Cour d'appel, 20 décembre 2023. 18/01369

Grosse + copie délivrée le à COUR D'APPEL DE MONTPELLIER 3e chambre sociale ARRET DU 20 DECEMBRE 2023 Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/01369 - N° Portalis DBVK-V-B7C-NSMS ARRET n° Décision déférée à la Cour : Jugement du 28 FEVRIER 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE CARCASSONNE N° RG21500243 APPELANTE : Société [7] [Adresse 5] [Localité 1] Représentant : Me AUCHE HEDOU avocat pour Me Frédéric SIMON de la SCP SIMON FREDERIC, avocat au barreau de BEZIERS INTIMEE : CPAM DE L'AUDE [Adresse 4] [Localité 6] Représentant : Mme [L] en vertu d'un pouvoir général En application de l'article 937 du code de procédure civile, les parties ont été convoquées à l'audience. COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 02 NOVEMBRE 2023,en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller, chargé du rapport et par Madame MONINI-MICHEL, Conseillère Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller, faisant fonction de Président Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère Madame Magali VENET, Conseillère Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL ARRET : - contradictoire. - prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour ; - signé par Monsieur Pascal MATHIS, Président, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier. * * * EXPOSÉ DU LITIGE La SARL [7], qui exploite l'enseigne SUD PERFUSION, a fait l'objet d'un contrôle par la CPAM de l'Aude, agissant aussi pour le compte de la CPAM de l'Hérault, de ses facturations pour la période du 31 mars 2011 au 29 janvier 2013. Par lettre du 6 juin 2014, la CPAM de l'Aude a notifié à la SARL [7] un indu global rectifié pour les deux caisses de 211 795,14 € dont 38 230,32 € concernant la seule CPAM de l'Aude. Cette lettre était ainsi rédigée : « Je vous rappelle ma lettre du 24 février 2014 vous informant des résultats du contrôle administratif sur vos facturations de matériel de perfusion à domicile sur la période du 31/03/2011 au 29/01/2013 (date de remboursement), laissant apparaître un préjudice potentiel de 216 476,42 € relatif à des anomalies liées : ' aux quantités facturées ' à la nature des produits administrés ou au matériel utilisé. Après étude de vos observations orales et écrites, ces anomalies ont été confirmées comme constitutives de non-respect des dispositions du titre I chapitre 1 section 2 de la liste des produits et prestations remboursables. Vous trouverez en annexe, les relevés d'anomalies et les tableaux détaillés des indus retenus après prise en compte de vos observations. Vous êtes redevable de la somme de 211 795,14 € : ' Dossier 111-1 [E] : indu initial de 40 633,13 € ramené à 38 230,32 € (mandatements entre le 26/03/2012 et le 26/12/2012) ' Dossier 342-3 [M] : indu initial de 175 843,29 € ramené à 173 564,82 € (mandatements entre le 08/06/2011 et le 29/01/2013). ['] » La SARL [7] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM de l'Aude qui, lors de sa séance du 26 février 2015, a rejeté sa demande et confirmé l'indu de 38 230,32 € en ces termes : « Faits et circonstances Dans le cadre de leurs missions de contrôle, les caisses d'assurance maladie sont amenées à réaliser des actions régionales visant à s'assurer du respect des dispositions réglementaires en vigueur. À ce titre, la caisse d'assurance maladie de l'Aude a réalisé pour son compte et pour celui de la caisse de l'Hérault, une analyse administrative portant sur une partie de l'activité du fournisseur [8] et concernant la facturation de matériels de perfusion figurant sur la liste des produits et prestations remboursables, au cours de la période de mandatement comprise entre le 31/03/2011 et le 29/01/2013. L'analyse de l'activité du prestataire a fait apparaître des anomalies de facturations liées : ' À la nature·des produits administrés ' Au matériel utilisé. Par courrier du 24 février 2014, envoyé en recommandé avec avis de réception, la caisse de l'Aude a notifié une décision motivée au fournisseur lui expliquant la nature de l'analyse administrative menée et l'informant des anomalies constatées portant sur les mandatements effectués du 31/03/2011 au 29/01/2013 laissant apparaître des anomalies générant un indu total d'un montant de 216 476,42 €, concernant les dossiers de deux assurées : [E] [B] ([Numéro identifiant 3]) affiliée à la caisse de l'Aude et [M] [H] ([Numéro identifiant 2]) affiliée à la caisse de l'Hérault. Le fournisseur était avisé de la possibilité d'émettre des observations au cours d'un entretien dans les locaux de la caisse. Le professionnel et son conseil Maître [J] ont été reçus le 11/04/2014, par les praticiens conseils responsables de l'analyse de son activité, en présence de M. le directeur de la caisse de l'Aude et de Mme la responsable en charge des projets de régulation. Un compte rendu de cet entretien lui a été adressé par la caisse de l'Aude en date du 25 avril 2014. En date du 13 mai 2014, le conseil de la société, Maître [J], a adressé à M. le directeur de la caisse de [Localité 6] un courrier l'informant de l'envoi prochain par son client de réserves portant sur les anomalies constatées. Par envoi recommandé avec accusé de réception du 6 juin 2014, la caisse de l'Aude a adressé une notification d'indu à la SARL [7] l'informant que les anomalies constatées ont été confirmées comme constitutives de non-respect des dispositions prévues à la liste des produits et prestations remboursables. Par ailleurs, le fournisseur a été informé de la révision du montant définitif de l'indu considérant l'exclusion de certaines facturations frappées par l'application de la prescription triennale. L'indu définitif s'élève donc à 211 795,14 € soit 38 230,32 € pour la caisse de l'Aude. Par recours formé le 30 juillet 2014, la société [7] conteste cette notification et en sollicite l'annulation au regard des observations suivantes : ' D'une part, les actes présentement exclus de la prise en charge en raison des produits administrés ou du matériel utilise doivent être considérés par leur nature (traitement anti douleur), et leur complexité (nécessité de 2 pompes hydratation et nutrition) comme correspondant à la prise en charge dans le cadre de perfusion à domicile. ' D'autre part, sur les fondements des articles L. 162-4 et L. 133-4 du code de la sécurité sociale ['] la responsabilité relève du médecin prescripteur. Discussion Aux tenues des articles R. 165-42 du code de la sécurité sociale et D. 5232-14 du code de la santé publique, il convient au distributeur de matériel de solliciter auprès du prescripteur les précisions nécessaires permettant la délivrance et la prise en charge d'un produit ou d'une prestation. Qu'une prescription médicale soit erronée ou non conforme ne dispense pas le prestataire de services d'en informer le prescripteur. En effet, la prescription, document à caractère médical, ne conditionne pas obligatoirement la facturation. Néanmoins, la facturation, engageant la responsabilité exclusive du prestataire, doit être conforme aux conditions de prise en charge strictement définies à la liste des produits et prestations remboursables. Les règles de facturations des dispositifs médicaux sont fixées pour chaque prestation dans le référentiel de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Le prestataire est tenu de respecter ces règles qui sont d'application stricte et le contentieux se rapportant à la facturation n'est pas un contentieux médical mais purement administratif. Voici le détail des anomalies liées à la nature des produits administrés et à la nature du matériel : Code 113505 : Libellé LPP : perfusion, perfuseur de précision volumétrique non réutilisable, achat La LPP précise les conditions médicales de prise en charge de certains dispositifs de perfusion et la nature des traitements pouvant être administrés avec ces dispositifs. Les produits administrés ne répondent pas à ces conditions. LPP (Titre I, chapitre 1, section 2, sous-section 1). La CPAM précise que le fournisseur doit connaître techniquement la nature du traitement (classe pharmacologique) et sa posologie pour délivrer le matériel adéquat (notamment pour choisir la sorte de tubulure pour la pompe, le type de perfuseur ou diffuseur, etc.). La classe pharmacologique ne peut être ignorée d'autant que la présence d'un infirmier est imposée pour les délivrances d'un système actif de perfusion et des matériels pour nutrition parentérale (professionnel de santé compétent employé par le prestataire selon l'art. D. 5232-2 du code de santé publique). Il est rappelé au professionnel son devoir de conseil auprès du prescripteur (cf. art. D. 5232-14 du code santé publique). Montant de l'indu : Quantité facturée : 1688 Quantité justifiée : 793 Quantité non-justifiée après entretien et application de la prescription triennale : 1095 Prix unitaire : 7,17 € Indu total : 6 818,67 € Avis de la commission : Indu maintenu Code 1196413 : Libellé LPP : perfusion, accessoire non-réutilisable de remplissage La prise en charge des accessoires de remplissage du diffuseur portable ou du perfuseur volumétrique de précision est subordonnée à : ' l'utilisation effective de ce seul type de matériel (diffuseur et perfuseur volumétrique de précision). ' la nature des traitements pouvant être administrés avec ce type de matériel. Les accessoires de remplissage sont spécifiques au système de perfusion (pompe, perfuseur de précision volumétrique ou diffuseur). Pour les perfuseurs simples, la LPP ne prévoit aucun accessoire de remplissage (cf titre I, chapitre 1, section 2 ' spécifiqi.tions techniques). Sur les 2 504 accessoires facturés : ' 799 ont été utilisés pour remplir 793 PVP justifiés et 6 diffuseurs ' 1095 ont été utilisés pour remplir 1095 PVP non-justifiés (perfusions d'Eupantol, Spasfon, Primpéran, chlorure de sodium 9 pour mille notamment) ' 610 ne sont reliés à aucune facturation de diffuseurs ou PVP, donc non-justifiés Montant de l'indu : Quantité facturée : 2504 Quantité justifiée : 799 Quantité non-justifiée après entretien et application de la prescription triennale : 1705 Prix unitaire : 8,99 € Indu total : 13 673,79 € Avis de la commission : Indu maintenu Code 1128328 : Libellé LPP : perfusion, accessoire pour hépariner la chambre à cathéter implantable ou un cathéter central. La LPP prévoit que ces accessoires sont pris en charge « dans la limite d'une attribution maximale dans le cas d'une chambre à cathéter implantable et de trois attributions maximales dans le cas d'un cathéter central pour 15 jours. » LPP (titre I, chapitre 1, section 2, sous-section 2). L'article R. 165-41 du code de SS limite à un mois au maximum les quantités à délivrer en une fois (applicable aux prescriptions établies à compter du 1er septembre 2012). Le fournisseur semble avoir facturé des accessoires à hépariner (code 1128328 à 6,56 €) en lieu et place des accessoires de pose de perfusion sur cathéter implantable (code 1185668 à 8,08 €). Comme 300 séances de nutrition parentérale ont été acceptées, 300 accessoires code 1185668 auraient pu être facturés. Sur la période, 13 sets d'accessoires code 1185668 ont été facturés. Sur les 1630 sets code 1128328 constatés en indu, 287 (300-13) auraient pu être facturés à 8,08 € soit une minoration d'indu de : 287 × 8,08 € = 2 318,96 €. Montant de l'indu : Quantité facturée : 1654 Quantité justifiée : 24 Quantité non-justifiée après entretien et application de la prescription triennale : 1630-287 Prix unitaire : 6,56 € Indu total : 8 373,84 € Avis de la commission : Indu maintenu Code 1183333 : Libellé LPP : perfusion, système actif ambulatoire, location pompe programmable hors insuline La LPP précise les conditions médicales de prise en charge de certains dispositifs de perfusion et la nature des traitements pouvant être administrés avec ces dispositifs. Les produits administrés ne répondent pas à ces conditions. LPP (titre I, chapitre 1, section 2, sous-section 5). Les 449 jours facturés ne sont pas remboursables au vu des produits administrés. En tant que distributeur de matériel médical ayant adhéré à une convention avec l'assurance maladie, le fournisseur se doit de connaître et de respecter les dispositions de la nomenclature LPP. La Xylocaïne étant utilisée hors AMM, aucun matériel ne peut être pris en charge. En effet, la Xylocaïne est classée comme anesthésique et non comme antalgique. Montant de l'indu : Quantité facturée : 449 Quantité justifiée : 300 Quantité non-justifiée après entretien et application de la prescription triennale : 149 Prix unitaire : 9,15 € Indu total : 1 286,49 € Avis de la commission : Indu maintenu Code 1199506 : libellé LPP : perfusion, système actif ambulatoire, location pompe programmable, hors insuline Selon la LPP « Ce sont tous les accessoires de remplissage du système ainsi que tous les accessoires spécifiques ». La LPP limite la prise en charge à un accessoire « par voie et par perfusion ». LPP (titre I, chap 1, section 2, sous-section 5 §3). L'utilisation d'une pompe pour hydratation n'étant pas prévue par la LPP, les accessoires ne peuvent pas non plus être pris en charge. Montant de l'indu : Quantité facturée : 560 Quantité justifiée : 300 Quantité non-justifiée après entretien et application de la prescription triennale : 260 Prix unitaire : 35,06 € Indu total : 7 993,68 € Avis de la commission : Indu maintenu Code : 1185020 : libellé LPP : forfait de mise à disposition du système actif pour le traitement à domicile du patient La prise en charge est assurée dans la limite d'un forfait couvrant 4 semaines à compter du premier jour. Montant de l'indu : Quantité facturée : 12 Quantité justifiée : 11 Quantité non-justifiée après entretien et application de la prescription triennale : 1 Prix unitaire : 83,85 € Indu total : 83,85 € Avis de la commission : Indu maintenu Décision de la commission La commission confirme le bien fondé de l'indu CPAM de l'Aude d'un mont.ant de 38 230,32 €. » Contestant cette décision, la SARL [7] a saisi le 23 avril 2015 le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Aude, lequel, par jugement rendu le 27 février 2018, a : dit fondée la demande de la CPAM de l'Aude en répétition d'un indu de 38 230,32 € à l'encontre de la SARL [7] ; condamné la SARL [7] à payer à la CPAM de l'Aude la somme de 38 230,32 € ; condamné la SARL [7] à payer à la CPAM de l'Aude la somme de 800 € au titre des frais irrépétibles ; rejeté toute prétention contraire ou plus ample ; rappelé qu'il n'existe pas de dépens devant la juridiction. Cette décision a été notifiée le 27 février 2018 à la SARL [7] qui en a interjeté appel suivant déclaration du 13 mars 2018. Vu les écritures déposées à l'audience et soutenues par son conseil aux termes desquelles la SARL [7] demande à la cour de : infirmer le jugement entrepris ; déclarer nulle la mise en demeure ; déclarer infondées les demandes de remboursement d'actes ; rejeter la demande d'indu de la CPAM de l'Aude ; condamner la CPAM de l'Aude au paiement de la somme de 4 000 € au titre des frais irrépétibles. Vu les écritures déposées à l'audience et reprises par sa représentante selon lesquelles la CPAM de l'Aude demande à la cour de : confirmer le jugement entrepris ; dire que l'indu d'un montant de 38 230,32 € est justifié ; débouté la SARL [7] de son recours ; condamner la SARL [7] à lui rembourser la somme de 38 230,32 € ; condamner la SARL [7] à lui rembourser la somme de 1 000 € au titre des frais irrépétibles ; rejeter toutes autres demandes adverses. MOTIFS DE LA DÉCISION 1/ Sur la prescription La société reproche à la caisse de ne pas lui avoir précisé, dans sa lettre du 6 juin 2016, la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date du et des versements indus donnant lieu à recouvrement au motif que le renvoi à un tableau détaillé ne répond pas aux prescriptions des articles R. 133-9-1 et L. 133-4 du code de la sécurité sociale d'autant qu'elle conteste avoir reçu le tableau cité dans la lettre. Elle reproche de plus à la mise en demeure de ne pas comporter le montant de la somme réclamée par la seule CPAM de l'Aude. La société soutient ainsi que le délai de la prescription triennale n'a pas été interrompu par la mise en demeure irrégulière. La cour retient que la société n'a pas contesté avoir reçu les relevés d'anomalie ainsi que les tableaux détaillés des indus à réception de la lettre de mise en demeure qui pourtant les visait et plus encore qu'elle a effectivement contesté les sommes listées dans ces pièces tant devant les praticiens conseil qui l'ont reçue assistée de son avocat que devant la commission de recours amiable, précisément de la CPAM de l'Aude. Il apparaît donc qu'au temps du contrôle et de ses suites immédiates, la société se trouvait parfaitement informée des éléments retenus par la caisse de l'Aude qui ne concernaient que le dossier d'une patiente expressément dénommée, Mme [B] [E]. Il ressort de l'examen du tableau produit par la caisse que ce dernier précisait l'identification de l'assuré, la quantité calculée, le code acte, le libellé LPP, le code LPP, le prix unitaire, la date des soins, le taux de remboursement, le montant remboursé, les soins en rapport avec l'ALD, le numéro de lot, la base de remboursement, la référence d'archive, le numéro de facture, la date de paiement, la nature de l'anomalie, les quantités refusées et le montant de l'indu. De plus, le dossier concernant la CPAM de l'Hérault était clairement distingué de celui concernant la CPAM de l'Aude. En conséquence, la mise en demeure n'apparaît pas irrégulière et la demande n'est pas prescrite. 2/ Sur le code 1135305 La société soutient qu'il ne saurait lui être fait obligation de connaître la nature du traitement, ce qui relève de l'activité de l'infirmier, et qu'ainsi elle n'a pas à rapporter la preuve de la nature du produit administré. Mais la cour retient que la présence obligatoire d'un infirmier pour les délivrances d'un système actif de perfusion et des matériels pour nutrition parentérale, qui se trouve être le préposé du prestataire, n'est pas de nature à dispenser ce dernier de son devoir de contrôle auprès du médecin prescripteur en cas de doute. Dès lors, ce n'est sans texte que la caisse a retenu que le fournisseur justifiait uniquement d'une quantité de 793 PVP liés aux administrations de médicaments listés à la LPP (Tiénam, Tozacilline, Profalgan et Fluconazole) sur les 1688 facturés sur la simple base d'un tableau des perfusions ne précisant pas le nom et la nature des produits administrés mais bien application des textes visés par la commission de recours amiable. En conséquence, l'indu de 6 818,67 € sera validé. 3/ Sur les codes 1196413, 1183333 et 1199506 La société fait valoir que la patiente avait sur sa ligne de perfusion deux systèmes de perfusion, un qui nécessitait une pompe et l'autre qui était gravitationnel alors que faire cohabiter dans la ligne de perfusion ces deux types de dispositif est contre-indiqué par les bonnes règles prévues par l'autorité de santé. La caisse a répondu à cette difficulté en indiquant que les observations du fournisseur concernant les difficultés d'administration concomitante d'hydratation et de nutrition parentérale seront remontées à la CNAMTS mais qu'elles ne l'autorisent pas à prendre en charge une prestation en dehors du cadre réglementaire. La cour retient avec les premiers juges qu'il appartenait au fournisseur d'informer le médecin prescripteur, qui est seul responsable des bonnes pratiques médicales adaptées au cas spécifique de son patient, afin de faire modifier la prescription au lieu de se fonder sur un avis général de la haute autorité de santé tel que compris par une société commerciale. En conséquence, les indus de 13 673,79 €, de 1 286,49 € et de 7 993,68 € seront validés. 4/ Sur le code 1196413 Concernant ce poste, la société fait valoir de la même façon qu'il était nécessaire de mettre en 'uvre une pompe perfuseur de précision volumétrique et non des perfusions simples en application de l'avis de la haute autorité de santé. Mais, pour le motif indiqué au point précédent, l'indu sera retenu à hauteur 13 673,79 € en l'absence de toute interrogation du médecin prescripteur. 5/ Sur le code 1128328 La société ne conteste pas avoir facturé un accessoire de rinçage impropre d'une valeur unitaire de 6,56 € mais elle explique que le système prévu par la LPP aurait été facturé 8,08 € de sorte qu'il ne peut lui être reproché une intention frauduleuse alors même qu'elle a été guidée par une volonté d'efficacité et de moindre prix. Elle soutient de plus que la limitation des accessoires de rinçage par la LPP engendre des risques forts de maladie nosocomiale pour la perfusée ou de mélange des produits avec des restes de produits. Mais la caisse a bien pris en compte le fait que 287 sets auraient pu être facturés à 8,08 € et elle a minoré l'indu initial de 10 692,80 € d'un montant de 287 × 8,08 € soit de 2 318,96 € pour ne solliciter qu'un indu de 8 373,84 € lequel sera validé en l'absence de preuve de la nature dangereuse des limitations posées par la LPP dans le traitement de Mme [B] [E]. 6/ Sur les autres demandes Il convient d'allouer à la caisse la somme de 1 000 € au titre des frais irrépétibles d'appel par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. La société supportera la charge des dépens d'appel. PAR CES MOTIFS LA COUR, Dit que la mise en demeure n'est pas frappée de nullité. Déboute la SARL [7] de la fin de non-recevoir tirée de la prescription. Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions. Déboute la SARL [7] de ses demandes. Y ajoutant, Condamne la SARL [7] à payer à la CPAM de l'Aude la somme de 1 000 € au titre des frais irrépétibles d'appel. Condamne la SARL [7] aux dépens d'appel. LE GREFFIER LE PRÉSIDENT