Tribunal judiciaire, 13 mai 2024. 23/00673

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/00673 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XDZN TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE PÔLE SOCIAL -o-o-o-o-o-o-o-o-o- JUGEMENT DU 13 MAI 2024 N° RG 23/00673 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XDZN DEMANDERESSE : Mme [C] [M] [Adresse 1] [Localité 2] Comparante et assistée de Me Jules DUMORTIER, avocat au barreau de LILLE DEFENDERESSE : CPAM DE [Localité 4] [Localité 5] [Adresse 3] [Adresse 3] [Localité 5] Représentée par Mme [H] [X], dûment mandatée COMPOSITION DU TRIBUNAL Président : Benjamin PIERRE, Vice-Président Assesseur : Chantal FARINEAUX, Assessur pôle social collège salarié Assesseur : Thibaut CAULIEZ, Assesseur pôle social collège employeur Greffiers Ben-yamina HADJADJ, Greffier lors des débats Claire AMSTUTZ, Greffier lors de la mise à disposition DÉBATS : A l’audience publique du 11 Mars 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 13 Mai 2024. 1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/00673 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XDZN Exposé du litige : Mme [C] [M] a fait parvenir, via son médecin traitant, au service médical de la CPAM de [Localité 4]-[Localité 5] une demande de prolongation d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée. Par courrier en date du 25 septembre 2022, la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie de [Localité 4]-[Localité 5] a notifié à Mme [C] [M] que sa demande d’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée n’était pas renouvelée à compter du 7 octobre 2022 au motif que les conditions médicales requises n’étaient pas réunies. Par courrier du 15 octobre 2022, le conseil de Mme [C] [M] a saisi la commission de recours amiable afin de contester cette décision. Réunie en sa séance du 15 décembre 2022, la commission médicale de recours amiable a rejeté la demande de Mme [C] [M]. Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 18 avril 2023, Mme [C] [M] a saisi la présente juridiction afin de contester la décision de rejet explicite de la commission de recours amiable du 15 décembre 2022. Par jugement en date du 18 juillet 2023, le tribunal a ordonné une mesure d'expertise technique confiée au docteur [F] [S]. L'expert a déposé son rapport au greffe le 8 janvier 2024. Les parties ont été reconvoquées. L’affaire a été plaidée à l’audience du 11 mars 2024 après un renvoi à la demande des parties. * * * * À l'audience, Mme [C] [M] demande de : - condamner la CPAM de [Localité 4]-[Localité 5] à l’exonérer du ticket modérateur pour les séances de kinésithérapie qu’elle suit, ce rétroactivement au 7 octobre 2022 ; - condamner la CPAM de [Localité 4]-[Localité 5] à lui payer la somme de 1 000 euros au visa de l’article 700 du code de procédure civile. * La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4]-[Localité 5] demande au tribunal de : - débouter Mme [C] [M] de ses demandes ; - confirmer la décision du 25 septembre 2022 de refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée ; - débouter Mme [C] [M] de sa demande de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; - la condamner aux dépens. Elle fait valoir que les conclusions de l’expert sont sans ambiguïté et doivent s’imposer aux parties. L’affaire a été mise en délibéré au 13 mai 2024. MOTIFS : En application de l’article R.142-16 du code de la sécurité sociale, modifié par le décret n°2018-928 du 29 octobre 2018, dont les dispositions sont applicables aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter du 1er janvier 2019, « La juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée ». Aux termes de l’article L 160-14 du code de la sécurité sociale : « La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…) 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 (...) ». En application de l’article R.142-16 du code de la sécurité sociale, modifié par le décret n°2018-928 du 29 octobre 2018, dont les dispositions sont applicables aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter du 1er janvier 2019, « La juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée ». Il est constant en l’espèce que dans la mesure où Mme [C] [M] contestait l’avis du médecin conseil, une expertise a été mise en œuvre en application des dispositions précitées. * * * Mme [C] [M] a saisi la commission médicale de recours amiable, laquelle a, le 15 décembre 2022, rejeté sa contestation. En principe, les prestations servies par l’assurance maladie ne couvrent pas la totalité des dépenses de l’assuré dont la participation est appelée “ticket modérateur”. Dans certains cas cependant, cette participation est supprimée, il y a ainsi “exonération du ticket modérateur”. Ces critères sont livrés à l’appréciation du service médical. En l’espèce, il n’est pas contesté que la pathologie concernée est reprise dans la liste des 30 maladies prévues à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale, de sorte que les dispositions de l’article L.160-14 alinéa 3 du code de la sécurité sociale sont applicables. Mme [C] [M] a adressé une demande de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée. Dans la mesure où Mme [C] [M] a contesté l’avis du médecin-conseil, la Commission médicale de recours amiable a été saisie. Le tribunal, suite à sa saisine, a ordonné une nouvelle mesure d'expertise. Le docteur [F] [S] conclut, après examen de l’assurée, que : « Examen clinique : Mme [M] mesure 164,5 cm. Une perte de 1,5 cm de hauteur depuis 2014. Bon état général somatique. Sur le plan rachis dorso lombaire On retrouve un trouble statique rachidien avec une cyphose rachidienne totale avec déviation latérale gauche. Cyphose objectivée avec une flèche verticale de 17 cm en position spontanée et 14 cm en position corrigée active et 11 cm en position corrigée passive. À la lecture des courriers, il persiste donc une aggravation de la cyphose spontanée depuis 215, également de la déviation latérale gauche. A l’entretien, absence d’éléments cliniques d’un syndrome dépressif caractérisé. Conclusion : Mme [C] [M] présente des troubles statiques rachidiens, une insuffisance musculaire, sur une aggravation dorso-lombaire en lien avec ses antécédents de scoliose. Elle a recours essentiellement à des soins en kinésithérapie à visée antalgique mais dans le cadre également de stabilisation des troubles statiques. Les séances de kinésithérapie ne peuvent être considérées comme onéreuses, reste à charge de 9 euros par séance. Notion de 2 séances par semaine. Absence d’indication chirurgicale ; Les soins de kinésithérapie et balnéothérapie, à raison de 1 à 2 séances par semaine, ne peuvent être considérées comme un traitement orthopédique. Absence de programme chirurgical. (…) La prise en charge médicale de la scoliose structurale de Mme [C] [M] consiste essentiellement en des soins de kinésithérapie, absence de traitement orthopédique ou de nouvelle indication chirurgicale ⇒ Il n’y a pas d’élément pour justifier le renouvellement d’exonération du ticket modérateur au titre de ALD pour scoliose structurale ». Les conclusions de l'expert sont claires et sans ambiguïté, en particulier sur la question du coût restant à charge de l’intéressée qui - demeurant raisonnable - fait partie des critères cumulatifs d’éligibilité ou non à l’obtention du ticket modérateur. Au vu de l’ensemble de ces éléments ainsi que des précédents avis médicaux concordants du médecin-conseil de la caisse puis de la commission médicale de recours amiable, il y a lieu de débouter Mme [C] [M] de sa demande d’exonération du ticket modérateur. - Sur les frais d’expertise et les dépens Les honoraires et frais liés à une nouvelle expertise sont à la charge de la caisse dont la décision est contestée, sous réserve des dispositions de l’article L.142-11 du même code. Mme [C] [M], partie succombante, est condamnée aux dépens. Aucune considération tirée de l'équité ou de la situation économique des parties ne vient justifier l'application de l'article 700 du code de procédure civile. Mme [M] est donc déboutée de sa demande sur ce point. PAR CES MOTIFS : Le tribunal judiciaire de Lille, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort, DÉBOUTE Mme [C] [M] de sa demande d’exonération du ticket modérateur ; DIT n'y avoir lieu à l'application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; RAPPELLE que les frais d’expertise ordonnée par le jugement du 18 juillet 2023 sont pris en charge conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale ; CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4]-[Localité 5] aux dépens. Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 13 mai 2024, et signé par la présidente et la greffière. La GREFFIÈRE Le PRÉSIDENT. Claire AMSTUTZ Benjamin PIERRE Expédié aux parties le : 1 CE à Me Dumortier 1 CCC à Mme [M] et la CPAM