Tribunal judiciaire, 03 avril 2024. 22/01431

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY JUGEMENT CONTENTIEUX DU 03 AVRIL 2024 Serv. contentieux social Affaire : N° RG 22/01431 - N° Portalis DB3S-W-B7G-W24R N° de MINUTE : 24/00651 DEMANDEUR Madame [H] [G] [Adresse 1] [Localité 4] représentée par Me Jérôme BIART, avocat au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : 86 (bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2023/000543 du 30/01/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de BOBIGNY) DEFENDEUR *CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104 COMPOSITION DU TRIBUNAL DÉBATS Audience publique du 20 Février 2024. M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Monsieur Vincent POMMIER et Monsieur Nicolas GRATCH, assesseurs, et de Madame Anna NDIONE, Greffier. Lors du délibéré : Président : Cédric BRIEND, Assesseur : Vincent POMMIER, Assesseur employeur Assesseur : Nicolas GRATCH, Assesseur salarié JUGEMENT Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND, Juge, assisté de Denis TCHISSAMBOU, Greffier. Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE, Me Jérôme BIART Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 22/01431 - N° Portalis DB3S-W-B7G-W24R Jugement du 03 AVRIL 2024 FAITS ET PROCÉDURE Madame [H] [G] a adressé à la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis -ci-après “la Caisse”) une demande d’accord préalable datée du 25 mai 2023, en vue de la prise en charge d’une intervention chirurgicale, “dermolipectomie abdominale”, cotée “QBFA012" à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). Par courrier du 21 juin 2022, le médecin conseil de la Caisse a notifié au médecin traitant de Madame [G] un refus administratif de prise en charge, pour pathologie non conforme aux indications de prise en charge des dispositions générales de la CCAM. Par courrier du 22 juin 2022, la Caisse a notifié à Madame [G] un refus de prise en charge. Madame [G] a contesté cette décision et par décision du 31 août 2022, la commission de recours amiable de la Caisse a confirmé le refus de prise en charge, aux motifs que la pathologie n’était pas conforme aux indications de prise en charge. Par courrier recommandé reçu le 26 septembre 2023 au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, Madame [G] a saisi ce tribunal en contestation de la décision de la Caisse. Par jugement avant dire droit du 23 juin 2023, le tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une mesure d’expertise en confiant notamment à l’expert la mission de: - donner tous éléments sur l’intervention chirurgicale projetée, “dermolipectomie abdominale”, cotée “QBFA012" à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), et permettant au tribunal d’apprécier : - sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par la bénéficiaire, eu égard notamment à l'état de la bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ; - si la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l'assurance maladie ou pour l'Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles ; - si le recours à une autre prestation est moins coûteux. - donner tous éléments permettant de déterminer si l’opération projetée répond aux indications et conditions de prise en charge prévues à la CCAM ; L’expert désigné a déposé son rapport le 24 octobre 2023, et l’affaire a été évoquée à l’audience du 20 février 2024 date à laquelle elle a été retenue et les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. Régulièrement représentée, par observations à l’audience, Mme [H] [G] demande au tribunal d’ordonner la prise en charge par l’assurance maladie de l’opération chirurgicale. Régulièrement représentée, la caisse d’assurance maladie de Seine-Denis demande au tribunal : - d’entériner les conclusions du rapport d’expertise, - débouter Mme [G] de sa demande. L’affaire a été mise en délibéré au 3 avril 2024. [DÉBATS NON PUBLICS – Motivation de la décision occultée] PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe, Rejette la demande de Madame [H] [G] de prise en charge d’une intervention chirurgicale, “dermolipectomie abdominale”, cotée “QBFA012" à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ; Met les dépens à la charge de Mme [H] [G] ; Ordonne l’exécution provisoire ; Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de la notification du présent jugement ; Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par : Le greffier Le président Denis TCHISSAMBOU Cédric BRIEND