Cour de cassation, 05 février 1998. 96-13.262

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Yvelines, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 9 novembre 1995 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles, au profit de M. Olivier X..., demeurant ..., défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 12 décembre 1997, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien, faisant fonctions de président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, Mme Ramoff, conseiller, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Yvelines, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique : Vu l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; Attendu qu'il résulte de ces textes que, si un acte ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels peut être assimilé à un acte de même importance qui y est porté et peut être en conséquence affecté du même coefficient, son remboursement est subordonné à l'accord préalable de la Caisse ; Attendu que, le 10 juin 1993, M. X..., masseur kinésithérapeute, a formé une demande d'entente préalable pour 10 séances de drainage lymphatique "des cuisses" prescrites à une assurée sociale, selon la cotation AMK7+7/2; que la Caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation à la cotation AMK7, par assimilation à un acte inscrit à la nomenclature ; Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les actes litigieux selon la cotation proposée par M. X..., la décision attaquée énonce que si le traitement prescrit ne figure pas à la nomenclature, la Caisse était d'accord pour l'assimiler à la rééducation du membre inférieur ou supérieur complet et que deux membres étant concernés, le second coefficient inférieur à 15 doit être coté à 50 % ; Qu'en statuant ainsi, alors que le remboursement par assimilation d'actes non inscrits à la nomenclature est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la Caisse, le Tribunal, qui ne pouvait se substituer à l'organisme social en ordonnant une telle prise en charge, a violé les textes susvisés ; Et attendu qu'il y a lieu, conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 9 novembre 1995, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; Rejette la demande de M. X... ; Condamne M. X... aux dépens ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du cinq février mil neuf cent quatre-vingt-dix-huit.