Texte intégral
N° RG 21/01042 - N° Portalis DBV2-V-B7F-IWV3
COUR D'APPEL DE ROUEN
CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE
SECURITE SOCIALE
ARRET DU 29 SEPTEMBRE 2023
DÉCISION DÉFÉRÉE :
19/00495
Jugement du POLE SOCIAL DU TJ D'EVREUX du 18 Février 2021
APPELANT :
Monsieur [R] [P]
[Adresse 6]
[Adresse 6]
[Localité 5]
représenté par Me Gontrand CHERRIER de la SCP CHERRIER BODINEAU, avocat au barreau de ROUEN substitué par Me Marielle MALEYSSON, avocat au barreau de ROUEN
INTIMEES :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE RED
[Adresse 3]
[Localité 4]
représentée par Me Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'EURE
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Me Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 28 Juin 2023 sans opposition des parties devant Madame ROGER-MINNE, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.
Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame BIDEAULT, Présidente
Madame ROGER-MINNE, Conseillère
Madame POUGET, Conseillère
GREFFIER LORS DES DEBATS :
M. CABRELLI, Greffier
DEBATS :
A l'audience publique du 28 juin 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 29 septembre 2023
ARRET :
CONTRADICTOIRE
Prononcé le 29 Septembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,
signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par M. CABRELLI, Greffier.
* * *
EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE
Par courrier du 21 avril 2017, la caisse primaire d'assurance maladie (la caisse) de [Localité 4] [Localité 8] [Localité 7] Seine-Maritime a notifié à M. [R] [P], médecin généraliste, un indu au titre d'anomalies de facturations sur la période du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2015, pour un montant de 89 325,29 euros à son préjudice et pour un montant de 36 247,68 euros au préjudice de la caisse de l'Eure.
M. [P] a saisi les commissions de recours amiable de l'Eure et de Seine-Maritime.
En l'absence de réponse, il a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evreux ainsi que le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rouen d'un recours contre les décisions implicites de rejet.
Par jugement du 25 juillet 2019 le pôle social du tribunal de grande instance de Rouen, devenu compétent pour statuer, s'est dessaisi du dossier au profit du tribunal de grande instance d'Evreux, devenu tribunal judiciaire.
Par jugement du 18 février 2021, le tribunal judiciaire d'Evreux a :
- débouté M. [P] de sa demande tendant à voir déclarée irrecevable pour défaut de qualité à agir la caisse de Seine-Maritime et à voir prononcer la nullité de la notification du 21 avril 2017,
- débouté M. [P] de sa demande tendant à voir prononcer l'irrégularité de la procédure de contrôle ayant donné lieu à la notification de l'indu,
- débouté M. [P] de sa contestation de l'indu,
- confirmé la notification d'indu,
- condamné M. [P] à payer à la caisse de Seine-Maritime et à la caisse de l'Eure, chacune, la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné M. [P] aux dépens de l'instance nés postérieurement au 1er janvier 2019.
Ce dernier a relevé appel de cette décision le 10 mars 2021.
EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Par conclusions remises le 27 juillet 2021, complétées oralement à l'audience, M. [P] demande à la cour de :
- réformer le jugement en toutes ses dispositions,
- dire que la caisse de [Localité 4]-[Localité 8]-[Localité 7] n'a pas qualité pour agir aux lieu et place de la caisse de l'Eure,
- déclarer le contrôle opéré antérieurement au mandat du 15 février 2017, ses déclarations ultérieures à la notification d'indu, ses conclusions et productions de pièces irrecevables,
- constater le non-respect de ses obligations par la caisse de [Localité 4]-[Localité 8]-[Localité 7] et la caisse de l'Eure et, en conséquence, annuler les décisions des commissions de recours amiable et, partant, la notification d'indu,
- dire que la caisse ne rapporte pas la preuve des paiements effectués, objets de sa réclamation au titre de l'indu,
- subsidiairement, ordonner aux caisses d'extraire de leur réclamation les sommes versées antérieurement au 24 avril 2014 et en cette attente, surseoir à statuer,
- en tout état de cause, condamner les caisses de l'Eure et de [Localité 4] in solidum au paiement d'une somme de 4 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par conclusions remises le 28 juin 2023, soutenues oralement à l'audience, les caisses de [Localité 4] [Localité 8] [Localité 7] (ci après la caisse RED) et de l'Eure demandent à la cour de :
- confirmer le jugement,
- condamner M. [P] à leur payer chacune la somme de 4 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner M. [P] aux dépens qui pourront comprendre les frais de recouvrement forcé des sommes discutées.
Il est renvoyé aux conclusions des parties pour l'exposé détaillé de leurs moyens.
MOTIFS DE LA DÉCISION
1. Sur la qualité à agir de la caisse RED pour représenter la caisse de l'Eure
M. [P] soutient que le directeur de la caisse RED n'a pas qualité pour représenter la caisse de l'Eure, à défaut de disposer d'un mandat pour agir en justice. Il en déduit que les conclusions et pièces de la caisse RED sont irrecevables. Subsidiairement, il soutient que la caisse RED n'a pas respecté les conditions du mandat du 15 février 2017 dont elle se prévaut, en ce qu'elle n'a pas été mandatée pour procéder aux opérations de contrôle antérieures, qui avaient commencé le 21 juillet 2015 et en ce qu'elle n'était plus mandatée pour les actes postérieurs à la mise en demeure.
Les caisses soutiennent que le directeur de la caisse RED s'est vu confier un mandat spécial du directeur de la caisse de l'Eure, le 15 février 2017, soit avant la notification de l'indu.
Sur ce :
C'est par de justes motifs que la cour adopte que le tribunal a rejeté l'irrecevabilité soulevée par M. [P] au regard :
- du mandat donné le 15 février 2017 par le directeur de la caisse de l'Eure au directeur de la caisse RED aux fins, notamment, de notifier et recouvrer l'indu, le cas échéant par l'envoi d'une mise en demeure et d'une contrainte, dans le cadre de la procédure engagée à l'encontre de M. [P] pour les faits de facturation répétée de consultations et/ou visites non réalisées, faux et usage de faux par imitation de signature,
- des éléments établissant que la caisse de l'Eure avait procédé elle-même au contrôle des actes relevant de son ressort,
- de la représentation en justice des caisses par un avocat, dans le cadre de la contestation de la notification de l'indu.
2. Sur la régularité de la procédure de contrôle
M. [P] considère que l'assurance-maladie devait respecter la procédure des articles L. 315-1 et R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, ce qui n'a pas été le cas dès lors que la caisse n'a pas respecté les droits de la défense en ne l'informant pas au préalable du contrôle, en ne lui notifiant pas la charte du professionnel de santé contrôlé, en ne lui offrant pas de possibilité d'être entendu sur le contrôle avant notification, en ne lui ayant pas notifié la possibilité de se faire assister et de consulter le dossier.
Il fait valoir que la charte du contrôle de l'activité du professionnel de santé, dont le non-respect est sanctionné par la nullité du contrôle, n'opère aucune distinction ou restriction que le contrôle opéré soit administratif ou médical.
Il ajoute que la caisse, qui fait état d'une suspicion de fraude pour tenter de justifier le non-respect de ses droits, ne produit pas le bilan annuel prévu à l'article R. 315-1-1 et soutient que l'article R. 315-1-2 ne fait aucune distinction quant à la situation ou non de fraude.
Les caisses exposent que le contrôle réalisé n'a pas justifié l'intervention du service du contrôle médical, seuls les services administratifs étant intervenus sur des considérations de facturation, de sorte que les dispositions des articles L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale sont inapplicables, tout comme la charte dont M. [P] se prévaut. Subsidiairement, si la cour considérait que le contrôle était médical, elles font valoir que les droits invoqués par M. [P] ne bénéficient pas au professionnel en cas de suspicion de fraude, ce qui est le cas en l'espèce.
Sur ce :
Les contrôles litigieux portent sur un contrôle de la facturation, effectués par les caisses sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les dispositions spécifiques relatives au contrôle médical régi par les articles L. 315-1 et suivants, R. 315-1-1 et R. 315-1-2 ne sont donc pas applicables.
Il ressort de l'article L. 133-4 qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles. L'action en recouvrement s'ouvre par l'envoi au professionnel d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.
La charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé est dépourvue de toute portée normative, de sorte que la juridiction est uniquement tenue de vérifier que la caisse a respecté ses obligations légales et réglementaires et un non-respect éventuel de la charte ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d'effet la notification de l'indu.
Le jugement qui a rejeté la demande tendant à voir prononcer l'irrégularité de la procédure ayant donné lieu à la notification de l'indu est en conséquence confirmé, la demande d'annulation formée à hauteur de cour étant par conséquent rejetée.
3. Sur le bien-fondé de l'indu
M. [P] soutient qu'il appartient à la caisse de justifier acte par acte, dont le remboursement est réclamé, le paiement effectif qu'elle a opéré à son bénéfice, ce qu'elle ne fait nullement. Il en déduit que n'étant pas en mesure de vérifier la réalité des paiements, la cour ne peut qu'invalider les mises en demeure de restituer les sommes indûment perçues.
Subsidiairement, il indique que la notification d'indu a été réceptionnée le 24 avril 2017, si bien que les réclamations qui portent sur la période antérieure au 24 avril 2014 sont prescrites. Il ajoute que la caisse ne s'est jamais positionnée sur le terrain de la fraude, qu'elle invoque aujourd'hui par pure opportunité, de sorte que la prescription applicable doit rester celle de trois ans.
Les caisses considèrent que les tableaux communiqués avec la notification d'indu font clairement état depuis le début du montant remboursé par chacune d'elles pour les actes facturés, la date de leur paiement et l'indu résultant de l'anomalie constatée.
Elles soutiennent par ailleurs qu'en cas de fraude du professionnel à l'origine du non-respect des règles de facturation et de tarification, la prescription de l'action n'est pas soumise à la prescription triennale de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale mais à la prescription de droit commun dont le point de départ est la date à laquelle l'organisme social a découvert la fraude.
Sur ce :
En application de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées.
Le tribunal a relevé à juste titre que les anomalies de facturation étaient reprises en détail dans des tableaux synthétiques, annexés au courrier de notification de l'indu, mentionnant le nom de l'assuré, la date de l'acte litigieux, le montant du remboursement, le montant de l'indu et le motif de celui-ci. En outre les caisses produisent chacune une attestation de leur agent comptable attestant de la sincérité de ces informations qui retracent, en conformité avec les écritures comptables, les paiements effectués au profit de M. [P].
C'est en conséquence à juste titre que le tribunal a considéré que les caisses rapportaient la preuve de la réalité des indus.
Le tribunal a rappelé à juste titre qu'en cas de fraude le délai de prescription était de cinq ans. Une faute intentionnelle constitue une fraude au sens de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
Ainsi que l'a relevé le tribunal, le service des fraudes de chacune des caisses a été saisi à la suite de signalements d'assurés sociaux indiquant que leur médecin avait déclaré à l'assurance-maladie des consultations qui n'avaient pas été réalisées. Les tableaux récapitulant les anomalies indiquent comme motifs d'indu des imitations de signature ainsi que des visites et des facturations d'actes non réalisés. Les éléments médicaux produits, mentionnant que M. [P] souffre de troubles mnésiques et cognitifs, ne sont pas de nature à écarter le caractère intentionnel des fausses facturations.
Le tribunal a dès lors jugé à bon droit qu'aucune prescription n'était donc opposable, la notification ayant été faite le 21 avril 2017 pour des anomalies de facturation relevées portant sur la période du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2015.
4. Sur les frais du procès
M. [P] qui perd son procès est condamné aux dépens d'appel et débouté de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile. Il serait inéquitable de laisser à la charge des caisses l'intégralité de leurs frais non compris dans les dépens. M. [P] est donc condamné à leur verser à chacune la somme complémentaire de 1 000 euros.
PAR CES MOTIFS :
la cour,
Statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort
Confirme le jugement du tribunal judiciaire d'Évreux du 18 février 2021 ;
Y ajoutant :
Condamne M. [R] [P] aux dépens d'appel ;
Le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie de [Localité 4] [Localité 8] [Localité 7] et à la caisse primaire d'assurance-maladie d'[Localité 2], chacune, la somme complémentaire de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
LE GREFFIER LA PRESIDENTE
