Cour d'appel, 22 juin 2023. 21/02896

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 22 juin 2023 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 21/02896 - N° Portalis DBVJ-V-B7F-MDX3 CPAM DE LA GIRONDE c/ S.A. [2] Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Greffier en Chef, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 29 avril 2021 (R.G. n°19/01449) par le Pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 19 mai 2021. APPELANTE : CPAM DE LA GIRONDE, agissant en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 3] représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX INTIMÉE : S.A. [2] prise en la personne de son directeur général en exercice domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 1] représentée par Me Isabelle LUCAS BALOUP, avocat au barreau de PARIS COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 15 mars 2023 en audience publique, devant la Cour composée de : Madame Marie-Paule Menu, présidente, Madame Sophie Lésineau, conseillère, Madame Cybèle Ordoqui, conseillère, qui en ont délibéré. greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps, ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour. FAITS ET PROCEDURE La [2], établissement de santé privé à but lucratif au sens de l'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, a fait l'objet d'un contrôle de facturation T2A du 26 février au 22 mars 2018 par les services de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde ( la caisse en suivant). Le rapport de contrôle lui a été adressé le 27 mars 2018 et la notification d'un indû s'établissant à la somme de 55.505,70 euros le 11 décembre 2018, ramené à la somme de 46.353,49 euros après prise en compte des sous facturations. La [2] a saisi la commission de recours amiable de la caisse d'un recours, le 12 février 2019. Par une décision du 9 avril 2019 notifiée le 15 avril 2019, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté le recours de la [2] et indiqué que le montant de l'indû serait actualisé en fonction de la réponse de l'ATIH pour les séjours 86, 99 et 368. Le 7 mai 2019, la caisse a ramené le montant total de l'indû à la somme de 41. 398,11 euros. La [2] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Bordeaux le 14 juin 2019. Par un jugement du 29 avril 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : - prononcé la nullité du rapport de contrôle du 23 mars 2018, de l'avis de mise en recouvrement du 11 décembre 2018 et de la décision modificative du 7 mai 2019; - dit la décision de la commission de recours amiable en date du 9 avril 2019 dépourvue de tout effet juridique à l'encontre de la [2]; - débouté la caisse de ses demandes en condamnation à paiement dirigées contre la [2]; - déchargé la [2] du paiement de la somme de 46 353,49 euros réduite à 41 398,11 euros réclamée par la CPAM de la Gironde; - débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires; - condamné la caisse à payer à la [2] la somme de 2 000 euros TTC au titre de l'article 700 du code de procédure civile; - condamné la caisse aux entiers dépens. La caisse en a relevé appel par déclaration du 19 mai 2021. L'affaire a été fixée à l'audience du 15 mars 2023, pour être plaidée. Suivant ses dernières conclusions, notifiées par le réseau privé virtuel des avocats le 13 mars 2023, la caisse demande à la Cour d'infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions et statuant de nouveau de : - juger la notification d'indû régulière et bien fondée; - condamner la [2] à payer la somme de 41.398 euros en principal outre les intérêts de droit et des éventuels frais de signification et d'exécution; - débouter la [2] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions - de condamner la [2] au paiement de la somme de 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Suivant ses dernières conclusions, notifiées par le réseau privé virtuel des avocats le 27 février 2023, la [2] demande à la Cour de : - confirmer le jugement déféré en ce qu'il a prononcé la nullité du rapport de contrôle du 23 mars 2018, de l'avis de mise en recouvrement du 11 décembre 2018 et de la décision modificative du 7 mai 2019, dit que la décision de la commission de recours amiable en date du 9 avril 2019 est dépourvue de tout effet juridique, débouté la caisse de ses demandes en condamnation à paiement, déchargé l'établissement du paiement de la somme de 46. 353,49 euros réduite à 41 398,11 euros, condamné la caisse à payer à la somme de 2 000 euros TTC au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens; en conséquence: - prononcer la nullité du rapport de contrôle du 23 mars 2018 et de l'ensemble des décisions prises par la caisse ou la commission de recours amiable dès lors qu'elles sont fondées sur ledit rapport ; - la décharger du réglement de la somme de 46.353,49 euros réduite à 41. 398,11 euros, subsidiairement la réduire à de plus justes proportions; - débouter la caisse de toutes demandes; - condamner la caisse à lui payer 3 000 euros HT, soit 3 600 TTC, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les dépens. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises sur l'audience. MOTIFS DE LA DECISION I- Sur le contrôles opérés sur les séjours de 2016 La [2] fait valoir que les opérations de contrôle sur les séjours réalisés en 2016 sont irrégulières en ce que le courrier d'information qu'elle a reçu de l'ARS le 3 juillet 2017 mentionnant qu'elle était incluse dans le programme régional de contrôle pour l'année 2017 les opérations auraient dû porter sur les séjours réalisés en 2017 uniquement. La caisse fait valoir que les médecins contrôleurs ont régulièrement procédé au contrôle des séjours codés en 2016 tel qu'annoncé dans le courrier d'information de l'ARS et le programme externe de tarification à l'acte arrêté le 26 juin 2017. Suivant le Programme de contrôle externe de la tarification à l'activité de la région Nouvelle Aquitaine pour 2017, arrêté par le directeur général de l'agence régionale de santé Nouvelle Aquitaine le 27 juin 2017 et publié au Recueil des actes administratifs de la Région Nouvelle Aquitaine, il a été décidé de procéder au contrôle des établissements pour la période du 1er mars 2016 au 31 décembre 2016. Le courrier adressé le 3 juillet 2017 par le directeur général de l'agence régionale de santé Nouvelle Aquitaine à la [2] pour l'informer qu'elle était incluse dans le programme de contrôle mentionne expressément : ' (...) Le contrôle portera sur les dossiers du 1er mars 2016 au 31 décembre 2016". Il s'en déduit que le contrôle de l'activité des séjours codés en 2016 est régulier. Le moyen tenant à la période de contrôle soulevé par l'intimée est ainsi inopérant. II- Sur la motivation du rapport de contrôle La [2] fait valoir que le rapport, sur la base duquel l'ARS, les caisses et les établissement concernés débattent de l'existence éventuelle de manquements aux régles de facturation et/ou d'erreurs de codage et de l'éventuelle absence de prestations facturées, n'est pas suffisamment motivé en ce qu'il fait état de généralités et n'apporte aucune précision médicale ou tarifaire, dossier par dossier, en ce que les avis du médecin responsable du département d'informations médicales qui la représente, dont la signature vise simplement à attester qu'il lui a été remis, n'y figurent pas, la privant ainsi à l'occasion de la rédaction de ses observations des droits attachés à la défense. La caisse fait valoir que le rapport, constitué à la fois des fiches élaborées pour chaque séjour, lesquelles reprennent les informations médicales et administratives mentionnées dans les fiches argumentaires signées par le médecin responsable du contrôle et le médecin responsable du département d'informations médicales, et d'une synthèse rédigée et formalisée par le médecin responsable du contrôle et enrichi des observations écrites de l'établissement, formalise en réalité l'ensemble des argumentaires médico- administratifs reçus durant la phase de concertation ; que le rapport a été signé par le directeur de l'établissement et le médecin responsable du département d'informations médicales qui n'ont émis aucune observation ; que les tableaux qui y sont joints mentionnent dossier par dossier les dates d'entrée et de sortie, le taux de prise en charge, le nombre de forfaits journaliers hospitaliers, les GHS dans leur codification réalisée par l'établissement et les GHS finalement retenus par les contrôleurs, le montant du séjour d'abord calculé et le montant recalculé, le motif générique du redressement renvoyant aux échanges avec l'établissement qui a ensuite pu faire valoir toutes ses observations devant la commission de recours amiable. Sur ce, Suivant les dispositions de l'article R.162-35-2 du code de la sécurité sociale en son quatrième alinéa , ' A l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle, et le cas échéant (...) '. Il est constant que si le rapport de contrôle ne respecte pas les exigences formelles de l'article R.162-35-2 du code de la sécurité sociale, le contrôle effectué ne peut pas servir de fondement à une action en répétition de l'indû. En l'espèce, le rapport de contrôle, transmis à la [2] par courrier réceptionné le 27 mars 2018, qui regroupe les dossiers par catégorie d'erreurs, mentionne après avoir rappelé les règles enfreintes de façon générale les numéros des dossiers dans lesquels il persiste un désaccord sans préciser pour chacun d'entre eux les conditions de facturations méconnues; les tableaux annexés renvoient à des numéros OGC et les colonnes y sont renseignées par des mentions générales et des numéros ; les motifs des divergences avec le médecin responsable du département d'informations médicales n'y figurent pas. Le rapport, en ce compris ses annexes, qui ne contient aucun élément sur les raisons des désaccords persistant entre le médecin responsable du contrôle et le médecin responsable du département d'informations médicales et ne comporte en définitive que des généralités, empêchant ainsi l'établissement à son étude de connaître les raisons pour lesquelles dossier par dossier des erreurs de facturation ont été retenues, ne respecte pas les exigences formelles de l'article R.162-35-2 du code de la sécurité sociale. Le jugement mérite confirmation dans ses dispositions qui prononcent sa nullité et celle de l'avis de recouvrement, qui jugent la décision de la commission de recours amiable de la caisse dépourvue d'effet juridique à l'encontre de la [2], qui déboutent la caisse de sa demande en paiement et déchargent l'établissement du paiement de la somme de 41.398,11 euros. III- Sur les dépens et les frais non répétibles Le jugement déféré mérite confirmation dans ses dispositions qui condamnent la caisse aux dépens et à régler la somme de 2000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La caisse, qui succombe devant la Cour, doit supporter les dépens d'appel au paiement desquels elle sera condamnée en même temps qu'elle sera déboutée de la demande qu'elle a formée au titre de ses frais non répétibles. L'équité commande de ne pas laisser à la [2] la charge des frais non répétibles exposés à hauteur d'appel. En application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, la caisse sera condamnée à lui régler la somme de 3600 euros. PAR CES MOTIFS La Cour, CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions; Y ajoutant CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde aux dépens; en conséquence la DEBOUTE de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile; CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à payer à la [2] 3600 euros au titre de ses frais non répétibles d'appel. Signé par Marie-Paule Menu, présidente et par Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps M.P. Menu