qui résulte de l’inobservation des règles de facturation édictées par les textes susvisés, et plus particulièrement du non-respect du délai de transmission des pièces justificatives. Contrairement à ce qu’induit Monsieur [I], les courriers produits par la caisse, respectivement datés du 26 août 2021 (notification de payer) et du 5 novembre 2021 (rappel avant mise en demeure), n’ont pas invité le requérant à régulariser sa situation en produisant les pièces justificatives, mais lui ont notifié un indu en l’invitant à le payer, avant envoi d’une mise en demeure s’agissant du second courrier. Par ailleurs, si une erreur a effectivement été commise au sein de ces courriers concernant le numéro de lot concerné, ce que la caisse ne conteste pas, force est néanmoins de constater que ces courriers visent le même numéro de facture, non erroné, qui a d’ailleurs permis à Monsieur [I] de retrouver le lot concerné. Il résulte de tout ce qui précède que l’indu de 635,60 euros est donc établi et justifié par la caisse. Il convient par conséquent de faire droit à la demande reconventionnelle de la caisse et de condamner Monsieur [I] au paiement de la somme de 635,60 euros. Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [I], qui succombe, est condamné aux dépens. Il n’y a pas lieu d’écarter l’exécution provisoire de la décision qui est de droit conformément à l’article 514 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS Le tribunal, DÉBOUTE Monsieur [F] [I] de son recours ; CONDAMNE Monsieur [F] [I] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines la somme de 635,60 euros au titre de la restitution de l’indu, en deniers ou quittance pour les sommes éventuellement réglées pendant le temps de la procédure ; CONDAMNE Monsieur [F] [I] aux dépens. LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE