Cour d'appel, 26 septembre 2024. 21/03124

ND/PR ARRET N° 466 N° RG 21/03124 N° Portalis DBV5-V-B7F-GMVI CPAM DE LA CORREZE C/ [R] RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE POITIERS Chambre Sociale ARRÊT DU 26 SEPTEMBRE 2024 Décision déférée à la Cour : Jugement du 22 septembre 2021 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de TULLE APPELANTE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA CORREZE [Adresse 4] [Localité 2] Dispensée de comparution par courrier du 10 juin 2024 INTIMÉE : Madame [S] [R] née le 21 juillet 1973 à [Localité 5] (12) [Adresse 1] [Localité 3] Comparante en personne Assistée de Me François CHADAL, avocat au barreau de BRIVE LA GAILLARDE substitué par Me Henri-Noël GALLET de la SCP GALLET- ALLERIT- WAGNER, avocat au barreau de POITIERS COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 18 Juin 2024, en audience publique, devant : Monsieur Nicolas DUCHÂTEL, Conseiller qui a présenté son rapport Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente Madame Ghislaine BALZANO, Conseillère Monsieur Nicolas DUCHÂTEL, Conseiller GREFFIER, lors des débats : Madame Véronique DEDIEU GREFFIER, lors du délibéré : Madame Patricia RIVIÈRE ARRÊT : - CONTRADICTOIRE - Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, - Signé par Monsieur Nicolas DUCHÂTEL, Conseiller en remplacement de Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente légitimement empêchée et par Madame Patricia RIVIÈRE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ***** EXPOSÉ DU LITIGE Le 4 septembre 2015, Mme [S] [R] a transmis à la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze une prescription d'arrêt de travail en rapport avec une affection longue durée. Cet arrêt a été prolongé à plusieurs reprises. Le 17 janvier 2019, Mme [R] s'est vue prescrire un nouvel arrêt de travail par son médecin généraliste qui s'est prolongé jusqu'au 30 juin 2020. Cet arrêt de travail n'indiquait pas qu'il était en lien avec l'affection longue durée. Le 10 août 2020, la caisse, considérant que les arrêts du 17 janvier 2019 au 30 juin 2020 étaient bien en rapport avec l'affection de longue durée ayant débuté le 04 septembre 2015, a réclamé à Mme [R] le règlement d'un indu d'un montant de 14 152,20 euros, correspondant au montant des indemnités journalières versées sur la période du 17 janvier 2019 au 30 juin 2020, au motif que l'assurée avait épuisé ses droits à indemnités journalières au titre de son affection longue durée. Par requête du 5 mars 2021, Mme [R] a saisi la commission de recours amiable pour contester cette décision puis le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle qui a, par jugement du 22 septembre 2021 : débouté la CPAM de la Corrèze de sa demande visant à voir condamner Mme [S] [R] à lui rembourser les indemnités journalières pour la période du 17 janvier 2019 au 30 juin 2020, annulé la décision de la CPAM de la Corrèze notifiant à Mme [S] [R] l'existence d'un indu de 14 152,20 €, correspondant au montant des indemnités journalières versées sur la période du 17 janvier 2019 au 30 juin 2020, condamné la CPAM de la Corrèze à verser à Mme [S] [R] la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, condamné la CPAM de la Corrèze au paiement des dépens. La CPAM de la Corrèze a interjeté appel de cette décision par déclaration du 26 octobre 2021. A l'audience du 18 juin 2024, la CPAM de la Corrèze, dispensée de comparution, s'en est remise à ses conclusions écrites reçues au greffe le 25 janvier 2024, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, aux termes desquelles elle demande à la cour de : juger qu'elle a fait une juste application des textes en vigueur, juger qu'elle a versé a tort à l'assurée les indemnités journalières afférentes à la période du 17 janvier 2019 au 30 juin 2020, ces indemnités étant versées au-delà de la période de trois ans prévue par la réglementation, confirmer la décision de la commission de recours amiable du 28 décembre 2020, infirmer le jugement du tribunal judiciaire du 22 septembre 2021 et condamner l'assurée au remboursement de la somme de 14 135,70 euros, la débouter de son recours et de toutes ses demandes et la condamner aux dépens. Par conclusions du 27 mai 2024, reprises oralement à l'audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, Mme [R] demande à la cour de : déclarer l'appel de la CPAM irrecevable et mal fondé et l'en débouter, confirmer le jugement attaqué en toutes ses dispositions, condamner la caisse à lui payer la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, condamner la caisse aux entiers dépens. MOTIVATION I. Sur l'indu d'indemnités journalières Aux termes de l'article L.323-1 dans sa rédaction applicable : L'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après : 1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ; 2°) pour les affections non mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé. Aux termes de l'article R.323-1 dans sa rédaction applicable : Pour l'application du premier alinéa de l'article L.323-1 : 1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L.321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L.324-1; 2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ; 3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L.323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ; 4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L.323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360. En l'espèce, au soutien de sa demande, la caisse expose que : si l'arrêt du 17 janvier 2019 n'était pas mentionné comme étant en lien avec une ALD par le prescripteur, lors d'un contrôle a posteriori du service médical de la caisse, il s'est avéré que les arrêts du 17 janvier 2019 au 30 juin 2020 étaient bien en rapport avec l'affection de longue durée ayant débuté le 4 septembre 2015, l'assurée ne pouvait plus être indemnisée au titre de cette pathologie au-delà du 3 septembre 2018 suite à la fin des 3 ans d'indemnisation prévus à l'article R.323-1 du code de la sécurité sociale, dans la fiche de liaison médico-administrative du 28 mai 2020, le Docteur [J] mentionne que l'affection de longue durée sollicitée le 17 janvier 2019 était en fait la même pathologie que celle dont le point de départ était fixé au 4 septembre 2015, cet avis provenait d'un questionnement initial du service des prestations qui a interrogé le 6 février 2019 le service médical quant à l'arrêt de travail débuté le 17 janvier 2019, et par réponse du 7 mars 2019, le médecin conseil a estimé qu'il s'agissait d'une nouvelle affection avant de revenir sur sa décision à la lumière de nouveaux éléments médicaux fournis 1e 28 mai 2020. En réponse, Mme [R] lui oppose que : la caisse ne produit aucun nouvel élément alors que les premiers juges ont pertinemment relevé qu'elle ne produisait aucun élément permettant d'établir que les arrêts de travail du 17 janvier 2019 au 30 juin 2020 seraient en lien avec l'affection de longue durée, l'argumentaire du service médical s'apparente à une tentative d'autojustification maladroite sans démonstration médicale, elle a été victime d'un effondrement dépressif en 2015 à la suite de problèmes privés majeurs qui lui ont valu la reconnaissance d'une affection de longue durée jusqu'au 3 septembre 2018, le 15 octobre 2018, le docteur [Y], médecin psychiatre, a indiqué qu'elle était tout à fait apte à exercer son activité professionnelle, elle a fait l'objet d'un avis d'inaptitude définitif à son poste avec danger immédiat le 16 janvier 2019 et son médecin traitant lui a prescrit un arrêt de travail le 17 janvier 2019 prolongé jusqu'au 30 juin 2020, l'avis d'inaptitude et l'arrêt de travail n'étaient que le constat du contexte professionnel sur l'état de santé de Mme [R] (sic), sans aucune relation avec des raisons privées et avec les circonstances à l'origine de l'affection longue durée, il n'existe aucun argument clinique venant démontrer que le dernier arrêt de travail n'était que la rechute de l'effondrement dépressif constaté en 2015, et aucune décision de la caisse n'a fait état de la réinstauration d'une affection longue durée. Sur ce, il n'est pas discuté que par application des dispositions de l'article R. 323-1, 2° du code de la sécurité sociale, Mme [R] avait épuisé tous ses droits au bénéfice des indemnités journalières au titre de son affection longue durée passé le 3 septembre 2018. Il est par ailleurs établi que Mme [R] a fait l'objet de plusieurs arrêts maladie à compter du mois de janvier 2019 à la suite desquels elle a bénéficié du versement d'indemnités journalières, jusqu'à ce que le service médical de la caisse considère que ces arrêts étaient imputables à son affection longue durée et lui réclame le remboursement d'un indu. Il appartient à la caisse, sur laquelle pèse la charge de la preuve du caractère indu des prestations qu'elle a servies, de démontrer que ces arrêts étaient bien imputables à l'affection longue durée, ce que conteste l'assurée et son médecin traitant, et force est de constater que les pièces qu'elle verse aux débats, et notamment l'argumentaire du médecin conseil du 21 octobre 2021, n'éclairent pas utilement la cour sur cette question. Il convient ainsi de relever que la nature de l'affection longue durée reste inconnue de la cour, tout comme les motifs médicaux des arrêts maladie à l'origine du versement des indemnités journalières à compter du mois de janvier 2019. Il résulte en outre des explications de la caisse qu'un premier médecin conseil a pu considérer que ces arrêts maladie n'étaient pas imputables à l'affection longue durée, avant qu'un autre médecin conseil n'émette un avis opposé, sur la base de 'nouveaux éléments médicaux' qui auraient été fournis le 28 mai 2020, dont le contenu n'a pas été précisé. Enfin, si l'ensemble des pièces médicales produites par l'assurée laisse apparaître qu'elle souffre d'une affection longue durée de nature psychiatrique et que les arrêts maladie litigieux résultent manifestement de la manifestation d'une nouvelle fragilité psychique, ce seul constat ne permet pas d'imputer de manière certaine les arrêts de 2019 à l'affection longue durée de 2015. La caisse échoue donc à établir la preuve du caractère indu des prestations qu'elle a servies. Le jugement attaqué doit par conséquent être confirmé. II. Sur les demandes accessoires Le jugement attaqué doit être confirmé en ce qu'il a statué sur le sort des dépens et sur l'application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. La caisse qui succombe supportera les dépens d'appel et devra payer une somme de 1 500 euros à Mme [R] sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort, Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Tulle du 22 septembre 2021 en toutes ses dispositions, Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze aux dépens, Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze à payer à Mme [S] [R] la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. LE GREFFIER, P°/LA PRÉSIDENTE,