Tribunal judiciaire, 28 octobre 2024. 21/02146

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTERRE ■ PÔLE SOCIAL Affaires de sécurité sociale et aide sociale JUGEMENT RENDU LE 28 Octobre 2024 N° RG 21/02146 - N° Portalis DB3R-W-B7F-XF46 N° Minute : 24/01428 AFFAIRE [B] MASSEUR KINESITHERAPEUTE [K] C/ CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE Copies délivrées le : DEMANDEUR Monsieur [B] [K] [Adresse 1] [Localité 3] représenté par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : B0056 Substitué à l'audience par Me Anne-Sophie PATTYN , avocate au barreau de PARIS DEFENDERESSE CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE [Adresse 4] [Localité 2] représentée par Mme [E] [O], munie d’un pouvoir régulier *** L’affaire a été débattue le 17 Septembre 2024 en audience publique devant le tribunal composé de : Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, Première vice-présidente Frédéric CHAU, Assesseur, représentant les travailleurs salariés Dominique BISSON, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés qui en ont délibéré. Greffier lors des débats et du prononcé : Stéphane DEMARI, Greffier. JUGEMENT Prononcé en dernier ressort, par décision Contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats. EXPOSE DU LITIGE La caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine a entrepris un contrôle des facturations pour les actes réalisés entre le 28 septembre 2017 et le 29 novembre 2019 présentés au remboursement entre le 4 janvier 2018 et 6 décembre 2019, de l’activité de M. [B] [K] qui exerce en qualité de masseur kinésithérapeuthe. Le 12 avril 2021, une notification lui a été adressée pour un montant de 2 960,75 €. M. [K] a saisi la commission de recours amiable d’une contestation, laquelle commission a rejeté son recours le 5 octobre 2021. Puis, il a saisi ce tribunal le 20 décembre 2021. Aux termes de sa requête valant conclusions et complétée à l’audience, M. [B] [K] sollicite de : - déclarer prescrit l’indu réclamé, - juger que la procédure a été établie au terme d’une procédure irrégulière, - juger qu’elle est insuffisamment motivée et entâchée d’incompétence, - juger que les griefs ne sont ni établis, ni fondés, En conséquence, - annuler la procédure de contrôle d’activité, - annuler la notification d’indu litigieuse, - annuler la décision de la commission de recours amiable, - mettre à la charge de la caisse la somme de 3 000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile à lui payer, ainsi que les dépens de l’instance. Aux termes de ses conclusions déposées et complétées oralement à l’audience, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine demande de : - déclarer M. [K] mal fondé en son recours et l’en débouter, - déclarer bien fondé l’indu d’un montant de 2 491,19 € notifié par elle sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, - accueillir sa demande reconventionnelle et condamner M. [K] à lui verser la somme de 2 491,19 €, - le condamner à lui verser la somme de 3 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile, - le condamner aux dépens, - ordonner l’exécution provisoire de la décision à intervenir. Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d’autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions. MOTIFS DE LA DECISION Sur la prescription invoquée L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale en sa version en vigueur du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2019 dispose : En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. ... L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Dans ce dernier cas, on doit appliquer l'article 2224 issu de la loi du 17 juin 2008 applicable au 19 juin 2008, du code civil, lequel dispose que les actions personnelles ou mobilières se prescrivent par 5 ans à compter du jour où le titulaire d'un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l'exercer. En l’espèce, la caisse justifie avoir agi sur signalement d’un patient contestant une facturation d’actes non réalisés par M. [K] à son profit. L’indu qui a été notifié reprend essentiellement la facturation d’actes non réalisés ou surcôtés, de sorte que ces faits assimilables à une fraude entraînent un délai de prescription de 5 ans, courant à compter du réglement. Les remboursements ayant eu lieu du 4 janvier 2018 au 6 décembre 2019, et la mise en demeure du 12 avril 2021, le moyen tiré de la prescription de l’indu doit être rejeté. Sur la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense M. [K] invoque une violation du principe du contradictoire et des droits de la défenses par méconnaissance de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, et une absence d’agrément et d’assermentation des agents de la caisse et du service de contrôle conformément aux exigences de la CNIL et à l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale. La caisse s’en défend, la charte n’ayant pas de valeur normative et contraignante, M. [K] ayant été invité à présenter ses observations, et parfaitement informé des anomalies qui lui étaient reprochées. Quant aux agréments, elle fait valoir que le mécanisme d’habilitation mis en place est conforme aux préconisations de la CNIL. Sur le premier point, il sera rappelé que la charte évoquée, conçue comme un code de bonnes pratiques sans valeur normative, ne contient en elle-même pas de sanction en cas de non respect de ses préconisations. De plus, et surtout, en matière de procédure de contrôle d’activité des professionnels de santé, il est spécificiquement prévu un régime contenu dans les articles L. 133-4 et suivants du code de la sécurité sociale faisant application des mêmes droits, sans que la violation de l’un des ces textes soit invoquée. Quant au deuxième moyen, par délibération n° 96-002 du 16 janvier 1996, la Commission Nationale Informatique et Liberté a considéré qu’il n’y avait plus lieu d’exiger des caisses primaires ou des services médicaux de la saisir de demande d’avis allégée pour la mise en oeuvre de thèmes autres que ceux figurant sans le répertoire national. Or, ce répertoire couvre notamment l’activité des praticiens, auxiliaire médical ou tiers. Sur le troisième point, s’agissant de démarches réalisées dans le cadre d’une autorisation de la CNIL, seule cette commission est à même de contrôler les habilitations délivrées. Dès lors, une personne contrôlée ne saurait obtenir l’habilitation et par ce bais, l’identité de l’agent de contrôle. Au surplus, l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale invoqué est spécifique aux procédures d’attribution des prestations et de tarification des accidents de travail et des maladies professionnelles, à l’exclusion des procédures de contrôle du respect des règles de tarification et de facturation des professionnels de santé soumises au seul régime des articles L. 133-4 et suivants du code de la sécurité sociale. Les moyens tirés de la nullité de la procédure préalable à la notification d’indu seront en conséquence rejetés. Sur la régularité de la notification d’indu au regard de la motivation M. [K] fait valoir que celle-ci n’est pas suffisamment motivée au regard de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale. La caisse soutient au contraire que celle-ci incluant un tableau répond à toutes les conditions requises. L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale applicable en l’espèce, dispose : La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel... Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement... Il sera rappelé sur ce point que les tableaux annexés à la notification d’indu font partie intégrante de celle-ci. En l’espèce, force est de constater que : - la notification d’indu vise expressément l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, - elle fait référence au contrôle des facturations présentées au remboursement sur la période du 4 janvier 2018 et 6 décembre 2019 pour des actes réalisés entre le 28 septembre 2017 et le 29 novembre 2019, - elle chiffre le montant des anomalies de facturations relevées, - elle ventile ces anomalies en griefs distincts, - le tableau joint reprend pour chaque bénéficiaire de soins, le motif de l’indu, son montant, les nom et matricule de l’assuré, la date des soins, les dates et nom du prescripteur, les numéros de facture et les dates et montants de paiement. Il en résulte que contrairement à ce qu’il conclut, M. [K] ne pouvait ignorer la cause et la nature de l’indu, la notification étant parfaitement motivée. Sur la charge de la preuve et le caractère fondé des griefs allégués M. [K] soutient que la charge de la preuve de l’indu incombe à la caisse, que les griefs allégués sont infondés et les paiements non établis. Cette dernière fait valoir au contraire qu’elle en justifie par ses tableaux et qu’il lui appartient de démontrer le contraire. A titre liminaire, il sera rappelé que si chaque professionnel de santé est libre d’exercer sa profession comme il l’entend, il se doit de respecter les règles de facturation établies par la NGAP. En effet, il ne peut y avoir prise en charge par la caisse d’actes dont le remboursement n’est pas prévu par la nomenclature et pour les actes prévus, la prise en charge ne peut se faire que dans les conditions prévues par celle-ci. En l’espèce, les services administratifs de la caisse ont procédé à un contrôle de facturations et relevé des anomalies dans le cadre de celles-ci, anomalies reprises dans la notification du 12 avril 2021 et explicitées en détails par le tableau joint. Ces tableaux font foi également des paiements opérés. Dès lors, il appartient au demandeur à l’action en contestation d’indu de facturation de prestations de santé de rapporter la preuve que les facturations réalisées et la tarification appliquée étaient bien conformes à la NGAP. Or M. [K], qui opère un renversement de la charge de la preuve, se contente de contester sans apporter aucun élément contraire, pas même sur le détail des anomalies, à savoir facturations d’actes non réalisés ou surcotation d’actes. Aucun élément de preuve d’une facturation érronée n’étant apporté, on ne peut que faire droit à la demande de condamnation au paiement de l’intégralité de l’indu réclamé, soit la somme de 2 491,19 €. Sur les demandes annexes Eu égard à la décision rendue et aux circonstances, il convient de rejeter la demande présentée par le requérant sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et d’allouer à ce titre une somme de 1 000 € à la caisse contrainte d’exposer des frais de procédure. L’exécution provisoire sera ordonnée s’agissant d’un dossier ancien. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe, CONDAMNE M. [B] [K] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine une somme de 2 491,19 € à titre d’indu et une somme de 1 000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, DÉBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires, ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision, CONDAMNE M. [B] [K] aux dépens. Et le présent jugement est signé par Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, Première vice-présidente et par Stéphane DEMARI, Greffier, présents lors du prononcé. LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,