Cour d'appel, 19 juin 2023. 22/00208

VS/RLG COUR D'APPEL DE BASSE-TERRE CHAMBRE SOCIALE ARRÊT N° 135 DU DIX NEUF JUIN DEUX MILLE VINGT TROIS AFFAIRE N° RG 22/00208 - N° Portalis DBV7-V-B7G-DNFK Décision déférée à la Cour : Jugement du Tribunal de Grande Instance POINTE A PITRE du 14 décembre 2021 - Pôle Social - APPELANTE SOCIÉTÉ [5] [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 3] Représentée par Mme [K] [Z] (munie d'un pouvoir de représentation) INTIMÉE CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE ( CNMSS ) [Adresse 1] [Localité 2] Non Comparante, ni représentée COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 9 janvier 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mesdames Rozenn Le Goff & Marie-Josée Bolnet, conseillères, chargées d'instruire l'affaire. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Mme Rozenn Le Goff, conseillère, présidente, Mme Marie-Josée Bolnet, conseillère, Mme Annabelle Clédat, conseillère, Les parties ont été avisées à l'issue des débats de ce que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour le 20 mars 2023, date à laquelle le prononcé de l'arrêt a été prorogé au 19 juin 2023. GREFFIER Lors des débats : MmeValérie Souriant, greffier. ARRÊT : Contradictoire, prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées conformément à l'article 450 al 2 du CPC. Signé par Mme Rozenn Le Goff, conseillère, présidente, et par MmeValérie Souriant, greffier, à laquelle la décision a été remise par le magistrat signataire. FAITS ET PROCÉDURE Par courrier recommandé avec accusé de réception expédié le 25 février 2021, la société [5], prestataire en appareillages médicaux spécialisé dans l'assistance respiratoire à domicile, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Pointe-à-Pitre d'un recours contre la décision explicite de rejet de la Commission de recours amiable de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) en date du 16 décembre 2020, s'agissant d'une demande de prise en charge du traitement « Initiale Forfait 9 INI » prescrit au patient M. [O] [B] à compter du 06 juillet 2020. Par jugement du 14 décembre 2021 le pôle social du tribunal judiciaire de Pointe-à-Pitre a : DÉBOUTÉ la société [5] de sa demande de prise en charge par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) du traitement par ventilation par la Pression Positive Continue prescrit le 06 juillet 2020 à M. [O] [B] sur la période du 06 juillet 2020 au 1er novembre 2020, CONFIRMÉ en conséquence la décision de refus de prise en charge du traitement de M. [O] [B] de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale en date du 20 août 2020, et la décision de maintien du refus de prise en charge de la commission de recours amiable de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale en date du 16 décembre 2020, DIT n'y avoir lieu à statuer sur la demande d'accord préalable pour le renouvellement du traitement par pression positive continue de M. [O] [B] en date du 02 novembre 2020, DÉBOUTÉ la société [5] de sa demande d'expertise, DÉBOUTÉ la Caisse nationale militaire de sécurité sociale de sa demande de remboursement des prestations indûment versées, CONDAMNÉ la société [5] à verser à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, CONDAMNÉ la société [5] aux entiers dépens. Par lettre recommandée avec accusé de réception du 8 février 2022, la société [5] a interjeté appel de ce jugement dont la date de notification n'est pas établie au dossier. Les parties ont conclu et justifié de l'échange de leurs écritures dans le respect du principe du contradictoire. MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES Selon ses dernières conclusions notifiées par lettre recommandée avec accusé de réception le 12 décembre 2022, auxquelles il a été fait référence lors de l'audience des débats, la société [5] demande à la cour de : - déclarer recevable son recours ; - prendre acte de l'accord tacite de la caisse CNMSS, cette dernière n'ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti ; - ordonner le droit de prise en charge du traitement (Initiale Forfait 9 INI) de M. [B] [O], pour la période du 06/07/2020 au 01/11/2020 inclus ; - infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse CNMSS et de sa Commission de Recours Amiable en date des 20/08/2020 et 29/12/2020 ; - réformer le jugement entrepris par le Tribunal Judiciaire de Pointe-à-Pitre en date du 14/12/2021 - condamner la caisse CNMSS au paiement de la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ; - débouter la caisse CNMSS de l'ensemble de ses demandes. A titre subsidiaire : - désigner un expert médical aux fins de procéder à l'examen médical du dossier de M. [B] [O] et dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé ; - ordonner le droit de prise en charge du traitement suivant : Initiale Forfait 9 INI dispensé à M. [B] [O], à compter de la réception de l'entente préalable, soit pour la période du 30/07/2020 au 01/11/2020 inclus. La société [5] expose, en substance, que le traitement du patient doit être pris en charge par la CNMSS, d'une part car celle-ci a donné son accord tacite au sens de l'article R165-23 du code de la sécurité sociale, et d'autre part car le traitement en cause est parfaitement justifié par l'état de santé du patient. Selon ses dernières conclusions notifiées par voie électronique le 12 août 2022, auxquelles il a été fait référence lors de l'audience des débats, la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) demande à la cour de : - confirmer en tous points le jugement du Tribunal judiciaire de Pointe-à-Pitre du 14 décembre 2021 - débouter la société [5] de ses demandes - condamner la requérante au paiement de la somme de 800 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) expose, en substance, que : - le dossier de M. [O] [B], incomplet, ne respectait pas les critères médico-administratifs posés par la LPPR (Liste des produits et prestations remboursables) ; - elle a adressé sa décision de refus de prise en charge dans le délai de 15 jours prévu par l'article R165-23 du code de la sécurité sociale, de sorte que la société [5] ne peut se prévaloir d'un accord tacite. En application de l'article 455 du code de procédure civile, il convient de se reporter aux conclusions des parties pour plus ample exposé de leurs moyens et prétentions. MOTIFS DE LA DÉCISION I / Sur l'existence d'un accord tacite En application des articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits et prestations peut être subordonnée par l'arrêté d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) à une entente préalable de l'organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, l'accord de l'organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. Selon les dispositions du titre I, chapitre 1, de la liste des produits et prestations remboursables issue de l'arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable en l'espèce, la formalité de l'entente préalable s'applique aux dispositifs d'assistance respiratoire. En l'espèce, la société [5] justifie d'une demande d'entente préalable initiale en date du 06 juillet 2020, réceptionnée par l'organisme de sécurité sociale le 07 août 2020 et rejetée par décision du 20 août 2020. La société [5] ne saurait donc se prévaloir d'un accord tacite de la CNMSS puisque celle-ci a émis une décision de refus dans le délai de 15 jours. Le jugement entrepris sera confirmé sur ce point. II / Sur le bien-fondé du refus de prise en charge du traitement par la CNMSS La liste des produits et prestations remboursables (LPPR) par l'assurance maladie prévue à l'article L165-1 du code de la sécurité sociale, telle que modifiée par l'arrêté du 13 décembre 2017, prévoit les conditions dans lesquelles les dispositifs médicaux à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil sont pris en charge. S'agissant du traitement « Initiale Forfait 9 INI » prescrit à M. [O] [B], les conditions de prise en charge sont les suivantes : 'Existence d'au moins trois des symptômes cliniques suivants : o somnolence diurne, o ronflements sévères et quotidiens, o sensations d'étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, o fatigue diurne o nycturie, o céphalées matinales et (1er cas) : l'indice d'apnées hypopnées (IAH) est supérieur ou égale à 30 événements de type apnée/hypopnée par heure d 'enregistrement à l 'analyse polygraphique ou par heure de sommeil à l'analyse polysomnographique, ou (2ème cas) : l'IHA est supérieur ou égal à 15 et inférieur à 30 événements de type apnée/hypopnée par heure de sommeil à l'analyse polysomnographique avec somnolence diurne sévère et/ou risque accidentel pouvant entraîner un dommage corporel direct ou indirect, ou (3ème cas) : l'IHA est supérieur ou égal à 15 et inférieur à 30 événements de type apnée/hypopnée par heure d'enregistrement à l'analyse polygraphique ou par heure de sommeil à l'analyse polysomnographique chez les patients avec comorbidité cardiovasculaire ou respiratoire grave associée (hypertension artérielle résistante, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisance cardiaque symptomatique avec fraction d'éjection ventriculaire gauche abaissée ou conservée, maladie coronaire à haut risque, antécédent d'accident vasculaire cérébral, BPCO sévère ou asthme mal contrôlé).' En l'espèce, la demande d'entente préalable remplie par le docteur [J] [W] le 06 juillet 2020 précise que M. [O] [B] présentait un IHA de 15,4 et les symptômes cliniques suivants : « SDE (somnolence diurne) sévère » et « SAS (syndrome d'apnées du sommeil) avec événements centraux en fin de nuits, pas de comorbidités graves ». En l'absence du détail de trois symptômes cliniques dont l'existence est la condition de prise en charge du traitement de M. [B], la demande d'entente préalable du 06 juillet 2020, ne pouvait prospérer. Le jugement entrepris sera confirmé en ce qu'il a dit que c'est à bon droit que la CNMSS a rejeté la demande de prise en charge du traitement de M. [O] [B] pour la période du 06 juillet 2020 au 01 novembre 2020, et sera débouté la société [5] de sa demande. Une expertise médicale judiciaire ne saurait pallier les insuffisances de la demande d'entente préalable. Le jugement entrepris sera confirmé en ce qu'il a refusé d'ordonner une telle mesure. III / Sur l'application de l'article 700 du code de procédure civile Le jugement entrepris sera confirmé en ce qu'il a condamné la société [5] à payer à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) la somme de 500 euros pour ses frais irrépétibles en 1ère instance. Il convient d'y ajouter 500 euros pour ses frais irrépétibles en cause d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort, Confirme le jugement du Pôle social du tribunal judiciaire de Pointe-à-Pitre en date du 14 décembre 2021 en toutes ses dispositions ; Y ajoutant, Condamne la société [5] à payer à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; Condamne la société [5] aux dépens. La greffière La présidente