Texte intégral
Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/01476 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YAZE
Jugement du 17 SEPTEMBRE 2024
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY
JUGEMENT CONTENTIEUX DU 17 SEPTEMBRE 2024
Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/01476 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YAZE
N° de MINUTE : 24/01738
DEMANDEUR
Monsieur [D] [C]
[Adresse 2]
[Localité 3]
représenté par Me MANON HELAL, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : B0030
DEFENDEUR
CPAM DE VAL-DE-MARNE
[Adresse 1]
[Localité 4]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104
COMPOSITION DU TRIBUNAL
DÉBATS
Audience publique du 18 Juin 2024.
M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Madame Corinne KOSNANSKY et Monsieur Sylvain DELFOSSE, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.
Lors du délibéré :
Président : Cédric BRIEND,
Assesseur : Corinne KOSNANSKY, Assesseur salarié
Assesseur : Sylvain DELFOSSE, Assesseur employeur
JUGEMENT
Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Cédric BRIEND,Juge, assisté de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.
Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE, Me MANON HELAL
FAITS ET PROCÉDURE
Par lettre du 21 novembre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne (ci-après, “la CPAM”) a adressé à M. [D] [C], masseur kinésithérapeute, une notification de payer la somme de 986,55 euros correspondant à des prestations indues, en l’absence de transmission des pièces justificatives correspondant aux lots de factures télétransmis.
Par lettre recommandée du 6 février 2023, dont l’accusé de réception a été signé le 12 février 2023, la CPAM a mis en demeure M. [C] de lui régler la somme de 986,55 euros.
Par courrier du 11 avril 2023, M. [C] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM aux fins de contestation de la mise en demeure précitée. La commission a rejeté ce recours par décision du 5 juin 2023 notifiée par courrier du 7 juin 2023.
Par requête reçue au greffe le 4 août 2023, M. [C] a saisi le tribunal judiciaire de Bobigny, aux fins de contester la décision de rejet de la commission de recours amiable (CMRA).
L’affaire a été appelée à l’audience du 6 février 2024 et renvoyée à l’audience du 18 juin 2024 date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.
Par des conclusions reçues le jour de l’audience, M. [C], représenté par son conseil, demande au tribunal de :
- annuler la mise en demeure notifiée le 6 février 2023 et la décision de la CMRA du 5 juin 2023 ;
- faire injonction à la CPAM de lui payer la somme de 986,55 euros ;
- condamner la CPAM au paiement de la somme de 2.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;
- condamner la CPAM aux dépens.
Au soutien de ses demandes, il indique avoir télétransmis à la CPAM le 6 septembre 2022 diverses feuilles de soin électroniques et ordonnances y afférentes composant le lot n°469. Il ajoute que dans les suites de la réception de la notification d’indu, il a adressé par voie postale à la CPAM les mêmes éléments qu’elle a reçus le 24 novembre 2022. Il précise avoir payer la créance litigieuse à la CPAM le 5 mai 2023.
Par des conclusions déposées et soutenues à l’audience, la CPAM, représentée par son conseil, demande au tribunal de :
- confirmer et déclarer bien fondée la mise en demeure du 6 février 2023, pour un montant de 986,55 euros ;
- condamner M. [C] aux entiers dépens ;
- lui délivrer la grosse du jugement qui sera rendu.
Elle indique n’avoir réceptionné les pièces réclamées que le 20 décembre 2022, soit après l’enclenchement de la procédure de recouvrement, en méconnaissance des règles de facturation. Elle précise que l’accusé de réception du 24 novembre 2022 produit par M. [C] n’est accompagné s’aucun courrier.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci.
L’affaire a été mise en délibéré au 17 septembre 2024.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur le bienfondé de l’indu
Aux termes des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à la date des factures des prestations dont l’indu est réclamé, “En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
[...]
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
[...]
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. [...]”
Aux termes de l’article R. 161-40 du même code, “La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. [...]”
Aux termes de l’article R. 161-47 du même code, “I.-La transmission aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.
Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier.
1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l'article R. 161-42 et qui est fixé à :
a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ;
b) Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.
En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l'assuré ou à l'organisme servant à ce dernier les prestations de base de l'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.
Le professionnel, l'organisme ou l'établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins. Il remet à l'assuré, sur demande de ce dernier, copie de la feuille de soins transmise, sauf modalités contraires prévues par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.
2° En cas d'envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie est assurée :
a) Sous la responsabilité de l'assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l'acte ou de la prestation ;
b) Sous la responsabilité du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. [...]”
Aux termes de l’article R. 161-48 du même code dans sa version applicable à la date des factures des prestations dont l’indu est réclamé, , “I.-La transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes :
1° Ou bien le prescripteur transmet l'ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l'article R. 161-47 ;
2° Ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L. 161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;
3° Ou bien l'ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l'article R. 161-47 lorsque l'exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier.
Il n'est pas fait application des dispositions qui précèdent lorsque l'ordonnance a été préalablement transmise à l'organisme d'assurance maladie à l'appui d'une demande adressée en vue de l'obtention de l'accord préalable mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 315-2.”
En application des dispositions précitées, lorsque le professionnel de santé n'a pas transmis, dans le délai fixé au 1° du I de l’article R. 161-47, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l'organisme d'assurance maladie peut exiger de celui-ci la restitution de tout ou partie des prestations servies. Il appartient au professionnel de santé de rapporter la preuve de cette transmission, par tout moyen.
M. [C] qui conteste la créance correspondant à l’indu ne justifie pas de la télétransmission des pièces justificatives le 6 septembre 2022. De même, M. [C] ne produit aucun courrier correspondant à l’accusé de réception signé par la CPAM le 24 novembre 2022 de sorte que cet élément ne permet pas de démontrer la transmission effective des pièces justificatives à la CPAM.
Le demandeur ne démontrant pas que les pièces justificatives ont été transmises dans le délai imparti à l'organisme de prise en charge, c’est à bon droit que la CPAM a notifié un indu.
La demande en paiement de M. [C] sera donc rejetée.
Sur les mesures accessoires
En application de l’article 696 du code de procédure civile, M. [C], partie perdante, supportera les dépens de l’instance.
Sa demande au titre de l’article 700 du même code ne peut qu’être rejetée.
L’exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, par mise à disposition au greffe,
Dit que la notification de prestations indues à hauteur de 986,55 euros du 21 novembre 2022 est bien fondée ;
Rejette la demande en paiement de M. [D] [C] ;
Met les dépens à la charge de M. [D] [C] ;
Rejette la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
Ordonne l’exécution provisoire ;
Rappelle que tout pourvoi à l'encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification.
Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :
LE GREFFIER LE PRESIDENT
Denis TCHISSAMBOU Cédric BRIEND
