Texte intégral
AFFAIRE : N° RG 21/00507
N° Portalis DBVC-V-B7F-GWDF
Code Aff. :
ARRET N°
C.P
ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de COUTANCES en date du 20 Janvier 2021 - RG n° 16/00214
COUR D'APPEL DE CAEN
2ème chambre sociale
ARRÊT DU 16 NOVEMBRE 2023
APPELANTE :
Madame [R] [V]
[Adresse 3]
[Localité 5]
Représentée par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON
INTIMEE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA MANCHE
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 2]
Représentée par Mme [J], mandatée
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Mme CHAUX, Présidente de chambre,
M. LE BOURVELLEC, Conseiller,
M. GANCE, Conseiller,
DEBATS : A l'audience publique du 05 octobre 2023
GREFFIER : Mme GOULARD
ARRÊT prononcé publiquement le 16 novembre 2023 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier
La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par Mme [R] [V] d'un jugement rendu le 20 janvier 2021 par le tribunal judiciaire de Coutances dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche.
FAITS et PROCEDURE
La caisse primaire d'assurance maladie de la Manche (la caisse) a procédé à un contrôle des soins facturés par Mme [R] [V], infirmière libérale exerçant à [Localité 5] (50), sur la période du 1er décembre 2012 au 31 décembre 2014.
Par courrier du 2 avril 2015, la caisse a informé Mme [V] que lors de ce contrôle, elle avait constaté les anomalies suivantes :
- facturation de nuits non prescrites,
- préparation et distribution de traitements sans troubles psychiatriques du patient,
- facturation de soins compris dans l'AIS3
- surfacturation d'actes (actes pouvant être réalisés en un seul et même passage).
La caisse joignait un tableau récapitulatif, fixait son préjudice financier à la somme de 19089,59 euros et informait Mme [V] qu'elle disposait d'un délai d'un mois pour faire valoir ses observations.
Par courrier du 30 avril 2015, Mme [V] a transmis ses observations.
Le 24 juin 2015, la caisse lui a notifié un indu, sur le fondement de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, maintenu à la somme de 19089,59 euros.
Le 21 août 2015, Mme [V] l'a contesté devant la commission de recours amiable, laquelle par décision du 17 octobre 2016, a confirmé la décision de la caisse.
Le 19 décembre 2016, Mme [V] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Manche aux fins de contester cette décision.
Par jugement du 20 janvier 2021, le tribunal judiciaire de Coutances, auquel a été transféré le contentieux de la sécurité sociale à compter du 1er janvier 2019, a :
- dit que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche justifie à l'égard de Mme [R] [V] d'indus fixés dans leur montant comme suit :
¿ créance [Y] : 0
¿ créance [D] : 0
¿ créance [O] : 1 426, 45 euros
¿ créance [X] : 2 580, 65 euros
¿ créance [N] : 6 627, 60 euros
¿ créance [U] : 41, 89 euros
¿ créance [G] : 0
- dit que la facturation des déplacements de nuit dans la limite d'un déplacement quotidien est bien fondée et que la caisse primaire d'assurance maladie est en droit de notifier au titre d'un indu les éventuels seconds déplacements facturés et payés,
- dit que chacune des parties conservera la charge des dépens par elle exposés,
- débouté les parties de toute autre demande.
Par déclaration du 22 février 2021, Mme [V] a interjeté appel de ce jugement.
Aux termes de ses conclusions reçues au greffe le 5 octobre 2023 et soutenues oralement à l'audience, Mme [V] demande à la cour de :
- infirmer le jugement sur les dossiers [O] à hauteur de 1426,45 euros, pour [X] à hauteur de 2580,65 euros, [N] à hauteur de 6627,60 euros et pour [U] à hauteur de 41,89 euros
- juger que Mme [V] n'est redevable d'aucun indu
- condamner la caisse aux dépens.
Par conclusions reçues au greffe le 15 mai 2023 et soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de :
- dire le recours recevable en la forme
Au fond,
- confirmer le jugement déféré en ce qu'il a condamné Mme [V] à reverser la somme de 10676,59 euros
A titre reconventionnel,
- constater que l'indu est justifié compte tenu des manquements constatés et en conséquence, consacrer la somme initiale notifiée à Mme [V] à savoir 19098,59 euros
- débouter Mme [V] de sa demande tendant à faire annuler l'indu notifié par la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche
- rejeter toute demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile
- ordonner l'exécution provisoire.
Il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation des moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives.
SUR CE, LA COUR
Les prestations des infirmiers à domicile ne peuvent être réalisées que dans le cadre des règles qui l'organisent, en l'espèce, la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ( NGAP) prévue à l'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, laquelle prévoit que ' la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé ( ...) à l'exception des prestations mentionnées à l'article L 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle- même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte de la prescription (...)'.
Cette nomenclature prévoit les conditions de facturation de l'infirmier libéral et conditionne le remboursement des actes médicaux et des soins. Le professionnel libéral accepte son application lors de son propre conventionnement.
En vertu de l'article 5, sont pris en charge 'les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence'.
L'article 10 prévoit la prise en charge de 'l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques, avec établissement d'une fiche de surveillance par passage.'
L'article 11 dispose que lorsque plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur une même maladie par le même praticien au cours d'une même séance, l'acte du coefficient le plus important est inscrit avec son coefficient propre et le second est noté à 50 % .
L'article 14 de la NGAP dispose que le tarif de nuit des actes infirmiers s'applique entre 20 heures et 8 heures.
Il résulte de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation d'actes, de prestations ou de médicaments figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17 , L 165-1 et aux articles L 162-22-7 et L 162-22-7-3 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non- respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande en répétition de l'indu, la preuve du non- respect des règles de tarification.
Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l'indu réclamé au professionnel de santé, celui-ci doit à son tour, apporter des éléments lui permettant de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de contrôle.
La production par la caisse d'un tableau récapitulatif des actes dont la tarification ou la facturation ne lui semble pas régulière et précisant pour chacun des actes litigieux le motif, permet d'établir la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il revient au praticien ou à l'établissement de soin d'apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.
La caisse produit à l'appui de sa demande en restitution d'indu, le détail des prestations pour chacun des patients, des ordonnances et un tableau mentionnant pour chaque anomalie, l'identité de l'assuré, la date de la prescription, le nom du prescripteur, le numéro de l'exécutant, le numéro de facture, de lot, et le montant de l'indu.
Mme [V] affirme au contraire que les actes ont bien été réalisés conformément aux prescriptions médicales reprenant pour chaque patient les éléments contestés et que les soins étaient nécessaires eu égard à l'état de santé de ces derniers.
Au vu de ces éléments, la cour n'est pas en mesure d'apprécier d'une part, si la prestation a été exécutée conformément à la prescription et facturée conformément à la NGAP ni de chiffrer la différence entre ce qui a été facturé et ce qui aurait dû l'être.
En conséquence, il convient, avant dire droit sur les demandes des parties, d'ordonner une expertise à charge pour l'expert d'examiner les actes pour lesquels la caisse réclame un indu, de donner son avis sur le point de savoir si les actes litigieux sont conformes à l'intérêt du patient, à la prescription et à la NGAP, s'agissant des patients suivants : Mme [I] [Y], Mme [H] [D], M. [A] [O], Mme [K] [G], Mme [S] [X], Mme [C] [N], M. [M] [U] , et de chiffrer le montant des prestations comportant des anomalies au vu des tableaux produits par la caisse.
Les demandes présentées au titre des dépens et des frais irrépétibles seront réservées jusqu'à ce qu'il soit statué après dépôt du rapport d'expertise.
PAR CES MOTIFS,
La cour,
Avant-dire droit sur les demandes des parties,
Ordonne une expertise et désigne pour y procéder Mme [T] - [W] [P], expert près la cour d'appel de Paris, DU en droit expertise et soins, diplôme de management hospitalier, certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmer salle d'opérations, DE d'infirmière, [Adresse 1]
Pour accomplir la mission suivante:
- convoquer les parties ;
- se faire remettre, l'entier dossier détenu par la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, toutes pièces médicales utiles à l'accomplissement de sa mission, et plus généralement toutes pièces que les parties estimeront utiles de lui remettre,
- en prendre connaissance ;
- donner son avis sur le point de savoir si les actes pour lesquels la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche réclame un indu à Mme [V], sur la période du 1er décembre 2012 au 31 décembre 2014 ayant fait l'objet du contrôle, au titre des patients suivants : Mme [I] [Y], Mme [H] [D], M. [A] [O], Mme [K] [G], Mme [S] [X], Mme [C] [N], M. [M] [U] , étaient ou non conformes à l'intérêt du patient et / ou à la prescription et /ou à la NGAP,
- préciser les actes qui n'étaient pas conformes à l'intérêt du patient et / ou à la prescription et/ ou à la NGAP,
- chiffrer la différence de montant entre ce qui a été facturé par Mme [V] et ce qui aurait dû l'être conformément à la NGAP
- fournir tous éléments utiles à la solution du litige
Dit que l'expert pourra s'adjoindre tout sapiteur de son choix,
Dit qu'il appartient à la caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Manche de consigner, dans un délai d'un mois à compter de la notification du présent arrêt, la somme de 2500 euros à valoir sur la rémunération de l'expert, auprès de la régie de la cour,
Dit que l'expert devra rendre son rapport dans le délai de CINQ mois suivant sa saisine ;
Renvoie l'examen de l'affaire à l'audience du jeudi 20 juin 2024 à 9 heures, 3ème étage - Salle Malesherbes, Cour d'appel de Caen, [Adresse 6],
aux fins qu'il soit statué après dépôt du rapport d'expertise ;
Réserve les demandes au titre des dépens et des frais irrépétibles jusqu'à ce qu'il soit statué après dépôt du rapport d'expertise ;
Dit que la notification du présent arrêt vaut convocation régulière des parties à l'audience de renvoi.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
E. GOULARD C. CHAUX
