Cour d'appel, 27 juin 2023. 23/00196

ARRÊT N° /2023 SS DU 27 JUIN 2023 N° RG 23/00196 - N° Portalis DBVR-V-B7H-FDUP Cour d'Appel de NANCY 20/01060 02 février 2021 COUR D'APPEL DE NANCY CHAMBRE SOCIALE SECTION 1 APPELANTE : Madame [X] [A] [Adresse 4] [Localité 3] Représentée par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON INTIMÉE : Organisme CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA MEUSE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 2] Représentée par Madame [H] [L], régulièrement munie d'un pouvoir de représentation COMPOSITION DE LA COUR : Lors des débats, sans opposition des parties Président : Mme BUCHSER-MARTIN Siégeant en Conseiller rapporteur Greffier : Mme DUWIQUET (lors des débats) Lors du délibéré, En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 17 Mai 2023 tenue par Mme BUCHSER-MARTIN, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric Henon, président, Raphaël WEISSMANN, président, Dominique BRUNEAU conseiller, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 27 Juin 2023 ; Le 27 Juin 2023, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit : FAITS ET PROCÉDURE Le 19 octobre 2018, la caisse primaire d'assurance maladie de la Meuse (ci-après dénommée la caisse) a notifié à madame [X] [A], infirmière libérale, un constat d'anomalies faisant suite à une vérification de facturations pour la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2018 outre une absence de formalité de remplacement pour 2015 et 2016. Le 23 novembre 2018, madame [X] [A] a adressé ses observations écrites aux services de la caisse. Par courrier du 13 décembre 2018, la caisse lui a notifié un indu d'un montant de 44398,29 euros correspondant à des facturations d'actes infirmiers sur la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2018 et au non-respect de la formalité de l'autorisation de remplacement pour les années 2015 et 2016. Contestant cet indu, madame [X] [A] a saisi la commission de recours amiable, par courrier du 7 février 2019. Le 8 mars 2019, elle a saisi le pôle social du tribunal de grande instance, devenu tribunal judiciaire, de Bar-le-Duc, en contestation de la décision implicite de rejet de ladite commission. Par décision du 9 avril 2019, la commission de recours amiable a rejeté sa demande. Par jugement RG 19/39 du 4 mai 2020, le tribunal a : - déclaré recevable le recours formé par madame [X] [A] contre la décision de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM du 9 avril 2019, - déclaré irrecevable la demande de madame [X] [A] d'appel en garantie de madame [K] [J], - débouté madame [X] [A] de l'intégralité de ses demandes, - dit que madame [X] [A] est redevable envers la CPAM de la Meuse de la somme de 44 398,29 euros au titre du remboursement de l'indu, - condamné madame [X] [A] à verser à la CPAM la somme de 44 398,29 euros, en deniers ou quittance. Par déclaration du 24 juin 2020, madame [X] [A] a interjeté appel de ce jugement. L'affaire a été radiée par ordonnance du 2 février 2021 et réinscrite au rôle à la demande de madame [X] [A] du 26 janvier 2023. Elle a été plaidée à l'audience du 17 mai 2023. PRETENTIONS DES PARTIES Madame [X] [A], représentée par son avocat, a repris ses conclusions reçues au greffe le 17 mai 2023 et a sollicité ce qui suit : - infirmer le jugement entrepris A titre principal - débouter la CPAM de l'indu du 13 décembre 2018 Subsidiairement - juger que l'indu s'élève à la somme de 2 886,75 euros. La CPAM de la Meuse, dument représentée, a repris ses conclusions reçues au greffe le 2 mai 2023 et a sollicité ce qui suit : - confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Bar le Duc le 4 mai 2020 En conséquence, - déclarer la caisse primaire d'assurance maladie de la Meuse recevable et bien fondée en son action en répétition de l'indu - constater que le montant de l'indu non-contesté par madame [A] s'élève à la somme de 10 033,96 € - dire et juger que madame [X] [A] est redevable envers la caisse primaire d'assurance maladie de la Meuse de la somme de 44 398,29 € correspondant à des anomalies de facturation et au non-respect de la formalité de l'autorisation de remplacement - condamner madame [X] [A] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Meuse la somme de 44 398,29 € - débouter madame [A] de l'intégralité de ses demandes et prétentions. Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience. L'affaire a été mise en délibéré au 27 juin 2023 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile. SUR CE, LA COUR Sur l'indu au titre des erreurs de facturation Aux termes de l'article R613-55 du code de la sécurité sociale, le contrôle médical que les caisses de base doivent assurer en vertu de l'article L613-13 porte notamment sur les abus en matière de soins et de tarification des honoraires, sur le respect notamment des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et des conventions liant aux caisses les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires médicaux et les établissements de soins. Aux termes de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 , L162-22-7-3 L162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1 et L162-22-6  et L162-23-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. En application des dispositions des article L133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (civ.2e 16 décembre 2010 pourvoi n°09-17188, 10 mai 2012 pourvoi n° 11-13969, 28 mai 2020 pourvoi n°19-13584), au besoin par la production d'un tableau récapitulatif (civ.2e 28 novembre 2013 pourvoi n°12-26506, 23 janvier 2020 pourvoi n° 19-11698) et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (civ. 2e 28 novembre 2013 pourvoi n°12-26506, 19 septembre 2013 pourvoi n°12-21432). A titre liminaire, il convient de relever que dans sa lettre en réponse au constat d'anomalies, madame [A] a expressément reconnu les anomalies concernant les dossiers [U] [S], [O] pour les doubles facturations des 2, 4 et 11 décembre 2017 et le passage de nuit, [I], [U] [D], et [R] pour la facturation de 2 AIS4 par semaine. Dans son courrier de saisine de la commission de recours amiable, elle ne contestait l'indu qu'au regard des dossiers [E] (pour 3 033,25 €) et [R] (pour 1 249,20 €, l'erreur de facturation de 2 AIS4 par semaine étant reconnue) et les remplacements de madame [J]. Dans sa lettre du 13 décembre 2018, la caisse a annulé le montant réclamé au titre des dossiers [N] et [F]. Dès lors, les seules contestations portent sur les dossiers [E] et [R] et le remplacement par madame [J]. Sur le dossier [E] (indu de 3 033,25 €) Madame [A] fait valoir qu'elle réalise pour madame [E] une aide à la personne avec aide aux transferts, toilette complète, pose de bas de contention, suivi journalier des constantes et qu'elle a facturé 1 AIS3 sur l'ordonnance du 19 septembre 2017 puis 4 AIS3 sur l'ordonnance du 21 décembre 2017, ne dépassant pas le seuil des 4 AIS3 par jour. Elle ajoute que la séance de soins infirmiers est un ensemble d'actes permettant le maintien du patient à domicile et que la DSI ratifiée par le médecin prescripteur concerne divers soins, de telle sorte qu'il s'agit bien d'une séance de soins infirmiers prévue par l'article 11 chapitre I titre XVI de la NGAP. La caisse fait valoir qu'il n'est pas fait grief d'une erreur de cotation concernant les soins de nursing mais d'un indu portant sur les actes de pose et de dépose des bas de contention, qui ne figurent pas dans la NGAP, facturés par madame [A] 2 AIS3 par jour. -oo0oo- Il résulte du tableau récapitulatif des anomalies constatées qu'il est fait grief à madame [A] de « facturation d'actes non remboursables car non conformes à l'article 10 (surveillance et observation d'un patient à domicile) chapitre I titre XVI de la NGAP. La pose et la dépose de bas de contention ne sont pas des actes inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels ». Madame [A] produit aux débats : - une ordonnance du 19 septembre 2017 prescrivant une « aide par IDE 2 fois/jour matin et soir pour la pose et la dépose de bas de contention à compter de ce jour pour une durée de six mois » - une démarche de soins infirmiers du 19 septembre 2019 mentionnant comme objectif des soins « éviter la thrombose veineuse, soulager la douleur » et comme interventions infirmières « pose et dépose de bas de contention matin et soir sur prescription médicale » soit deux actes AIS3 par jour La caisse caractérise un indu d'un montant total de 3 033,25 € au titre d'actes réalisés au titre d'une ordonnance du 19 septembre 2017 et pour la période du 19 septembre 2017 au 28 février 2018, et ce pour 2 AIS3 par jour. Cependant, la pose et la dépose de bas de contention, seuls actes effectivement prescrits, ne font pas l'objet de cotation dans la NGAP et ne peuvent dès lors être facturés à la caisse. En conséquence, l'indu notifié est justifié, étant observé que ce n'est que par une ordonnance du 21 décembre 2017 que le médecin a prescrit à madame [E] « une IDE à domicile matin et soir (deux fois par jour) tous les jours samedi dimanche et jours fériés inclus pour l'habillage, la toilette corporelle, le déshabillage et la mise au lit de la patiente dans le cadre de la perte d'autonomie de la personne âgée » relevant de l'article 11 du chapitre Ier du titre XVI de la NGAP. Sur le dossier [R] (indu de 2 498,40 €) Madame [A] admet l'erreur de facturation de deux AIS4 par semaine, l'article 11 susvisé ne prévoyant la facturation d'un AIS4 qu'une fois par semaine. Elle ajoute que l'acte réalisé relève bien d'un AIS4, s'agissant de la préparation, distribution, et surveillance du traitement, contrôle de l'état de santé du patient et de la bonne observance de son traitement. Elle précise que les ordonnances des 1er décembre 2017 et 24 avril 2017 ont été télétransmises à la caisse. La caisse fait valoir qu'il est reproché à madame [A] d'avoir facturé la préparation du pilulier de la patiente alors que la préparation hebdomadaire des médicaments n'est pas un acte inscrit à la NGAP. Elle ajoute que les ordonnances transmises ne prévoient pas de surveillance clinique mais la préparation du pilulier ou la préparation hebdomadaire des médicaments. -oo0oo- Il résulte du tableau récapitulatif des anomalies constatées qu'il est fait grief à madame [A] de « facturation d'actes non remboursables, car non conformes à l'article 10 (surveillance et observation d'un patient à domicile) chapitre I titre XVI de la NGAP. La préparation du pilulier seul n'est pas un acte inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels. De plus, la cotation d'un AIS4 ne peut intervenir, lorsque celui-ci est réalisé conformément à la NGAP, que de façon hebdomadaire, ce qui exclut la facturation de deux AIS4 par semaine ». Madame [A] produit aux débats : - des ordonnances des 1er novembre 2015, 25 avril 2016, et 24 octobre 2016 libellées comme suit : « faire faire à domicile par une infirmière DE dimanche et jours fériés compris pendant 6 mois préparation hebdomadaire des médicaments » - une ordonnance du 31 mai 2017 libellée comme suit : « passage bihebdomadaire pour préparation du pilulier en prolongation de la précédente ordonnance soit le 24.4.2017 QSP 6 mois » - une ordonnance non datée libellée comme suit : « passage bihebdomadaire pour préparation du pilulier en prolongation de la précédente ordonnance soit une date de prescription à compter du 01.12.2017 QSP 6 mois ». La préparation d'un pilulier ou la préparation de médicaments ne fait pas l'objet de cotation dans la NGAP et ne peut dès lors être facturés à la caisse. Par ailleurs, le paragraphe IV de l'article 11 du chapitre I titre XVI de la NGAP intitulé « Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d'une demi-heure » prévoit que cet acte comporte le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l'état de santé du patient, - la vérification de l'observance du traitement et de sa planification, le contrôle des conditions de confort et de sécurité du patient, le contrôle de l'adaptation du programme éventuel d'aide personnalisée, etc et la cotation de cet acte, qui ne peut être effectuée qu'une fois par semaine, est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Les ordonnances produites aux débats ne prévoyant que la préparation des médicaments et non des séances de surveillance clinique infirmière, et madame [A] ne prétendant pas avoir élaboré une démarche de soins infirmiers, l'indu notifié est justifié. Sur l'indu au titre des remplacements Aux termes de l'article R4312-44 alinéa 1er du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige, un infirmier ou une infirmière d'exercice libéral peut se faire remplacer soit par un confrère d'exercice libéral, soit par un infirmier ou une infirmière n'ayant pas de lieu de résidence professionnelle. Dans ce dernier cas, le remplaçant doit être titulaire d'une autorisation de remplacement délivrée par le directeur général de l'agence régionale de santé de son domicile et dont la durée maximale est d'un an, renouvelable. Aux termes de l'article 5.2.3 de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie, la remplaçante d'une infirmière placée sous le régime de la présente convention est notamment tenue d'être titulaire d'un diplôme d'Etat d'infirmière et d'une autorisation de remplacement en cours de validité délivrée par le préfet du département de son lieu d'exercice principal. La remplaçante d'une infirmière placée sous le régime de la présente convention est tenue de faire connaître aux caisses son numéro d'inscription à l'ordre des infirmiers ainsi que l'adresse du cabinet professionnel dans lequel elle assure son activité de remplaçant. Les caisses peuvent demander, en tant que de besoin, la communication de l'attestation de remplacement. L'infirmière remplacée vérifie que l'infirmière remplaçante remplit bien les conditions nécessaires à l'exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention. Ainsi, elle s'engage à porter à la connaissance de sa remplaçante les dispositions de la présente convention et à l'informer des droits et obligations qui s'imposent à elle dans ce cadre. L'infirmière remplaçante prend la situation conventionnelle de l'infirmière qu'elle remplace. -oo0oo- En l'espèce, la caisse fait grief à madame [A] d'avoir fait appel à madame [J] afin d'effectuer des remplacements, notamment sur la période du 2 août 2015 au 22 novembre 2016 pendant laquelle elle ne disposait pas d'autorisation de remplacement. Elle ajoute que les actes dispensés ont dès lors été réalisés en violation de la convention nationale et ne pouvaient être pris en charge par l'assurance maladie. Elle précise qu'il appartenait à madame [A] de vérifier que madame [J] remplissait l'ensemble des conditions requises par la convention. Madame [A] fait valoir qu'elle a fourni à la caisse une copie du contrat de remplacement et que madame [J] avait fourni les autorisations de remplacement des 6 février 2015, 1er août 2015, 23 novembre 2016 et 1er août 2017. Elle ajoute que les actes réalisés par sa remplaçante ne sont pas des actes fictifs et ont été dispensés dans les règles de l'art de telle sorte qu'elle ne peut être condamnée à leur remboursement. Elle fait également valoir que l'article 1 2 de la charte de contrôle prévoit que le contrôle de l'activité d'un professionnel de santé intervient avant paiement et après paiement et que la caisse a l'obligation de contrôler qu'elle est en possession des éléments nécessaires pour s'acquitter du paiement. Elle ajoute que si la caisse a payé les remplacements, elle ne peut en demander le reversement au titre de l'indu, les soins ayant été réalisés et facturés conformément aux prescriptions. -oo0oo- Madame [A] ne conteste pas le constat de la caisse selon lequel madame [J], qui a exercé en qualité de remplaçante, ne disposait pas d'une autorisation de remplacement conforme aux dispositions de l'article 5.2.1 de la convention susvisée, pour la période du 2 août 2015 au 22 novembre 2016. Par ailleurs, la convention prévoit expressément qu'il appartient à l'infirmière remplacée de vérifie que l'infirmière remplaçante remplit bien les conditions nécessaires à l'exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention. Dès lors, la caisse est bien-fondée à faire grief à madame [A] de l'absence d'autorisation de remplacement de madame [J]. Dès lors, en l'absence de respect des dispositions de la convention, l'indu de 28 832,68 € est bien-fondé. Au vu de ce qui précède, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions. Sur les frais irrépétibles et les dépens Madame [X] [A] succombant, elle sera condamnée aux dépens de première instance et d'appel. PAR CES MOTIFS La Cour, chambre sociale, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et après en avoir délibéré, CONFIRME le jugement RG 19/39 du 4 mai 2020 du pôle social du tribunal judiciaire de Bar-le-Duc en toutes ses dispositions, Y ajoutant, CONDAMNE madame [X] [A] aux entiers dépens de première instance et d'appel. Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Et signé par monsieur Guerric HENON, président de chambre et par madame Laurène RIVORY, greffier. LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE Minute de huit pages