Cour d'appel, 27 septembre 2024. 22/12065

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8b ARRÊT AVANT DIRE DROIT DU 27 SEPTEMBRE 2024 N°2024/ Rôle N° RG 22/12065 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BJ6WW Organisme CPAM DU VAR C/ CENTRE DE GERONTOLOGIE DE [10] Copie exécutoire délivrée le : à : - Me Stéphane CECCALDI - CENTRE DE GERONTOLOGIE DE [10] Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de TOULON en date du 06 Janvier 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/1427. APPELANTE CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 9] représentée par Me Stéphane CECCALDI de la SELASU SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE INTIMEE CENTRE DE GERONTOLOGIE DE [10], demeurant [Adresse 8] non comparante *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 26 Juin 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Isabelle PERRIN, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller Mme Isabelle PERRIN, Conseiller Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 27 Septembre 2024. ARRÊT Réputé contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 27 Septembre 2024 Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DU LITIGE Le centre de gérontologie [10] ('l'établissement') a fait l'objet d'une procédure de contrôle de tarification à l'activité, organisée par l'unité de coordination régionale placée auprès de la commission de contrôle de l'agence régionale de santé de la région Provence Alpes Côte d'Azur et réalisée sur site du 21 au 31 octobre 2013 et du 12 au 15 novembre 2013, portant sur les séjours de l'année 2012. Ce contrôle a mis en évidence plusieurs anomalies de tarifications et de facturations et a donné lieu à la rédaction d'un rapport en date du 10 janvier 2014 adressé à l'établissement. A la suite d'échanges d'observations, la caisse primaire d'assurance maladie du Var ('la caisse') en sa qualité de caisse centralisatrice des paiements, a notifié le 29 mai 2015 à l'établissement un indu de 49 289,24 euros pour le compte des caisses du Var, des Alpes de Haute-Provence, des Bouches du Rhône et des Yvelines, en y joignant un tableau récapitulatif détaillant les anomalies relevées. Par décisions des 1er décembre 2015, 8 mars 2016, 5 avril 2016 et 28 avril 2016, les commissions de recours amiable de chacune de ces caisses ont rejeté les recours de l'établissement contre l'indu susvisé. Par requêtes des 26 janvier, 4 mars, 5 avril et 28 avril 2016, l'établissement a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Var en contestation de l'indu. Par jugement mixte du 19 février 2018, le tribunal a ordonné la jonctions des procédures, rejeté les moyens tirés de la nullité de la procédure de recouvrement de l'indu et ordonné avant dire droit une expertise confiée au docteur [V]. Par jugement du 6 janvier 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Toulon ayant repris l'instance a : - condamné le centre de gérontologie de [10] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 1638,85 euros, - débouté les caisses primaires d'assurance maladie du Var, des Alpes de Haute-Provence, des Bouches du Rhône et des Yvelines de leurs demandes, - condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Var à payer au centre de gérontologie [10] la somme de 800 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné les caisses primaires d'assurance maladie du Var, des Alpes de Haute-Provence, des Bouches du Rhône et des Yvelines aux dépens. La caisse primaire d'assurance maladie du Var en a interjeté appel par courrier recommandé avec reçu au greffe le 8 février 2021. Après avoir fait l'objet d'une radiation par arrêt du 5 novembre 2021, l'affaire a été réinscrite au rôle à la requête de l'appelante à laquelle étaient jointes ses conclusions, reçues au greffe le 1er septembre 2022. Par conclusions déposées au greffe le 25 juin 2024, oralement soutenues et auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé de ses moyens et arguments, l'appelante demande à la cour: * à titre principal : - d'infirmer le jugement en ce qu'il a entériné le rapport d'expertise et annulé partiellement l'indu, - d'écarter le rapport d'expertise du docteur [V], - juger l'indu fondé, - condamner l'établissement à lui rembourser l'indu notifié le 29 mai 2015 ramené à la somme de 47 590, 06 euros, * subsidiairement : - d'ordonner une expertise confiée à un spécialiste dans l'interprétation de la liste des actes et prestations et en matière de nomenclature générale des actes professionnels * en tout état de cause, d'infirmer le jugement en ce qu'il l'a condamnée au paiement de la somme de 800 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens et de condamner l'établissement à lui payer la somme de 3 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Bien que régulièrement convoqué à l'audience par lettre recommandée dont l'avis de réception a été signé le centre de gérontologie [10] n'y est ni présent ni représenté. MOTIFS Au soutien de ses prétentions, la caisse critique le rapport d'expertise. Sur la forme de ce rapport, bien que n'en demandant pas la nullité, elle fait valoir que l'expert a violé les principes d'une expertise équitable en ce qu'il n'a pas respecté le délai de six semaines permettant aux parties de présenter leurs observations avant de déposer son rapport définitif, et en ce qu'il n'a pas répondu aux dires du médecin conseil en les déclarant irrecevables pour un motif fantaisiste. Au fond, elle fait observer que l'expertise est insuffisante en ce que : - l'expert a écarté les règles d'ordre public de la tarification à l'activité, - il n'a cité aucun texte réglementaire de référence en matière de tarification à l'activité explicitant son avis et s'est borné à une constatation de la pathologie des patients pour justifier la facturation de séjours, alors qu'un problème de santé inexistant à l'admission ou étranger aux motifs de celle-ci et apparu ou découvert au cours du séjour dans l'unité médicale ne peut jamais être le diagnostic principal, qui doit en outre être déterminé conformément au guide des situations cliniques et en connaissance des possibilités de codage offertes par la 10ème révision de la classification internationale des maladies, - les 26 dossiers contestés par l'établissement ont fait l'objet d'une analyse erronée par l'expert, qui a d'une part procédé à une analyse juridique en retenant que certains dossiers étaient prescrits et qui n'a d'autre part pas appliqué les textes définissant les règles de codage. Elle soutient que l'intégralité de l'indu est fondé, en ce que rien ne remet en cause le rapport de contrôle du 10 janvier 2014, les analyses de l'unité de coordination régionale du 7 avril 2015 et le dire du médecin conseil du 6 août 2019. Sur quoi : Il résulte de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment, des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles. L'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable antérieure au 1er janvier 2017 dispose qu'un décret en Conseil d'Etat détermine : 1°- les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, 2° - les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale; 3° - les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie. Pour conclure à un indu en faveur de la caisse d'un montant de 1638,85 euros, l'expert a d'une part retenu des diagnostics principaux et des codages y afférents sans faire mention des éléments de facturation et des dossiers médicaux complets des patients adressés par l'établissement aux caisses, et s'est borné d'autre part, à mentionner sur la base de documents médicaux établis après le contrôle, les pathologies dont étaient atteints les patients. Cet avis technique est en conséquence insuffisant pour permettre à la cour de statuer sur le présent litige. Il rend nécessaire une nouvelle expertise aux frais avancés de la caisse, dont la mission est précisée au dispositif ci-après. Les dépens et les autres demandes doivent être réservés. PAR CES MOTIFS, Avant dire droit aux fond, ordonne une expertise et surseoit à statuer jusqu'à son dépôt sur les autres demandes des parties, - Commet pour y procéder le Dr [P] [W] demeurant [Adresse 6] [Localité 4] Tél : [XXXXXXXX02] Fax : [XXXXXXXX03] Mèl : [Courriel 7] Avec pour mission, en se conformant aux dispositions des articles 273 à 283 du code de procédure civile, après avoir convoqué les parties et leurs conseils, entendu les parties et leurs conseils en leurs explications, répondu à leurs dires éventuels, de: * prendre connaissance du rapport de contrôle relatif au centre de gérontologie [10] établi le 10 janvier 2014 par l'agence régionale de santé de la région Provence Alpes Côte d'Azur, * se faire communiquer toutes pièces utiles par les parties, * examiner et analyser plus particulièrement les contestations du centre de gérontologie Saint- [10] sur les dossiers n°16, 23, 29, 57, 72, 73, 75, 76, 88, 90, 104, 161, 176, 179, 186, 187, 194, 196, 203, 212, 217, 224, 255, 257 et 258, * donner à la cour tout élément technique confirmant ou infirmant les anomalies de facturations relevées au rapport de contrôle par rapport aux cotations effectuées, en considération de la composition des dossiers médicaux des patients et du diagnostic principal, tels qu'édictés par les règles de la tarification à l'activité, * le cas échéant, indiquer de manière motivée les causes et le montant des anomalies et de l'indu justifiés, * établir un tableau synoptique, pour chaque séjour facturé, des anomalies constatées et des anomalies non retenues, en chiffrant le montant de la facturation, le montant de l'indu retenu par la caisse, et le montant résultant du codage proposé par l'expert, ainsi que l'accord éventuel des parties sur le codage proposé, * formuler toute observation utile au règlement du litige, - Dit que l'expert devra faire connaître son acceptation ou son refus de sa mission dans le délai de 15 jours à compter de la notification du présent arrêt, - Dit que l'expert devra communiquer un pré rapport aux parties en leur impartissant un délai raisonnable pour la production de leurs dires écrits auxquels il devra répondre dans son rapport définitif, - Dit que l'expert déposera son rapport au greffe de la chambre 4-8B de la cour d'appel dans les six mois suivant la consignation de la provision et en transmettra une copie à chacune des parties, - Désigne le président ou le magistrat chargé d'instruire de la 4ème chambre section 8 de la cour pour surveiller les opérations d'expertise, - Dit que la caisse primaire d'assurance maladie du Var doit faire l'avance des frais de l'expertise médicale avec faculté de recours contre l'employeur en versant au Régisseur d'avances et de recettes de la cour d'appel la somme de 2 000 euros à titre de provision à valoir sur sa rémunération, (RIB : Code banque 10071 Code guichet 13000 N° de compte [XXXXXXXXXX01] Clé RIB [XXXXXXXXXX05] Domiciliation TP Marseille - Renvoie l'affaire à l'audience du 17 décembre 2025 à 9 heures, - Dit que les parties devront déposer et communiquer leurs conclusions selon le calendrier de procédure suivant : * 30 juin 2025 pour la caisse primaire d'assurance maladie du Var, * 15 novembre 2025 pour le centre de gérontologie [10], - Réserve les dépens en fin de cause. Le Greffier Le Président