Tribunal judiciaire, 30 septembre 2024. 23/00295

DU TRENTE SEPTEMBRE DEUX MIL VINGT QUATRE __________________ POLE SOCIAL __________________ [G] [J] C/ MSA DE PICARDIE __________________ N° RG 23/00295 N°Portalis DB26-W-B7H-HUVS Minute n° Grosse le à : à : Expédition le : à : à : Expert RÉPUBLIQUE FRANÇAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AMIENS POLE SOCIAL _ J U G E M E N T COMPOSITION DU TRIBUNAL M. Emeric VELLIET DHOTEL, vice-président au tribunal judiciaire d’Amiens chargé du pôle social, M. Ludovic VERITE, assesseur représentant les travailleurs salariés M. Régis DUBOIS, assesseur représentant les travailleurs non salariés et assistés de M. Olivier CHEVALIER, greffier lors du prononcé par mise à disposition au greffe. DÉBATS L’affaire a été examinée à l’audience publique du 9 septembre 2024 du pôle social du tribunal judiciaire d’Amiens, tenue par M. Emeric VELLIET DHOTEL, président de la formation de jugement, M. Ludovic VERITE et M. Régis DUBOIS, assesseurs, assistés de M. Olivier CHEVALIER, greffier. ENTRE : PARTIE DEMANDERESSE : Monsieur [G] [J] 1090 rue Nationale PETIT CAMON 80450 CAMON Représentant : Me Lucie NADAL, avocat au barreau de TOULOUSE ET : PARTIE DEFENDERESSE : MSA DE PICARDIE 6, rue de l’Ile Mystérieuse 80440 BOVES Représentée par Mme [H] [N] Munie d’un pouvoir en date du 5 septembre 2024 A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré et le président a avisé les parties que le jugement serait prononcé le 30 Septembre 2024 par mise à disposition au greffe de la juridiction. Jugement contradictoire et en dernier ressort ***** EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE Monsieur [G] [J] exerce à Amiens la profession de masseur-kinésithérapeute. En prolongement d’un contrôle d’activité portant sur la période de février 2018 à mars 2022, la mutualité sociale agricole (MSA) de Picardie lui a notifié par lettre recommandée avec accusé de réception du 3 mai 2022 un indu de 3 654,57 euros représentative d’anomalies de facturation détaillées comme suit : - grief n°1 : exécution d’actes au-delà de la prescription ; - grief n°2 : prescription médicale irrecevable (pas de date). [G] [J] a formé un recours administratif préalable devant la commission de recours amiable de la MSA de Picardie. Suivant décision du 15 mai 2023, notifiée par lettre du 15 juin 2023, cette commission a rejeté le recours et maintenu l’indu dans son intégralité. Procédure : C’est dans ces circonstances que, suivant lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 12 août 2023, [G] [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’une contestation de l’indu. Initialement appelée à l’audience du 5 février 2024, l’affaire a en définitive été utilement évoquée à l’audience du 9 septembre 2024 après mise en oeuvre d’un calendrier de procédure. Au regard du montant de la demande en son dernier état, il sera statué par jugement en dernier ressort. A l’issue de l’audience, le président a indiqué que l’affaire était mise en délibéré et que la décision serait rendue le 30 septembre 2024 par mise à disposition publique au greffe de la juridiction, en application des dispositions des articles 450 alinéa 2 et 451 alinéa 2 du code de procédure civile. PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES A l’audience : 1) [G] [J], représenté par son Conseil, développe ses conclusions visées à l’audience et demande au tribunal l’annulation de l’indu, pour des motifs de forme et de fond, ainsi que l’allocation d’une indemnité de procédure de 2 000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. 2) la MSA de Picardie, régulièrement représentée, se rapporte à ses conclusions notifiées par voie électronique le 4 avril 2024 et demande au tribunal la validation de l’indu ramené à la somme de 2 803,60 euros au titre du seul grief n°1 et la condamnation corrélative de [G] [J] à lui verser cette somme. En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est fait référence aux conclusions des parties pour l’exposé de leurs moyens respectifs. MOTIVATION 1. Sur la demande principale : 1.1 Sur la régularité formelle du contrôle : Il résulte de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale que, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-1, L.162-16-5-2, L.162-17-2-1, L.162-18-1, L.162-22-3, L.162-23-1, L.162-62 et L.165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L.162-52, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. L’article L.315-1 du code de la sécurité sociale prévoit pour sa part que le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. La Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance maladie reprend et explique - opportunément - la distinction issue des textes susvisés de la manière suivante : - la Caisse a compétence pour vérifier que la facturation ou la demande de remboursement est conforme à l’activité du professionnel de santé, que la facturation ou la demande de remboursement est conforme aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, que l’ensemble des conditions administratives auxquelles est subordonnée la prise en charge est rempli ; et que les dépenses présentées au remboursement, y compris les dépassements d’honoraires, ne méconnaissent pas la réglementation en vigueur et les engagements conventionnels ; - de son côté, le Service du contrôle médical a une compétence générale d’appréciation des éléments médicaux commandant l’attribution et le service des prestations sociales. Il contrôle ainsi les éléments médicaux qui conditionnent le bénéfice des prestations sociales. Il a le pouvoir de constater les activités abusives en matière de prescription et d’application de la tarification des actes ou des prestations sanitaires et la pleine capacité à relever le respect ou le non-respect des règles législatives, réglementaires ou conventionnelles, des recommandations de bonne pratique clinique ou des références professionnelles en matière de dispensation des soins à des bénéficiaires de l’Assurance maladie. Il résulte des éléments susvisés que la MSA de Picardie avait compétence pour apprécier, dans le cadre du contrôle de l’ensemble des conditions administratives auxquelles est subordonnée la prise en charge des soins facturés, si les actes effectués par [G] [J] respectaient ou non les conditions administratives prévues par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Dès lors, le moyen tiré du détournement de procédure n’est pas de nature à entraîner l’annulation de l’indu. 1.2 Sur le fond : Il résulte de l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l'article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L.165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’article 5 des dispositions générales de la NGAP, dans ses dispositions applicables aux auxiliaires médicaux dont relèvent les kinésithérapeutes, prévoit que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu'ils soient de sa compétence. Toutefois, le titre XIV de la NGAP, relatif aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles, prévoit que, par dérogation à l'article 5 susvisé, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute. Il résulte de cette dérogation que les actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles effectués par la kinésithérapeute peuvent faire l’objet d’une prise en charge par la Cpam même lorsque la prescription médicale n’est pas qualitative ni quantitative. Par ailleurs, le guide pratique de la NGAP en masso-kinésithérapie souligne que la durée de validité d’une ordonnance après la date de prescription n’a pas de limite réglementaire ; lorsqu’il est confronté à une ordonnance ancienne, le masseur-kinésithérapeute juge de l’adéquation de la prescription avec l’état du patient et se coordonne autant que de besoin avec le prescripteur. En l’espèce, la MSA de Picardie fait grief à [G] [J] d’avoir : - s’agissant du patient [S] [P], utilisé 4 ordonnances des 4 juillet 2017, 9 avril 2018, 6 février 2019 et 28 janvier 2020 prescrivant chacune « une séance de kinésithérapie (...) 2 fois par semaine pendant 6 mois » au-delà de la durée de la prescription ; - s’agissant de la patiente [U] [L], utilisé une ordonnance du 1er novembre 2017 prescrivant des séances “5 fois par semaine pendant trois mois” pour facturer des soins effectués entre avril et novembre 2018. Pour autant, ainsi qu’il l’a été rappelé, la durée de validité d’une ordonnance n’a pas de limite réglementaire. Partant, il ne saurait être reproché au kinésithérapeute, dont les disponibilités ne sont pas extensives et dont le médecin prescripteur ne connaît pas l’agenda, d’avoir décalé les soins à des périodes postérieures à celles que prévoyaient les prescriptions médicales, étant souligné qu’il n’est pas reproché à [G] [J] d’avoir facturé in fine davantage de séances que ce qu’avaient prévu les médecins. Dès lors, l’indu de 2 803,60 euros dont se prévaut la MSA de Picardie n’est pas justifié, de sorte qu’il convient de l’annuler. 2. Sur les frais du procès et l’exécution provisoire : L’article 696 du code de procédure civile énonce que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Partie perdante au sens où l’entend ce texte, la MSA de Picardie supportera les éventuels dépens de l’instance. L’article 700 du code de procédure civile, dans ses dispositions applicables à l’espèce, énonce que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations. Les parties peuvent produire les justificatifs des sommes qu'elles demandent. Il sera rappelé en tant que de besoin que ce texte n’a ni pour objet ni pour effet de sanctionner une éventuelle faute de la partie à laquelle il est appliqué, et pas davantage son éventuelle mauvaise foi, mais simplement de prendre en compte les frais exposés par la partie considérée comme gagnante pour les besoins de la défense de ses intérêts. En l’espèce, l’équité conduit à allouer sur ce fondement à [G] [J] la somme de 1 000 euros au paiement de laquelle sera condamnée la MSA de Picardie. En présence d’une décision rendue en dernier ressort, il n’y a pas lieu d’assortir la présente décision de l’exécution provisoire. PAR CES MOTIFS Le pôle social du tribunal judiciaire, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire en dernier ressort, mis à disposition au greffe de la juridiction : Constate que la mutualité sociale agricole de Picardie réduit le montant de l’indu à la somme de 2 803,60 euros au titre du seul grief n°1 (exécution d’actes au-delà de la prescription), Décision du 30/09/2024 RG 23/00295 Dit cet indu injustifié, Annule en conséquence l’indu résiduel de 2 803,60 euros réclamé par la mutualité sociale agricole de Picardie, Laisse les éventuels dépens de l’instance à la charge de la mutualité sociale agricole de Picardie, Condamne la mutualité sociale agricole de Picardie à verser à [G] [J] la somme de 1 000 (mille) euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, Dit n’y avoir lieu à exécution provision. Le greffier Le président Olivier Chevalier Emeric Velliet-Dhotel