Cour d'appel, 06 juin 2023. 21/02269

AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE RAPPORTEUR R.G : N° RG 21/02269 - N° Portalis DBVX-V-B7F-NPTG [R] C/ CPAM DE LA LOIRE APPEL D'UNE DÉCISION DU : Pole social du TJ de SAINT ETIENNE du 02 Mars 2021 RG : 18/00422 AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS COUR D'APPEL DE LYON CHAMBRE SOCIALE D PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU 06 JUIN 2023 APPELANTE : [Y] [R] née le 06 Avril 1967 à [Localité 7] [Adresse 3] [Localité 1] représentée par Me John CURIOZ, avocat au barreau de SAINT-ETIENNE Dispensé de comparaître (bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 69123/2/2021/01025 du 15/04/2021 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de LYON) INTIMEE : CPAM DE LA LOIRE [Adresse 5] [Adresse 5] [Localité 2] représentée par madame [K] [U], audiencière, munie d'un pouvoir DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 21 Mars 2023 Présidée par Nathalie PALLE, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Malika CHINOUNE, Greffier COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : - Nathalie PALLE, présidente - Thierry GAUTHIER, conseiller - Vincent CASTELLI, conseiller ARRÊT : CONTRADICTOIRE Prononcé publiquement le 06 Juin 2023 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ; Signé par Nathalie PALLE, Présidente, et par Malika CHINOUNE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ******************** FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES Mme [R] (l'assurée), résidente en France, a séjourné en Hongrie et fait réaliser des soins dentaires au [6] Clinique de [Localité 4] entre les 19 et 25 juin 2016 puis entre les 21 et 31 mai 2017. L'assurée a sollicité le remboursement de ses soins dentaires auprès de la caisse du régime social des indépendants. Un refus de prise en charge lui ayant été notifié, le 29 mars 2018, au motif que les couronnes provisoires n'étaient pas remboursables, que les bridges implants et blanchiment étaient hors Classification commune des actes médicaux (CCAM) et que les autres couronnes ne remplissaient pas les conditions de prises en charge prévues à la CCAM, l'assurée a saisi la commission de recours amiable de la caisse du régime social des indépendants, le 17 mai 2018. Le 9 juillet 2018, l'assurée a saisi d'un recours le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Etienne en contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. Par décision du 19 décembre 2018, la commission de recours amiable a, compte tenu de la réglementation en vigueur et de l'avis défavorable émis par le service dentaire, rejeté la demande de l'assurée. Par jugement du 2 mars 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Etienne, devant lequel la procédure s'est poursuivie, a : - débouté l'assurée de l'intégralité de ses demandes, - dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens. Le 26 mars 2021, l'assurée a relevé appel de ce jugement. Dans ses conclusions déposées au greffe le 30 janvier 2023, auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé de ses moyens, l'assurée, représentée par son conseil, lequel a été, à sa demande, préalablement dispensé de comparaître, demande à la cour d'infirmer le jugement en toutes ses dispositions, et statuant à nouveau, de : A titre principal : - condamner la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire (la caisse), venant au droit de la caisse du régime social des indépendants, à lui payer la somme de 7 864 euros à titre de remboursement des soins dentaires engagés outre intérêts, A titre subsidiaire : - condamner la caisse à lui payer la somme de 1901,92 euros à titre de remboursement des soins dentaires engagés outre intérêts, En tout hypothèse - condamner la caisse à lui payer : - 3000 euros à titre des dommages-intérêts pour résistance abusive, - 2000 euros sur le fondement de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991, - les entier dépens de l'instance. L'assurée soutient qu'il découle de la réglementation européenne que peuvent être remboursés par la sécurité sociale tous les soins de santé dispensés ou prescrits dans un Etat membre et que les soins dentaires sont couverts. En se fondant sur la directive 2011/24/UE et l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, elle fait valoir qu'aucune autorisation préalable de la caisse n'était nécessaire pour engager les soins en cause. Elle fait observer que si la cour devait considérer que tous les soins ne devaient pas être pris en charge par la caisse, il faudrait statuer sur le montant qui doit être pris en charge. Dans ses conclusions déposées au greffe le 27 janvier 2023, auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé de ses moyens, la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire, agence de sécurité sociale des indépendants (la caisse), demande à la cour de : - confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions, - rejeter l'ensemble des demandes de l'assurée. La caisse soutient que les soins dentaires réalisés en Hongrie ne sont pas des soins qui peuvent être qualifiés d'urgents ou rendus médicalement nécessaires. Elle précise que le dentiste conseil, interrogé par la commission de recours amiable, a énoncé les motifs de non-conformité ou l'absence de toute référence des actes facturés au regard des conditions actées dans la CCAM. Elle ajoute que si la cour faisait droit à la demande de prise en charge de l'assurée, seule la part obligatoire devra être prise en charge, selon les modalités et tarifs visés à la CCAM. Enfin, s'agissant du refus de prise en charge des soins dentaires, la caisse met en évidence que l'assurée ne démontre ni sa faute, ni de l'impossibilité de solliciter une aide pour des soins et traitements dentaires dont la réalisation et la facturation seraient conformes aux conditions prévues à la CCAM. MOTIFS DE LA DÉCISION Selon l'article 19, paragraphe 1, du règlement (CE) n°883/2004, sous l'intitulé séjour hors de l'Etat membre compétent, à moins que le paragraphe 2 n'en dispose autrement, une personne assurée et les membres de sa famille qui séjournent dans un Etat membre autre que l'Etat membre compétent peuvent bénéficier des prestations en nature qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. Ces prestations sont servies pour le compte de l'institution compétente, par l'institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu'elle applique, comme si les personnes concernées étaient assurées en vertu de cette législation. En application de l'article 25 paragraphe 3 du règlement (CE) n°987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 26 septembre 2009 qui fixe les modalités d'application du règlement CE n°883/2004, les prestations en nature visées à l'article 19 paragraphe 1 du règlement de base visent les prestations en nature servies dans l'Etat membre de séjour, selon la législation de ce dernier et qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical afin que la personne assurée ne soit pas contrainte de rejoindre, avant la fin de la durée prévue de son séjour, l'Etat membre compétent pour y recevoir le traitement nécessaire. Enfin, aux termes de l'article 20 paragraphe 1 du règlement (CE) n°883/2004, sous l'intitulé déplacement aux fins de bénéficier de prestations en nature, autorisation de recevoir un traitement adapté en dehors de l'Etat membre, à moins que le présent règlement n'en dispose autrement une personne assurée se rendant dans un autre Etat membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l'institution compétente. Par ailleurs, intégrant les règles de la directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011, relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers : L'article R. 160-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015, pris pour l'application de l'article L. 160-7 du même code, prévoit que les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré  et  sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. Et aux termes de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 , pris pour l'application de l'article L. 160-7 du même code : I. -Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins : 1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou 2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ; 2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ; 3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code. III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1. Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. Par application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, les actes de soins dentaires, de prothèses dentaires et les travaux protéthiques doivent répondre aux spécification de la nomenclature des actes professionnels et la classification commune des actes médicaux. Et aux termes de l'article 2, 1.de la nomenclature des actes professionnels sont exclues du remboursement les réalisations sur dents temporaires, les couronnes ou dents à tenon préfabriquées, les couronnes ou dents à tenon provisoires, les couronnes à recouvrement partiel. Au cas présent, alors que l'assurée, résidente en France, a reçu les soins dentaires en litige en Hongrie à l'occasion de deux séjours successifs, il est constant et non contesté que ces soins ne lui ont pas été dispensés de façon inopinée, de sorte que les dispositions de l'article R. 160-1 du code de la sécurité sociale ne trouvent pas à s'appliquer. S'agissant de soins dentaires programmés, en application des dispositions de l'article R. 160-2, III, susvisé, les facturations en litige ne peuvent être prise en charge qu'à la condition que les actes et prestations de soins relèvent de la nomenclature générale des actes professionnels ou de la classification commune des actes médicaux. Les factures dont le remboursement est réclamé concernent les actes suivants : - scanner 3D numérique, - extraction de dent n°33, 34, 35, 37, 43 et 44 (HBGD106), - comblement osseux collagène, membrane n°33 et 43, - prothèse amovible partielle n°33, 34, 35, 36, 43, 44, 45 et 46 (HBLD270), - couronne provisoire en résine n°11, 12, 21 et 22 (HBLD037), - couronne en zirconne n°11, 12, 21 et 22 (HBLD036), - blanchiment, - couronne provisoire en résine n°11, 12, 21, 31, 32, 41 et 42 (HBLD037), - couronne céramo métallique sur implant n°33, 35, 36, 43, 45 et 46 (HBLD418), - inter adjoint céramo métallique n° 34 et 44 (HBMD479), - couronne en zirconne n°31, 32, 41 et 42 (HBLD036). Les réalisations sur dents temporaires, les couronnes ou dents à tenon préfabriquées, les couronnes ou dents à tenon provisoires et les couronnes à recouvrement partiel étant expressément exclues du remboursement par application des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels susvisées, comme de la Classification commune des actes médicaux (chapitres 07.02.03.04 et 07.02.03.02), se trouve justifié le refus opposé par la caisse, sur l'avis de son dentiste conseil, à la prise en charge: - des couronnes dentaires provisoires, - de la prothèse amovible partielle, - des couronnes en zirconne (ou céramo-céramiques) n°31, 32, 41 et 42, lesquelles, contrairement aux couronnes céramo-métalliques, ne sont pas prises en charge, - des couronnes céramo-métalliques sur implant n°33, 35, 36, 43, 45 et 46, codées HBLD418, dès lors qu'il s'agit de prothèses sur implants alors que seule est prise en charge, sous ce code, «la pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique ou en équivalents minéraux», - les travaux qui y sont associés en l'occurrence le comblement osseux collagène, les membrane n°33 et 43, - le blanchiment qui n'est pas prévu à la Classification commune des actes médicaux. Enfin, l'acte désigné et facturé comme étant «un scanner 3 D numérique» (pièce n°14 de l'appelante), n'étant affecté d'aucun code ne peut faire l'objet d'aucune prise en charge. En revanche : - l'extraction d'une dent permanente étant au nombre des soins dentaires remboursés, l'assurée est bien fondée à obtenir la prise en charge des frais d'extraction des dents n°33, 34, 35, 37, 43 et 44, codés HBGD106, moyennant la somme de 140,45 euros (base de remboursement de 33,44 euros x 70% taux de remboursement x 6), -l'inter adjoint céramométallique n° 34 et 44, codé HBMD479, lequel correspond à «l'adjonction d'un 1er élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée [2e élément céramométallique ou en équivalents minéraux intermédiaire de bridge]», l'assurée est bien fondée à obtenir une prise en charge à hauteur de 0,20 euros ( 2 x 0,10 euros). Ces sommes portent intérêts au taux légal à compter du 17 novembre 2017, date de la réception de demande par la caisse. Le jugement est réformé en ce sens. Compte tenu de l'issue du litige, l'abus que l'assurée reproche à la caisse dans la résistance que celle-ci a opposé à sa demande de remboursement n'est pas caractérisé, de sorte que, en confirmation du jugement, la demande en paiement de dommages-intérêts, non fondée, doit être rejetée et le jugement confirmé de ce chef. La caisse, partie condamnée, supporte la charge des dépens qui seront recouvrés comme en matière d'aide juridictionnelle et il est équitable de fixer à 1 000 euros l'indemnité qu'elle doit payer à l'assurée par application de l'article 700, 2° du code de procédure civile, au titre des frais non compris dans les dépens qu'elle a du engager pour faire valoir ses droits dans la présente procédure. PAR CES MOTIFS La cour, Statuant par arrêt contradictoire, mis à disposition au greffe et en dernier ressort, CONFIRME le jugement en ce qu'il a rejeté la demande de Mme [Y] [R] en paiement de dommages-intérêt pour résistance abusive, INFIRME le jugement en toutes ses autres dispositions, Et statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant, CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire à payer à Mme [Y] [R] la somme de 140,65 euros, avec intérêts au taux légal à compter du 17 novembre 2017, REJETTE, comme étant non fondée, le surplus de la demande, CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire à payer à Mme [Y] [R] la somme de 1 000 euros par application de l'article 700, 2°, du code de procédure civile, CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie aux dépens qui sont recouvrés comme en matière d'aide juridictionnelle totale. La greffière, La présidente,