Cour d'appel, 08 novembre 2023. 20/00761

9ème Ch Sécurité Sociale ARRÊT N° N° RG 20/00761 - N° Portalis DBVL-V-B7E-QOFL [O] [W] C/ CPAM DU FINISTERE Copie exécutoire délivrée le : à : Copie certifiée conforme délivrée le: à: RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE RENNES ARRÊT DU 08 NOVEMBRE 2023 COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère GREFFIER : Madame Adeline TIREL lors des débats et Monsieur Philippe LE BOUDEC lors du prononcé DÉBATS : A l'audience publique du 21 Juin 2023 ARRÊT : Contradictoire, prononcé publiquement le 08 Novembre 2023 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR: Date de la décision attaquée : 18 Décembre 2019 Décision attaquée : Jugement Juridiction : Tribunal de Grande Instance de BREST - Pôle Social Références : 17/00330 **** APPELANT : Monsieur [O] [W] [Adresse 4] [Localité 3] représenté par Me Jacques Henri AUCHE, avocat au barreau de MONTPELLIER substitué par Me Marjorie DELAUNAY, avocat au barreau de RENNES INTIMÉE : LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE [Adresse 1] [Localité 2] représentée par Madame [B] [D] en vertu d'un pouvoir spécial EXPOSÉ DU LITIGE : A la suite d'un contrôle administratif portant sur l'activité de M. [O] [W], masseur-kinésithérapeute, sur la période du 1er janvier 2014 au 31 janvier 2016, la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère (la caisse) lui a notifié le 26 septembre 2016 un indu d'un montant total de 38 194,59 euros, soit des anomalies qualifiées de faute pour 26 654,44 euros (majorations non prescrites, absences de prescriptions) et des anomalies qualifiées de fraude pour 11 540,15 euros (surfacturations, actes fictifs, falsifications de prescriptions, absences de prescriptions). M. [W] a saisi la commission de recours amiable le 23 novembre 2016 ; il n'a contesté l'indu réclamé que pour certains assurés, pour un montant de 4 986,04 euros au titre de la faute et 3 109,66 euros au titre de la fraude. Au vu des pièces et explications produites par M. [W], la caisse a annulé une partie de l'indu à hauteur de 4 796,09 euros (4 669,77 euros au titre de la faute et 123,32 euros au titre de la fraude). La commission a confirmé le bien-fondé de l'indu mais en a encore réduit le montant à la somme de 32 979,38 euros, dont 28 077,67 euros au titre de la faute et 4 901,71 euros au titre de la fraude. Il a alors porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Brest le 15 septembre 2017. Par ailleurs, le 15 novembre 2017, le directeur de la caisse, après avis de la commission des pénalités financières, lui a notifié un simple avertissement. Par jugement du 18 décembre 2019, ce tribunal devenu le pôle social du tribunal de grande instance de Brest a : - condamné M. [W] à payer à la caisse la somme de 32 451,82 euros ; - débouté M. [W] de sa demande d'expertise et de sa demande de délai de paiement ; - condamné M. [W] aux dépens. Par déclaration adressée le 13 janvier 2020, M. [W] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 27 décembre 2019. Par ses écritures parvenues au greffe par le RPVA le 11 juillet 2022 auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, M.[W] demande à la cour : - de réformer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ; Et statuant à nouveau, Au visa de l'article R. 142-24-3 du code de la sécurité sociale, - d'ordonner avant-dire-droit une expertise, aux frais avancés de la caisse ; - de désigner tel expert qu'il plaira avec pour mission d'éclairer la cour : - sur la cause de la prescription d'une « réadaptation à la marche » (le seul âge avancé du patient, ou bien d'autres pathologies) ; - sur les cotations liant la caisse suite à des demandes d'ententes préalables acceptées ; Au visa des articles L. 133-4, L. 162-52 et L. 242-1 du code de la sécurité sociale, - de juger les griefs invoqués par la caisse infondés ; - de juger que faute de s'être opposée en temps utile à la cotation qu'il a proposée, la caisse ne pouvait pas solliciter ultérieurement le remboursement des prestations remboursées sur la base d'une cotation tacitement approuvée au motif que cette cotation ne serait pas conforme à la nomenclature ; - de débouter la caisse de sa demande de remboursement des prestations ayant fait l'objet d'une demande d'entente préalable et d'une décision d'acceptation tacite de prise en charge ; - de juger que la cotation qu'il a appliquée était conforme ; - de juger infondé l'indu réclamé de 32 979,38 euros ; - d'annuler la notification d'indu du 26 septembre 2016 ; - d'annuler la décision de la commission de recours amiable du 31 juillet 2017 ; - de débouter la caisse de ses demandes, fins et prétentions ; - de condamner la caisse à lui verser la somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Par ses écritures parvenues au greffe le 10 novembre 2022 auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour de : - confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; - constater que l'étude administrative des facturations de M. [W] sur la période du 1er janvier 2014 au 31 janvier 2016 a mis en évidence des anomalies relatives au non-respect des dispositions réglementaires et à des inobservations des règles de tarification et de facturation visées à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; - constater que M. [W] ne conteste pas les erreurs de facturations pour la somme de 25 302,20 euros ; - confirmer le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme globale de 32 451,82 euros au regard des pièces du dossier et des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels ; - condamner M. [W] à lui rembourser de la somme de 32 451,82 euros au titre de cet indu, ainsi que tous les frais afférents à la récupération de cette somme ; - rejeter la demande d'expertise sollicitée par M. [W] ; - rejeter les prétentions de M. [W] au titre des frais irrépétibles ; - condamner M. [W] au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - déclarer M. [W] mal fondé dans ses prétentions pour le débouter de son recours. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées. MOTIFS DE LA DÉCISION : L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable à l'espèce dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : '1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L.162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L.165-1-5 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.[...]'. Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930). La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu, sans qu'il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n°19-11.698). L'article 5 de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les Caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : [...] c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet'. Les règles de facturation des actes de kinésithérapie sont fixées par la NGAP au titre XIV, qui traite des actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle. Le remboursement des actes ne peut donc intervenir que si l'auxiliaire médical respecte les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires relatives à sa profession. La NGAP est d'interprétation stricte et le professionnel de santé est tenu de s'y conformer. La NGAP en son titre XIV comporte plusieurs dispositions applicables au cas d'espèce : ' Préambule : 'les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute, ou la sage-femme pour les actes de l'article 8 du chapitre II, pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manoeuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles. A chaque séance s'applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause. Il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n'est pas possible d'appliquer une seconde cotation pour une même séance'. ' Dispositions générales 2ème partie : 'par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute. Pour chacune des rééducations correspondant à des situations médicales précisées dans les tableaux du Chapitre V du présent Titre, la Haute Autorité de Santé a validé un référentiel déterminant un nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour permettre, à titre exceptionnel, d'initier ou de poursuivre la prise en charge de la rééducation par les caisses d'assurance maladie'. Ainsi, sauf prescription médicale précise, le kinésithérapeute détermine la quantité de séances et qualifie la kinésithérapie. Au contraire, si un nombre de séances, leur rythme ou la durée de celles-ci sont prescrits par un médecin, le kinésithérapeute doit s'y conformer. Cette prescription s'impose au kinésithérapeute, qui n'est donc pas autorisé à facturer plus de séances que celles envisagées par le médecin. L'indication de la réalisation des actes à domicile et l'éventuelle prise en charge au titre d'une affection longue durée doivent également figurer sur la prescription. Si le praticien estime que l'état de santé du patient nécessite une adaptation, il doit saisir le médecin et obtenir une modification de ladite prescription. La prescription médicale est valable 3 mois après la date de prescription et la durée d'un traitement prescrit par ordonnance est d'un an au maximum. Pour l'essentiel, l'exigence d'une demande d'entente préalable intervient au-delà d'un certain nombre d'actes. ' l'article 13 relatif aux frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade : 'lorsqu'un acte inscrit à la NGAP ou à la CCAM doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé [...].' Il résulte en outre des articles L. 161-33 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale que la transmission des pièces justificatives est une obligation pour le professionnel de santé. A défaut, la caisse est en droit de refuser le paiement des prestations ou d'en demander le remboursement. Le contrôle de la caisse est un contrôle a posteriori. Au titre des anomalies constatées par la caisse lors de son contrôle administratif, il est apparu des cotations non-conformes à la NGAP, notamment s'agissant de la déambulation du sujet âgé. A cet égard, l'article 9 du chapitre 2, Titre XIV de la nomenclature prévoit les cotations suivantes : - AMK8 pour une rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé. - AMK6 pour une rééducation de maintien à la marche. Il s'agit d'une rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée. Cet acte vise à l'aide au maintien de la marche, soit d'emblée, soit après la mise en oeuvre de la rééducation précédente. L'article 1 du chapitre 2 du Titre XIV - cotation AMS 9.5 - traite pour sa part de la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques et notamment de la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres. Cette cotation s'applique seulement dans le cadre du traitement des conséquences d'une affection orthopédique ou rhumatologique bien identifiée. S'agissant des patients atteints d'une affection de longue durée, il convient de rappeler que seul le médecin peut déterminer les soins relevant de l'ALD, les autres soins prescrits qui ne sont pas désignés par le médecin traitant en lien avec l'affection prise en charge à ce titre, relève du régime général et ne sauraient être pris en charge à 100 %. Sous le bénéfice de ces rappels et observations, il convient de reprendre les contestations détaillées par M. [W] dans ses écritures de sorte qu'il ne sera pas répondu aux autres développements de la caisse en l'état de sa demande de confirmation du jugement. 1 - Sur l'indu résultant d'ordonnances manquantes (indu s'élevant à 11 792,08 euros) : La caisse réclame le remboursement de nombreux actes facturés pour cinq patients pris en charge au sein de l'EHPAD de [5] ([P], [M], [T], [C] et [F]), en raison de l'absence de transmission des ordonnances justificatives. M. [W] fait valoir qu'il a bien transmis lesdites ordonnances avec les demandes d'ententes préalables, soit directement à l'accueil de la caisse, soit plus rarement dans la boîte aux lettres ; que ces remises s'effectuaient sans trace ; que faire peser sur lui l'obligation d'établir qu'il a bien adressé les prescriptions revient à le contraindre à une preuve impossible ; que le code de la sécurité sociale n'impose aucunement un envoi par lettre recommandée avec avis de réception. Aux termes de l'article 1353 du code civil, « celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation ». La preuve d'un fait juridique est libre et peut être rapportée par tous moyens notamment par présomptions. Quand bien même la caisse met à la disposition des professionnels de santé une boîte aux lettres au sein de ses locaux leur permettant de déposer leurs pièces sans autre formalisme et surtout sans remise d'un récépissé, il appartient à l'assuré de rapporter la preuve, autrement que par des affirmations, de l'accomplissement des formalités qui lui incombent. (2e Civ., 19 décembre 2019, pourvoi n° 18-18.656) Il ne saurait être déduit du règlement opéré par la caisse des facturations télétransmises la preuve de la réception par celle-ci des ordonnances fondant ces facturations. Ainsi, faute pour M. [W] de rapporter la preuve de l'envoi à la caisse des ordonnances justifiant les soins facturés, l'indu est justifié, le jugement étant confirmé sur ce point. 2 - Sur l'accord tacite de prise en charge : Il ressort de l'article 7 de la NGAP intitulé « Accord préalable » que certains actes sont soumis à la formalité de l'accord préalable de la caisse dans les conditions suivantes : « La caisse d'Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de ces actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations. [...]Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu'à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable. La réponse de la caisse d'Assurance Maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle. Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis ». M. [W] estime que les surfacturations qui lui sont reprochées sont couvertes par les demandes d'ententes préalables adressées par ses soins et pour lesquelles il n'a reçu aucun refus de la caisse dans le délai de 15 jours. La caisse répond que les soins litigieux n'étaient pas soumis à la formalité de l'entente préalable hormis pour deux patients (M. [Y] et M. [H]) et que le tribunal a réduit l'indu en conséquence, réduction qu'elle ne conteste pas en cause d'appel. C'est à juste titre que les premiers juges ont estimé que le défaut de réponse de la caisse ne saurait valoir approbation tacite dans les cas où la formalité de l'entente préalable n'est pas prévue par la NGAP. La demande d'annulation de l'indu fondée sur ce moyen sera rejetée. 3 - Sur la requalification des actes facturés AMS 9,5 en AMK 6 ou AMK 8: La caisse relève que pour certains patients, M. [W] a appliqué la cotation AMS 9,5 correspondant à la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques pour des patientes âgées devant bénéficier, à la lecture des ordonnances, d'une rééducation de la déambulation du sujet âgé ; qu'il n'est pas fait état sur celles-ci d'une autre pathologie pouvant justifier une prise en charge en AMS 9,5. M. [W] soutient qu'en l'absence de précision sur l'ordonnance prescrivant seulement 'rééducation à la marche', sans même que le médecin n'indique 'de la personne ou du sujet âgé', plusieurs cotations sont possibles en fonction de ce qui motive la rééducation à la marche (le seul âge avancé ou d'autres pathologies) ; que les patientes concernées par l'indu étaient atteintes d'autres pathologies justifiant la prescription d'une 'rééducation à la marche' ; que la pathologie n'a pas à figurer sur l'ordonnance en raison du secret médical ; que la communication des extraits de certains dossiers de patients résidant à l'EHPAD de [5] démontre le caractère inadapté de la cotation AMK 6 au regard de leur état de santé dégradé. Cependant, la réalité de l'état des patients importe peu dès lors qu'il s'agit d'un contrôle administratif portant sur la conformité de la cotation par rapport au traitement prescrit. En aucun cas le litige ne porte sur la justification médicale de l'acte réalisé. La demande d'expertise médicale formulée par M. [W] est pour cette raison infondée et sera rejetée. A défaut de spécification particulière sur les ordonnances en cause quant à l'existence d'une affection orthopédique ou rhumatologique, c'est à juste titre que la caisse a considéré que l'application d'une cotation AMS 9,5 était erronée. Ainsi, l'indu tel que recalculé par les premiers juges est parfaitement justifié, le jugement étant confirmé en toutes ses dispositions. 4 - Sur les frais irrépétibles et les dépens : Il n'apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles. M. [W] sera en conséquence condamné à lui verser à ce titre la somme de 2 000 euros. Les dépens de la présente procédure exposés postérieurement au 31 décembre 2018 seront laissés à la charge de M. [W] qui succombe à l'instance. PAR CES MOTIFS : La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, CONFIRME le jugement dans toutes ses dispositions ; Y ajoutant : DÉBOUTE M. [W] de sa demande d'expertise ; CONDAMNE M. [O] [W] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère une indemnité de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; CONDAMNE M. [O] [W] aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018. LE GREFFIER LE PRÉSIDENT