Cour d'appel, 07 décembre 2023. 21/00776

Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Saône et-Loire (CPAM) C/ [B] [T] Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée le : à : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE DIJON CHAMBRE SOCIALE ARRÊT DU 07 DECEMBRE 2023 MINUTE N° N° RG 21/00776 - N° Portalis DBVF-V-B7F-F2K6 Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de MACON, décision attaquée en date du 28 Octobre 2021, enregistrée sous le n°20/239 APPELANTE : Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Saône et-Loire (CPAM) [Adresse 2] [Localité 3] représentée par M. [X] [S] (Chargé d'audience) en vertu d'un pouvoir général INTIMÉE : [B] [T] [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Maître Sarah COVAREL, avocat au barreau de MACON/CHAROLLES COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 24 Octobre 2023 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller chargé d'instruire l'affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de : Olivier MANSION, Président de chambre, Rodolphe UGUEN-LAITHIER, Conseiller, Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller, GREFFIER LORS DES DÉBATS : Sandrine COLOMBO, ARRÊT : rendu contradictoirement, PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, SIGNÉ par Olivier MANSION, Président de chambre, et par Sandrine COLOMBO, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DU LITIGE Mme [T] a bénéficié de versements d'indemnités journalières maternité pour les périodes du 15 octobre 2016 au 14 juin 2017 auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de Saône et Loire (la caisse). Une lettre de mise en demeure lui a été adressée le 29 avril 2019 par la caisse concernant le versement de prestations indues, aux motifs suivants : «des indemnités journalières vous ont été versées pour la période du 15/10/2016 au 28/10/2016 et du 15/12/2016 au 14/06/2017. Or vous ne remplissez pas les conditions pour bénéficier de ces prestations. En effet, il faut avoir 10 mois d'immatriculation à la date de l'accouchement, ce qui n'était pas votre cas. Ces prestations vous ont été réglées à tort, à hauteur de 7 931,82 euros». La caisse a émis une contrainte le 18 mai 2020, réceptionnée le 26 mai 2020 à Mme [T] lui réclamant la somme de 7 915,32 euros relative à un indu de prestations, en se référant aux motifs et périodes visés dans la mise en demeure précitée. Par requête du 24 juin 2020, Mme [T] a formé opposition à cette contrainte et a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mâcon lequel, par décision du 28 octobre 2021, a : - déclaré Mme [T] recevable en son opposition, - annulé la contrainte émise par la CPAM de Saône et Loire le 18 mai 2020 pour son entier montant de 7 915,32 euros, - débouté Mme [T] de ses prétentions au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné la CPAM de Saône et Loire au paiement des entiers dépens, - ordonné l'exécution provisoire de la présente décision. Par déclaration enregistrée le 26 novembre 2021, la caisse a relevé appel de cette décision. Dans le dernier état de ses conclusions reçues à la cour le 11 octobre 2023, elle demande à la cour de : - infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Mâcon du 28 octobre 2021, - confirmer le bien-fondé de l'indu notifié à Mme [T], - dire que Mme [T] doit lui rembourser la somme de 6 986 euros, - débouter Mme [T] de l'ensemble de ses demandes. Par ses dernières écritures reçues à la cour le 12 septembre 2023, Mme [T] demande à la cour de : - confirmer le jugement entrepris en ce qu'il : * l'a déclaré recevable en son opposition, * a annulé la contrainte émise par la CPAM de Saône et Loire le 18 mai 2020 pour son entier montant de 7 915,32 euros, * a condamné la CPAM de Saône et Loire au paiement des entiers dépens, * a ordonné l'exécution provisoire de la présente décision. - condamner la CPAM de Saône et Loire à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner la CPAM de Saône et Loire aux entiers dépens dont distraction au profit de Maître Covarel sur son affirmation de droit. En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées. MOTIFS - Sur la demande de valider la contrainte délivrée à l'encontre de Mme [T] - sur le caractère définitif de la décision de la commission de recours amiable (CRA) Mme [T] fait valoir qu'elle est bien fondée en son opposition, que la procédure de notification de l'indu est irrégulière, que la décision de la CRA ne lui a jamais été notifiée, que la caisse n'en apporte pas la preuve, et que la caisse ne peut en conséquence se prévaloir du caractère définitif de la décision de la CRA. La caisse ne revendique plus la forclusion du délai de contestation de la décision de la CRA, et ce d'autant plus qu'elle reconnaissait en première instance qu'elle ne peut produire l'accusé de réception de la notification de la décision de la CRA. Elle indique que la contrainte émise remplit les conditions de forme énumérées à l'article R 133-3 du code de la sécurité sociale. Le moyen soulevé par Mme [T] à ce titre est devenu sans objet. - sur le bien-fondé de la contrainte La caisse soutient que Mme [T] ne remplissait pas la condition tenant à la justification de dix mois d'affiliation à la date présumée d'accouchement et donc que les indemnités journalières versées au titre de la maternité n'étaient pas dues. Mme [T] fait valoir qu'elle justifie des 10 mois d'immatriculation au 4 mars 2017, étant immatriculée depuis le 4 mai 2016, bénéficiant d'un contrat à durée indéterminée depuis cette date. L'article R.313-3 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur à la date des faits, dispose que «pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 : a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1.015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ; b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents. L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité». L'article R. 313-1 du même code prévoit que les conditions d'ouverture du droit prévu à l'article R.313-3 susvisé sont appréciées en ce qui concerne les prestations en espèces de l'assurance maternité, au début du 9ème mois avant la date présumée de l'accouchement ou à la date du début du congé prénatal. La date présumée du début de grossesse est le 9 mai 2016 et la date présumée de l'accouchement le 9 février 2017 (pièce n°5), Mme [T] précisant qu'elle a accouché le 2 janvier 2017, sans le justifier. Mme [T] est immatriculée auprès de l'assurance maladie depuis le 4 mai 2016 (pièce n°7 et pièce n°1), et donc ne justifie que de 9 mois et 5 jours d'affiliation à compter de la date présumée de l'accouchement, et encore moins si effectivement elle a accouché le 2 janvier 2017. La condition de dix mois d'immatriculation n'est pas remplie. La contrainte est bien fondée et le jugement sera donc infirmé. - sur le montant de l'indu au vu de la prescription de l'action en recouvrement de l'indu La caisse soutient que la notification de l'indu, interrompant le délai de la prescription, est intervenue le 20 décembre 2018, que seule la prescription des paiements antérieurs à cette date lui est opposable, et donc que l'indu sera réduit de la somme de 929,32 euros. Mme [T] fait valoir que la prescription de la caisse en répétition de l'indu est acquise, que le délai de prescription biennale a commencé à courir le premier jour de la perception des indemnités journalières, et que la notification de l'indu par la caisse a été faite plus de deux ans après cette date. L'article L. 332-1 du code de la sécurité sociale dispose que : "L'action de l'assuré pour le paiement des prestations en espèces de l'assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement des prestations en espèces de l'assurance maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse. L'action des ayants droit de l'assuré pour le paiement du capital prévu à l'article L.361-1 se prescrit par deux ans à partir du jour du décès. Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration". Il s'agit d'une disposition commune à l'assurance maladie et à l'assurance maternité. Ce délai s'applique à compter du paiement des prestations à l'encontre du bénéficiaire. L'indu s'élève à la somme de 7915,32 euros et correspond aux prestations d'indemnités journalières de maternité versées de la période du 15 octobre 2016 au 28 novembre 2016 et du 15 décembre 2016 au 14 juin 2017. La notification de l'indu est intervenue le 20 décembre 2018 et seules les sommes versées antérieurement au 20 décembre 2016 sont prescrites, ce qui correspond aux sommes de 569,10 euros + 360, 22 euros ( pièce n°6) soit 929,32 euros. En déduisant la somme de 929,32 euros, le montant de l'indu s'élève à la somme de 6 986 euros. - Sur les autres demandes Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [T]. Mme [T] supportera les dépens d'appel, sans application des dispositions de l'article 699 du code de procédure civile dès lors que le recours à un avocat n'est pas obligatoire en la matière. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par décision contradictoire, INFIRME le jugement du 28 octobre 2021, Statuant à nouveau : - Valide la contrainte émise par la caisse primaire d'assurance maladie de Saône et Loire en date du 18 mai 2020 à l'encontre de Mme [T], au titre des prestations d'indemnités journalières maternité indues, - Condamne Mme [T] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de Saône et Loire la somme de 6 986 euros, Y ajoutant : Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [T], Mme [T] supportera les dépens d'appel. Le greffier Le président Sandrine COLOMBO Olivier MANSION