Cour d'appel, 28 novembre 2024. 21/14634

RÉPUBLIQUE FRAN'AISE AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS COUR D'APPEL DE PARIS Pôle 4 - Chambre 10 ARRÊT DU 28 NOVEMBRE 2024 (n° , 8 pages) Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 21/14634 - N° Portalis 35L7-V-B7F-CEGEB Décision déférée à la Cour : Jugement du 14 Juin 2021- Tribunal judiciaire d'EVRY- RG n° 18/04671 APPELANT Monsieur [J] [Z] né le [Date naissance 4] 1984 à [Localité 16] [Adresse 7] [Localité 8] Représenté par Me Francine HAVET, avocat au barreau de PARIS, toque : D1250 Assisté de Me Pascale SIMON-VOUAUX, avocat au barreau d'ESSONNE INTIMÉS Monsieur [I] [K] né le [Date naissance 6] 1962 à [Localité 15] (ALGERIE) [Adresse 2] [Localité 10] ET MUTUELLE D'ASSURANCE DU CORPS DE SANTE FRANCAIS (MACSF), prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés ès qualités audit siège [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 9] Représentés et assistés à l'audience par Me Denis LATREMOUILLE, avocat au barreau de PARIS, toque : P0178 S.A.S.U. Hôpital Privé [12], prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés audit siège [Adresse 2] [Localité 10] Représentée par Me Anne GRAPPOTTE-BENETREAU de la SCP GRAPPOTTE BENETREAU, avocats associés, avocat au barreau de PARIS, toque : K0111 Assisté à l'audience de Me Vincent BOIZARD de la SELARL BOIZARD EUSTACHE GUILLEMOT ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS, toque : P0456 Mutuelle CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF, prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés audit siège [Adresse 5] [Localité 3] Représentée par Me Vincent RIBAUT de la SCP GRV ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS, toque : L0010 Assisté de Me Laurence LICHTMANN, avocat au barreau de PARIS, toque : E0905 COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été plaidée le 03 Octobre 2024, en audience publique, devant la Cour composée de : Mme Marie-Odile DEVILLERS, Présidente Mme Valérie MORLET, Conseillère Mme Anne ZYSMAN, Conseillère qui en ont délibéré, un rapport a été présenté à l'audience par Valérie MORLET dans les conditions prévues par l'article 804 du code de procédure civile. Greffier, lors des débats : Mme Catherine SILVAN ARRÊT : - contradictoire - par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. - signé par Marie-Odile DEVILLERS, Présidente et par Catherine SILVAN, Greffier, présent lors de la mise à disposition. *** Faits et procédure Monsieur [J] [Z], né le [Date naissance 4] 1984 et alors âgé de 31 ans, souffrant d'une hernie inguinale gauche, a le 17 février 2015 été opéré par le docteur [I] [K], chirurgien digestif et viscéral exerçant à titre libéral au sein de l'hôpital privé [12] (SA) (clinique [13]). En fin d'intervention, le chirurgien a constaté un saignement anormal qu'il a attribué à une plaie de l'artère fémorale gauche causée par une agrafe et a alors décidé de disséquer ladite artère et de mettre en place un surjet hémostatique afin de juguler l'hémorragie. Devant la diminution du pouls poplité gauche, le docteur [K] a fait appel au chirurgien vasculaire de l'hôpital d'[Localité 10], mais celui-ci refusant de se déplacer, a appelé le docteur [X] [V], de la clinique [11] à [Localité 14], qui a accepté la prise en charge du patient. Monsieur [Z] a alors été transféré vers ladite clinique par le SAMU. Il y a bénéficié d'un pontage ilio-fémoral veineux et est resté hospitalisé du 17 au 24 février 2015. Monsieur [Z] a signalé l'incident à son assureur de protection juridique qui a mandaté le docteur [C] [B] en qualité d'expert, lequel a rendu un rapport le 19 juin 2015. Monsieur [Z] a également déclaré le sinistre à la société GMF Assurances, son assureur, qui a mandaté le docteur [L] [A] aux fins d'expertise, lequel a rendu un rapport le 17 novembre 2015. Arguant de la responsabilité du docteur [K] et de l'hôpital privé [12], Monsieur [Z] les a par actes du 2 janvier 2017 assignés devant le juge des référés du tribunal de grande instance d'Evry aux fins d'expertise judiciaire. Le docteur [G] [N], chirurgien digestif, a été désigné en qualité d'expert par ordonnance du 28 février 2017. Le docteur [M] [P] a été désigné en remplacement de ce premier expert selon ordonnance du 7 avril 2017. L'expert judiciaire a clos et déposé son rapport le 28 août 2017. Au vu de ce rapport et faute de solution amiable, Monsieur [Z] a par actes des 13, 20 et 25 juin 2018 assigné l'hôpital privé [12], le docteur [K] et son assureur la Mutuelle d'Assurance du Corps de Santé Français (MACSF), la Caisse de Prévoyance et Retraite du Personnel de la SNCF (CPRP SNCF) en responsabilité et indemnisation devant le tribunal de grande instance d'Evry. * Le tribunal, devenu tribunal judiciaire, par jugement du 14 juin 2021, a : - débouté Monsieur [Z] et la CPRP SNCF de toutes leurs demandes à l'encontre de l'hôpital privé [12], - débouté Monsieur [Z] et la CPRP SNCF de toutes leurs demandes à l'encontre du docteur [K], - condamné Monsieur [Z] à payer à l'hôpital privé [12] la somme de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné Monsieur [Z] à payer au docteur [K] et à la MACSF la somme de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - débouté la CPRP SNCF de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné Monsieur [Z] aux dépens, incluant les frais d'expertise judiciaire, avec distraction au profit des conseils des parties non succombantes, - débouté les parties de toutes leurs autres demandes plus amples ou contraires, - ordonné l'exécution provisoire de la décision. Le premier juge a constaté que Monsieur [Z] ne formulait aucun reproche contre l'hôpital privé [12], dont la responsabilité ne ressortait en outre d'aucune expertise. Il a ensuite relevé les désaccords des experts sur l'utilisation d'agrafes pour la cure chirurgicale d'une hernie inguinale, mais leur unanimité pour conclure à l'absence de faute du docteur [K], les lésions de l'artère fémorale en l'espèce ressortant d'un aléa thérapeutique n'engageant pas la responsabilité du chirurgien. Monsieur [Z] a par acte du 26 juillet 2021 interjeté appel de ce jugement, intimant le docteur [K], son assureur la MACSF, l'hôpital privé [12] et la CPRP SNCF devant la Cour. * Monsieur [Z], dans ses dernières conclusions signifiées le 13 octobre 2021, demande à la Cour de : - infirmer le jugement en toutes ses dispositions, - le dire recevable et bien-fondé en son appel et ses demandes, Y faisant droit, - condamner l'hôpital privé [12] et le docteur [K] à lui verser solidairement : . au titre du préjudice patrimonial temporaire : . dépenses de santé . créance de la Caisse de Prévoyance et Retraite du Personnel de la SNCF : mémoire, . frais de santé restés à sa charge : 460,50 euros, . perte de gains professionnels : 1.082,61 euros . au titre des préjudices extra-patrimoniaux : . déficit fonctionnel temporaire total : 182 euros, . déficit fonctionnel temporaire partiel : 1.003,60 euros, . déficit fonctionnel permanent : 16.400 euros, . souffrances endurées : 10.000 euros, . préjudice esthétique temporaire : 1.500 euros, . préjudice esthétique définitif : 1.000 euros, . préjudice d'agrément : 1.500 euros, . préjudice sexuel temporaire : 1.000 euros, - condamner l'hôpital privé [12] et le docteur [K] à lui verser la somme de 5.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens, comprenant les frais d'expertise conformément à l'ordonnance de taxe, Si la Cour l'estime utile à éclairer les débats, - ordonner toute mesure d'expertise confiée à un expert en chirurgie gastroentérologue avec mission de l'examiner et d'examiner les éléments versés aux débats afin de déterminer les causes des lésions et préjudices qu'il a subis, les décrire, et les évaluer conformément à la « nomenclature Dinthillac », A titre subsidiaire, si la Cour n'entendait pas retenir la responsabilité solidaire de l'hôpital privé [12], - condamner le docteur [K] à lui verser les sommes de : . au titre du préjudice patrimonial temporaire : . dépenses de santé : . créance de la Caisse de Prévoyance et Retraite du Personnel de la SNCF : mémoire, . frais de santé restés à sa charge : 460,50 euros, . perte de gains professionnels : 1.082,61 euros . au titre des préjudices extra-patrimoniaux : . déficit fonctionnel temporaire total : 182 euros, . déficit fonctionnel temporaire partiel : 1.003,60 euros, . déficit fonctionnel permanent : 16.400 euros, . souffrances endurées : 10.000 euros, . préjudice esthétique temporaire : 1.500 euros, . préjudice esthétique définitif : 1.000 euros, . préjudice d'agrément : 1.500 euros, . préjudice sexuel temporaire : 1.000 euros, - condamner le docteur [K] à lui verser la somme de 5.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens, comprenant les frais d'expertise conformément à l'ordonnance de taxe, Si la Cour l'estime utile à éclairer les débats, - ordonner toute mesure d'expertise confiée à un expert en chirurgie gastroentérologue avec mission de l'examiner et d'examiner les éléments versés aux débats afin de déterminer les causes des lésions et préjudices qu'il a subis, les décrire, et les évaluer conformément à la « nomenclature Dinthillac », A titre infiniment subsidiaire, si la Cour entendait confirmer la décision de première instance en ses dispositions principales, - infirmer le jugement en ce qu'il le condamne à verser la somme de 1500 euros au docteur [K] ainsi qu'à la clinique [13] (hôpital privé [12]) et à la MACSF, En tous les cas, - déclarer commune la décision à intervenir à la Caisse de Prévoyance et Retraite du Personnel de la SNCF. Monsieur [Z] se prévaut de la responsabilité du docteur [K] du fait d'un traumatisme ilio-fémoral gauche survenu au cours de l'agrafage mécanique de la prothèse. Il rappelle que le juge n'est pas lié par les conclusions de l'expert judiciaire et affirme que l'utilisation des agrafes en l'espèce était proscrite. Il affirme que la pratique par le docteur [K] d'un surjet sur l'artère fémorale (à l'origine d'une thrombose aiguë) n'était pas conforme aux règles de l'art en chirurgie vasculaire, ce d'autant qu'il a été effectué en l'absence de tout personnel compétent de la clinique. Monsieur [Z] présente ensuite ses demandes indemnitaires, dirigées contre l'hôpital et le chirurgien. Le docteur [K] et la MACSF, dans leurs dernières conclusions signifiées le 11 janvier 2022, demandent à la Cour de : - débouter Monsieur [Z] et la CPRP SNCF de leur demande d'expertise en ce qu'elle est nouvelle et dépourvue de toute utilité, - confirmer le jugement en toutes ses dispositions, - débouter Monsieur [Z] et la CPRP SNCF de toutes prétentions contraires, - condamner Monsieur [Z] à leur verser, ensemble, la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner Monsieur [Z] aux dépens d'appel. Le docteur [K] estime que sa responsabilité n'est pas engagée, affirmant que la pose d'agrafes n'était pas proscrite dans le cas de Monsieur [Z] (l'agrafe à l'origine de la plaie artérielle n'ayant pas été posée en partie interne de l'arcade crurale) et arguant de soins apportés dans les règles de l'art. Est survenu, selon le chirurgien et son assureur, un accident médical non fautif. Ils s'opposent à toute nouvelle expertise, alors que trois ont d'ores et déjà été diligentées. L'hôpital privé [12], dans ses dernières conclusions signifiées le 11 janvier 2022, demande à la Cour de : - le recevoir en ses écritures et l'y déclarer bien fondé, - dire l'appel mal fondé et le rejeter, - confirmer le jugement en toutes ses dispositions, - débouter Monsieur [Z] de son appel, - débouter la CPRP SNCF de l'intégralité des demandes formulées au titre de son appel incident, - débouter Monsieur [Z] de l'intégralité de ses demandes fins et conclusions dirigées contre lui, - débouter la CPRP SNCF de l'intégralité de ses demandes fins et conclusions dirigées contre lui, - condamner Monsieur [Z] à lui payer une indemnité de 5.000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens, avec distraction au profit de la SCP Grappotte Benetreau. L'hôpital observe qu'aucun des griefs de Monsieur [K] n'est susceptible d'engager sa responsabilité, le transfert du patient en fin d'intervention s'étant avéré nécessaire. La CPRP SNCF, dans ses dernières conclusions signifiées le 7 janvier 2022, demande à la Cour de : - la juger recevable en son appel incident et l'y dire bien fondée, - infirmer le jugement en ce qu'il : . a débouté Monsieur [Z] et elle-même de toutes leurs demandes à l'encontre de l'hôpital privé [12], . a débouté Monsieur [Z] et elle-même de toutes leurs demandes à l'encontre du docteur [K], . l'a déboutée de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, . a débouté les parties de toutes leurs autres demandes plus amples ou contraire, Et statuant à nouveau, - juger l'hôpital privé [12] et le docteur [K] responsables du préjudice subi par Monsieur [Z], - constater que sa créance définitive, pour Monsieur [Z], s'élève à la somme totale de 13.857,18 euros, - condamner in solidum l'hôpital privé [12] et le docteur [K] à lui verser les sommes de : . 13.857,18 euros correspondant aux prestations versées, . 1.066 euros au titre des frais de gestion, - juger que ces sommes porteront intérêts au taux légal à compter de la demande, soit à compter du 22 octobre 2018, date de signification de ses premières conclusions, - condamner in solidum l'hôpital privé [12] et le docteur [K] à lui verser la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du « CPC », - condamner in solidum l'hôpital privé [12] et le docteur [K] aux dépens de première instance, - juger que dans l'hypothèse où, à défaut de règlement spontané des condamnations prononcées dans la décision à intervenir, l'exécution forcée devra être réalisée par l'intermédiaire d'un huissier de Justice, le montant des sommes par lui retenues, en application de l'article A444-32 du code de commerce, devra être supporté par le débiteur, en sus de l'application de l'article 700 du code de procédure civile, Subsidiairement, si la Cour l'estime utile à éclairer les débats, - ordonner toute mesure d'expertise confiée à un expert en chirurgie gastroentérologique avec mission d'examiner Monsieur [Z] et les éléments versés aux débats afin de déterminer les causes des lésions subies par Monsieur [Z], Et y ajoutant, - condamner in solidum l'hôpital privé [12] et le docteur [K] à lui verser la somme de 2.000 euros en cause d'appel sur le fondement de l'article 700 du « CPC», - condamner in solidum l'hôpital privé [12] et le docteur [K] aux dépens d'appel. La CPRP fait valoir la responsabilité de l'hôpital privé [12] et présente sa créance. * La clôture de la mise en état du dossier a été ordonnée le 11 septembre 2024, l'affaire plaidée le 3 octobre 2024 et mise en délibéré au 28 novembre 2024. Motifs Sur les responsabilités Il ressort des dispositions de l'article L1142-1 I du code de la santé publique que le docteur [K] et l'hôpital privé [12] ne peuvent voir leur responsabilité engagée au titre des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins réalisés au profit de Monsieur [Z] qu'en cas de faute. En l'absence de solidarité entre l'hôpital privé [12] et le docteur [K], aucune responsabilité solidaire et, partant, aucune condamnation solidaire, ne sauraient être prononcées. 1. sur la responsabilité de l'hôpital privé [12] Le contrat d'hospitalisation et de soins liant l'hôpital et le patient oblige le premier à mettre à la disposition du second un personnel qualifié et en nombre suffisant pour une intervention dans les délais et conditions imposées par l'état de santé du premier. L'hôpital privé [12] ne peut voir sa responsabilité engagée du fait du docteur [K], qui y exerce à titre libéral. Monsieur [Z] a été admis à l'hôpital pour y subir une cure chirurgicale d'une hernie inguinale gauche, intervention pour laquelle il disposait d'un personnel qualifié et compétent (chirurgien, anesthésiste, équipe médicale et infirmière). Pour bénéficier d'une chirurgie vasculaire, Monsieur [Z] a dû être transféré dans un autre établissement hospitalier bénéficiant d'un personnel qualifié pour ce faire. L'absence d'un personnel capable de réaliser une opération de chirurgie vasculaire sur place, au sein de l'hôpital privé [12], ne caractérise pas un manque de personnel ou de matériel, alors que cette opération n'était pas initialement prévue et que chaque établissement, et ici une clinique privée, ne peut disposer d'un personnel compétent pour tout type d'intervention. La décision de transfert de Monsieur [Z] vers le service de chirurgie vasculaire de la clinique [11] à [Localité 14] était justifiée. Le transfert, par le SAMU, a été diligent et sans préjudice pour le patient, ayant permis d'intervenir sur les complications de son opération initiale. Aucun expert n'évoque un manquement imputable à l'hôpital privé [12]. Les premiers juges ont en conséquence à juste titre écarté la responsabilité de celui-ci. Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a débouté Monsieur [Z] et la CPRP SNCF de toutes leurs demandes formulées à l'encontre de l'hôpital privé [12]. 2. sur la responsabilité du docteur [K] L'article R4127-32 du code de la santé publique, au titre de la déontologie médicale, dispose que dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents. L'expert judiciaire estime que le diagnostic a été établi en conformité avec les règles de l'art, que l'indication opératoire de la hernie inguinale observée chez Monsieur [Z] était justifiée et nécessaire, que le choix de la technique de Lichtenstein, technique de référence en la matière permettant de réduire les risques de récidives, a été conforme aux données acquises de la science médicale et que les temps opératoires ont été respectés. Concernant le mode de fixation de la prothèse par agrafes (ou takers), l'expert expose que celui-ci est proposé « pour fixer la prothèse sur le tendon conjoint, qui est une structure musculaire charnue », qu'il constitue une technique de référence au titre d'une cure de hernie selon une technique coelioscopique pour la fixation de la prothèse. Il précise que, « hormis à sa partie interne juxta pubienne, [la pose d'une agrafe] est proscrite sur l'arcade crurale qui peut se déchirer sous l'effet de l'impact du taker. Ainsi, une agrafe peut être posée sur la partie interne de l'arcade crurale, partie charnue, comme l'a fait le docteur [K], qui a noté dans son compte rendu opératoire du 17 février 2015 : « fixation habituelle de la plaque par plusieurs agrafes au tendon conjoint et la face interne de l'arcade crurale » (caractères italiques du document, point qui n'est pas remis en cause par le compte rendu opératoire du docteur [V], intervenu sur la complication à la clinique [11] le 17 février 2015), sans que cela ne puisse donc lui être reproché. L'expert explique que, dans le cas de Monsieur [Z], une pénétration excessive d'un taker posé sur le tendon conjoint à un centimètre environ de l'orifice profond du canal inguinal, « aurait déchiré l'artère épigastrique inférieure à son origine iliaque externe ». Il ne met pas en cause une pose maladroite, mal orientée ou en dehors de la partie charnue du tendon conjoint de l'agrafe à l'origine de la complication. L'expert judiciaire, ainsi, affirme que l'agrafe qui a déchiré l'artère de Monsieur [Z] n'a pas été posée à un endroit proscrit par la science médicale et qu'aucune maladresse n'est à l'origine de la complication. Il considère que la plaie de l'artère fémorale constitue « un accident médical en rapport avec un risque inhérent à l'utilisation de ce mode de fixation qu'aucune technique fiable et reproductible ne peut éviter à tout coup », ajoutant que « sa fréquence de survenue en chirurgie "ouverte" est estimée inférieure à 0.1 pour mille procédures ». C'est aussi la conclusion du docteur [K], qui évoque dans son rapport du 17 février 2015, une « plaie accidentelle ». Le docteur [A], dans son rapport du 17 novembre 2015, ne remet en cause ni l'indication opératoire ni la technique opératoire qui a fait privilégier une cure « à ciel ouvert », mais évoque l'utilisation non conforme d'agrafes. Il a cependant mené ses opérations non contradictoirement, et ne renseigne pas suffisamment ses conclusions pour permettre une remise en cause des conclusions de l'expert judiciaire. Il apparaît ensuite que la prise en charge de la déchirure de l'artère a été correcte. L'expert judiciaire précise qu'une fois le saignement anormal identifié, l'hémostase décidée l'a été en conformité avec les règles de l'art. En l'absence de chirurgien vasculaire sur place, il indique que le docteur [K] a régulièrement et avec diligence pris contact avec un chirurgien spécialisé de la clinique [11] et décidé le transfert du patient vers celle-ci. Les premiers juges ont en conséquence justement considéré qu'aucune faute du docteur [K] n'était démontrée et qu'un aléa thérapeutique avait été mis en évidence, lequel ne peut pas engager la responsabilité du médecin. Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a débouté Monsieur [Z] et la CPRP SNCF de toutes leurs demandes présentées contre le médecin. 3. sur la demande de nouvelle expertise Monsieur [Z] ne motive aucunement sa demande de nouvelle expertise présentée au dispositif de ses conclusions. Il ne démontre pas de défaillances de l'expert judiciaire qui justifieraient une nouvelle mesure d'instruction. La CPRP SNCF présente également une telle demande, sans la motiver non plus. La Cour, qui dispose des éléments suffisants pour statuer, ne saurait ordonner une nouvelle expertise (article 144 du code de procédure civile) et Monsieur [Z] et la caisse de prévoyance seront déboutés de leur demande subsidiaire à cette fin. Sur les dépens et frais irrépétibles Le sens de l'arrêt conduit à la confirmation du jugement en ses dispositions relatives aux dépens (incluant les frais d'expertise judiciaire) et frais irrépétibles de première instance, mis à la charge de Monsieur [Z]. Ajoutant au jugement, la Cour condamnera Monsieur [Z], qui succombe en son recours, aux dépens d'appel avec distraction au profit du conseil de l'hôpital privé [12] qui l'a réclamée, conformément aux dispositions des articles 696 et suivants du code de procédure civile. Le conseil du docteur [K] et de son assureur ne réclame pas la distraction des dépens à son profit. Il en est pris acte. Tenu aux dépens et succombant à l'instance, Monsieur [Z] sera condamné à payer la somme équitable de 1.500 euros à l'hôpital privé [12], d'une part, et au docteur [K] et son assureur, ensemble d'autre part, en indemnisation des frais exposés en cause d'appel et non compris dans les dépens, en application de l'article 700 du code de procédure civile. Ces condamnations emportent le rejet de toute demande de ces chefs présentées par Monsieur [Z] ou la CPRP SNCF. Par ces motifs, La Cour, Confirme le jugement en toutes ses dispositions, Déboute Monsieur [J] [Z] et la Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel de la SNCF (CPRP SNCF) de leur demande d'expertise judiciaire, Ajoutant au jugement, Condamne Monsieur [J] [Z] aux dépens d'appel, avec distraction au profit de la SCP Grappotte Benetreau, Condamne Monsieur [J] [Z] à payer à la SAS hôpital privé [12], d'une part, et au docteur [I] [K] et la Mutuelle d'Assurance du Corps de Santé Français (MACSF), ensemble d'autre part, la somme de 1.500 euros, chacun, en indemnisation de leurs frais irrépétibles d'appel. LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,