Tribunal judiciaire, 13 février 2024. 23/01399

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/01399 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XMRT TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE PÔLE SOCIAL -o-o-o-o-o-o-o-o-o- JUGEMENT DU 13 FEVRIER 2024 N° RG 23/01399 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XMRT DEMANDERESSE : Mme [S] [N] [Adresse 1] [Localité 6] représentée par Me Jérôme POLLET, avocat au barreau de LILLE DEFENDERESSE : CPAM DE [Localité 7] [Localité 8] [Adresse 3] [Adresse 3] [Localité 5] Représentée par Madame [J] [B], munie d’un pouvoir COMPOSITION DU TRIBUNAL Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente Assesseur : Alain CROMBEZ, Assesseur du pôle social collège employeur Assesseur : Pierre DEFFONTAINE, Assesseur du pôle social collège salarié Greffier Déborah CARRE-PISTOLLET, DÉBATS : A l’audience publique du 19 Décembre 2023, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 13 Février 2024. EXPOSE DU LITIGE Madame [S] [N] a demandé auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 8] le renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste. Le 31 janvier 2023, le médecin conseil de la Caisse a émis un avis défavorable. Par courrier du 3 février 2023, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 8] a notifié à Madame [S] [N] une décision de refus du renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste à compter du 31 mars 2023 au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises. Le 14 février 2023, Madame [S] [N] a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester cette décision. Réunie en sa séance du 30 mars 2023, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation. Par lettre recommandée expédiée le 24 juillet 2023, Madame [S] [N] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable. L'affaire, appelée à l'audience du 17 octobre 2023, a été entendue à l'audience de renvoi 19 décembre 2023. Lors de celle-ci, Madame [S] [N], par l'intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se référer pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement. Elle demande au tribunal de : - Dire et juger son recours recevable et bien fondé, - Désigner avant dire droit un expert médical aux fins de dire si à compter du 31 mars 2023, elle remplissait toujours les conditions pour bénéficier du renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste au sens de l'article L160-14-4 du code de la sécurité sociale, - Débouter la CPAM de ses demandes. En réponse, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 8] a déposé des écritures auxquelles il convient de se référer pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement. Elle demande au tribunal de : - Dire que Madame [S] [N] ne pouvait plus bénéficier de l'exonération du ticket modérateur au titre de l'ALD hors liste à compter du 31 mars 2023, - Confirmer la décision de refus notifiée le 3 février 2023, - Débouter Madame [S] [N] de ses demandes, - Condamner Madame [S] [N] aux dépens, - A titre subsidiaire, diligenter une expertise médicale médical afin de dire si Madame [S] [N] remplit les conditions pour bénéficier du renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste au sens de l'article L160-14 4° du code de la sécurité sociale, en d'autres termes déterminer si Madame [S] [N] est atteinte d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l'article D 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. MOTIFS DE LA DECISION En principe, les prestations servies par l'assurance maladie ne couvrent pas la totalité des dépenses de l'assuré dont la participation est appelée "ticket modérateur". Dans certains cas cependant, cette participation est supprimée, il y a ainsi "exonération du ticket modérateur". Tel est le cas notamment quand l'assuré est reconnu atteint d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrite sur la liste des affections de longue durée figurant à l'article D.160-4 du code de la sécurité sociale, pour les actes, traitements et prestations prévues dans le protocole de soins. En droit, il ressort des dispositions de l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale " La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14, (…) ". Cela étant, en application de l'article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale, il est énoncé que : " La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…) 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; " Le traitement prolongé est associé à une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse s'entend du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. Ces critères sont livrés à l'appréciation du service médical. En l'espèce, Madame [S] [N] a sollicité renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste. Par courrier du 3 février 2023, après avis défavorable de son médecin conseil, la CPAM a notifié à Madame [S] [N] une décision de refus du renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste à compter du 31 mars 2023 au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises. Sur contestation de Madame [S] [N], la commission médicale de recours amiable a été saisie, laquelle dans sa séance du 30 mars 2023 a rejeté la contestation. Le rapport complet de la commission médicale de recours amiable n'a pas été versé aux débats. Madame [S] [N] expose et fait valoir, à l'appui de pièces médicales, notamment que : ° elle présente toujours certains symptômes d'un Covid long, des séquelles d'un AVC intra-clinique, des troubles neurologiques, des douleurs chroniques, une perte de vision, des troubles digestifs, dans un contexte de fibromyalgie, ° le courrier du Docteur [Z], neurologue, du 13 octobre 2022 qui indique qu'elle est également atteinte du syndrome des jambes sans repos en plus de la fibromyalgie, ce syndrome étant sévère, la fibromyalgie étant responsable de douleurs chroniques évoluant par poussées au niveau des quatre membres, ° un compte rendu du Docteur [T] du 21 avril 2023 suite à l'apparition de symptômes évoquant un syndrome de Raynaud, ° le Docteur [M], rhumatologue, indique le 31 août 2023 que malgré les différents traitements administrés, elle reste très algique, fatigable et diminuée dans son fonctionnement physique et psychique, ° récemment, il lui a été diagnostiqué une anomalie génétique sanguine pour laquelle des examens sont en cours. Elle ajoute qu'elle avait bénéficié à compter du 30 mars 2022 de l'exonération du ticket modérateur pour ses pathologies à l'exception de l'anomalie génétique sanguine. La CPAM souligne que le médecin conseil et les médecins composant la commission médicale de recours amiable se sont accordés pour émettre un avis défavorable, précisant que Madame [N] ne fournit pas d'éléments justifiant d'une thérapeutique particulièrement couteuse. Madame [S] [N] verse cependant aux débats des éléments médicaux attestant de ses pathologies postérieurement au 31 mars 2023. Dans ces conditions, la discussion entre Madame [S] [N] et la CPAM relève d'un différend d'ordre médical concernant la caractérisation d'une pathologie grave ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse. Il convient donc d'ordonner une expertise médicale judiciaire. Aux termes de l'article L 142-11 du code de la sécurité sociale, en vigueur depuis le 1er janvier 2022, : " Les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l'article L. 142-1 sont pris en charge par l'organisme mentionné à l'article L. 221-1. Un décret fixe les conditions dans lesquelles les frais exposés à ce titre peuvent être avancés par l'Etat ainsi que les conditions dans lesquelles ils sont, dans ce cas, remboursés à ce dernier par l'organisme mentionné à l'article L221-1. Un arrêté détermine les conditions dans lesquelles les dépenses acquittées par la Caisse nationale de l'assurance maladie en application du présent article sont réparties entre les organismes du régime général de sécurité sociale, du régime de la mutualité sociale agricole, des régimes spéciaux mentionnés au livre VII et les organismes institués par le livre VI. " Il suit de là que les frais de l'expertise sont aux frais avancés de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 8]. Dans l'attente du jugement à intervenir après expertise, il y a lieu de surseoir à statuer sur les demandes. Il y a lieu de réserver les dépens. PAR CES MOTIFS Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe, DECLARE recevable le recours formé par Madame [S] [N], AVANT DIRE DROIT sur le fond, ORDONNE une expertise médicale judiciaire NOMME pour y procéder le Docteur [Y] [D] - [Adresse 4] avec mission de : 1) Se faire communiquer l'entier dossier médical de Madame [S] [N] détenu par l'assuré lui-même, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 8] et convoquer les parties. 2) Examiner Madame [S] [N] et/ou le dossier médical de l'assuré. 3) Dire si l'assuré est atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse. 4) Dire si Madame [S] [N] remplit les conditions cumulatives de l'article L 160-14 4° du code de la sécurité sociale pour l'exonération du ticket modérateur, à savoir : a)le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste ci-dessus mentionnée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé (c'est à dire d'une durée prévisible supérieure à six mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse (en raison du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements) 5) Faire toutes observations utiles. DIT que l'expert pourra demander à s'adjoindre tout sapiteur de son choix à charge pour lui d'en former la demande au magistrat en charge de l'expertise, en précisant le coût prévisible des honoraires du sapiteur, DIT que l'expert devra communiquer un pré-rapport d'expertise médicale aux parties en leur impartissant un délai raisonnable qui ne sera pas inférieur à 4 semaines pour la production de leurs dires écrits auxquels il devra répondre dans son rapport définitif, DIT que l'expert sera saisi et effectuera sa mission conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du code de procédure civile et qu'il déposera son rapport en 4 exemplaires sous format au greffe du Pôle Social du tribunal judiciaire de Lille, [Adresse 2], DIT que les frais d'expertise seront pris en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 8] sur le fondement de l'article L. 142-11 du code de la sécurité sociale. SURSEOIT à statuer sur les demandes dans l'attente de la réception du rapport d'expertise RENVOIE l'affaire après expertise à l'audience du : MARDI 17 SEPTEMBRE 2024 à 9 heures devant la chambre du POLE SOCIAL du TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE, [Adresse 2]. DIT que le présent jugement notifié vaut convocation des parties à l'audience du MARDI 17 SEPTEMBRE 2024 à 9 heures ; RESERVE les dépens ; DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal. Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus LE GREFFIER LE PRESIDENT Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER Expédié aux parties le 1 CCC Wiplie, Me Pollet, cpam, Dr