Tribunal judiciaire, 04 juillet 2025. 24/01299

Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 24/01299 - N° Portalis DB3S-W-B7I-ZQAU Jugement du 04 JUILLET 2025 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE [Localité 5] JUGEMENT CONTENTIEUX DU 04 JUILLET 2025 Serv. contentieux social Affaire : N° RG 24/01299 - N° Portalis DB3S-W-B7I-ZQAU N° de MINUTE : 25/01757 DEMANDEUR Monsieur [U] [E] [Adresse 2] [Localité 4] représenté par Me Lucie NADAL, avocat au barreau de TOULOUSE, vestiaire : substitué par Me Carole YTURBIDE, avocat au barreau de SEINE SAINT DENIS, vestiaire: 131 DEFENDEUR [11] [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104 COMPOSITION DU TRIBUNAL DÉBATS Audience publique du 19 Mai 2025. Madame Elsa GEANDROT, Présidente, assistée de Monsieur Nicolas GRATCH et Madame Safia TAMI, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier. Lors du délibéré : Présidente : Elsa GEANDROT, Magistrat pôle social Assesseur : Nicolas GRATCH, Assesseur salarié Assesseur : Safia TAMI, Assesseur employeur JUGEMENT Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Elsa GEANDROT, Magistrat pôle social, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier. Transmis par RPVA à : Me Lucie NADAL, Me Mylène BARRERE Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 24/01299 - N° Portalis DB3S-W-B7I-ZQAU Jugement du 04 JUILLET 2025 FAITS ET PROCÉDURE L’activité de M. [U] [E], masseur kinésithérapeute, a fait l’objet d’un contrôle de facturation de la part de la [8] ([9]) de la Seine-Saint-Denis sur la période du 1er octobre 2022 au 31 mars 2023. Par lettre du 25 octobre 2023, la [9] a notifié à M. [U] [E] qu’il devait lui payer la somme de 3393,30 euros au titre de prestations versées à tort, créance n°231796081573, et adressé un tableau récapitulatif des prestations concernées. Par courrier 2 janvier 2024, M. [U] [E] a saisi la commission de recours amiable laquelle a rejeté son recours par décision du 10 avril 2024. Par requête reçue au greffe le 11 juin 2024, M. [U] [E] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de la créance. Par lettre en date du 7 novembre 2024, la [9] a mis en demeure M. [U] [E] de lui payer la somme de 3393,30 euros au titre de prestations versées à tort suite à contrôle ciblés pour la période du 1er octobre 2022 au 31 mars 2023, créance n°231796081573. L’affaire a été appelée à l’audience du 22 janvier 2025 et envoyée à l’audience du 19 mai 2025, date à laquelle elle a été appelée et retenue et les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. Par conclusions récapitulatives n°3 déposées et soutenues oralement à l’audience, M. [U] [E], représenté par son conseil, demande au tribunal de : - rejeter les demandes de la [10] ; - à titre principal : annuler la notification d’indu initiale du 25 octobre 2023 confirmée par la décision de la [12] le 11 avril 2024 le condamnant à payer à la caisse 3393,30 euros ; - à titre subsidiaire, ramener l’indu à la somme de 42 euros conformément à l’avis technique au titre de l’indu notifié par la [10] ; - condamner la [10] à lui verser 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile. M. [U] [E] soutient que la [10] a détourné la procédure de contrôle administratif en procédant à un contrôle médical pour lui reprocher des cotations non justifiés alors que la cotation dépend de la prescription médicale, et donc de la pathologie du patient, de sorte que cela relève d’un analyse médicale relevant de la seule compétence du service médical et pour laquelle le service administratif de la caisse n’est pas habilité à se prononcer. Il soutient que la charge de la preuve incombe à la [9] qui ne démontre pas les griefs reprochés. A l’appui de ses contestations concernant les sur cotations reprochées, il se fonde sur le rapport de Mme [R], masseur-kinésithérapeute et expert judiciaire, qui indique la cotation applicable. Concernant le grief de prescription non conforme, il fait valoir qu’aucune disposition ne détermine la date de validité d’une ordonnance ni n’oblige le médecin prescripteur à indiquer la localisation et les soins à effectuer de sorte qu’il ne peut pas lui être reproché d’avoir réalisé des séances au-delà de la date de validité de l’ordonnance ni d’avoir facturé un acte sans préciser la partie du corps à rééduquer. Il soutient que la [9] ne rapporte pas la preuve du dépassement de séances prescrites ni d’une erreur de saisie et qu’elle ne peut solliciter le remboursement d’un indu au titre de l’erreur de saisie du prescripteur lorsqu’elle n’a subi aucun préjudice financier. Par conclusions en défense n°2 déposées et soutenues oralement à l’audience, la [9], représentée par son conseil, demande au tribunal de : - condamner M. [U] [E] lui verser la somme de 3393,30 euros avec intérêts au taux légal à compter du 25 octobre 2023, date de la notification d’indu ; - condamner M. [U] [E] à verser à la [9] la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; - rejeter l’ensemble des demandes formulées par M. [U] [E] ; - assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire de droit. Elle rappelle que la charge de la preuve du respect des règles de facturation et de tarification dans les rapports caisse-professionnels de santé repose sur le professionnel du santé lorsque la caisse établit la nature et le montant de l’indu. Elle fait valoir que le contrôle administratif de facturation porte sur respect des règles législatives et règlementaires et non sur la justification médicale des actes facturés de sorte que le service médical n’intervient pas. Concernant les sur cotation reprochées, elle soutient que M. [U] [E] n’a pas respecté la nomenclature générale des actes professionnels (ci-après “NGAP”) par rapport aux soins prescrits. Elle ajoute que le fait qu’un patient soit en ALD est indifférent car l’état de santé global et la justification médicale des soins relèvent du service médical et ne rentrent pas dans le cadre du contrôle administratif. Concernant le grief d’établissement de factures non conformes, elle fait valoir qu’en l’absence de mention sur la prescription de la partie du corps à rééduquer, M. [U] [E] aurait dû faire rectifier l’ordonnance par le médecin prescripteur en application du principe d’intangibilité de la prescription médicale limitant l’intervention du professionnel de santé. Concernant le grief tenant à la facturation de soins réalisées au-delà de la durée de la prescription établie, elle soutient que le principe d’intangibilité des prescription impose au professionnel de santé de respecter la durée de la prescription. Concernant le grief tenant à l'erreur de saisie du médecin prescripteur sur la facture, la caisse fait valoir que cette erreur prive la caisse de la possibilité de recouper les soins facturés par le professionnel de santé avec la prescription médicale justifiant le rappel de l’indu. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci. L’affaire a été mise en délibéré au 4 juillet 2025. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la régularité de la procédure Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, “en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 [...] l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.[...] L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.[...]” Il est jugé de manière constante que la notification d’indu à un professionnel de santé par une caisse primaire d’assurance maladie, dès lors qu’elle comporte en annexe un tableau reprenant les informations permettant d’identifier les assurés concernés, les dates des soins, les dates de mandatement, l’anomalie détectée, le grief reproché et le montant de l’indu est suffisante pour apprécier et caractériser l'existence ou non d'un indu. En l’espèce, la [9] a notifié des prestations indues à M. [U] [E] pour un montant de 3393,30 euros dont le détail figure dans un tableau récapitulatif figurant en annexe de la notification. Quatre manquements sont relevés par la caisse : - sur cotations d’actes ; - prescriptions non conformes - facturations et cotations d’actes non justifiés ou prescrites - erreur de saisie sur le numéro d’identification du prescripteur Il n’est pas contesté qu’était joint à la notification d’indu un tableau récapitulatif comprenant les informations permettant d’identifier les assurés concernés, les dates des soins, les dates de mandatement, l’anomalie détectée, le grief reproché et le montant de l’indu. Ces indications ont permis à M. [U] [E] de connaitre la cause et les montants réclamés et, à partir de ce tableau, fournir des explications et des pièces complémentaires dans le cadre de la saisine de la commission de recours amiable. Il ressort de ces éléments que, contrairement à ce qu’il soutient, la [9] ne s’est pas prononcée sur la justification médicale des actes cotés et facturés par lui dans le cadre du contrôle facturation et a compétence pour apprécier les conditions administratives auxquelles est subordonnée la prise en charge des soins facturés. Il résulte de l’ensemble de ce qui précède que les moyens tirés de l’irrégularité de la procédure du fait de l’incompétence du service administratif à se prononcer sur la cotation et du détournement de procédure en opérant un contrôle médical en lieu et place d’un contrôle administratif de facturation doivent être écartés. Sur la contestation de l’indu Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part. Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen par le professionnel de santé tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu'à l'occasion de l'exercice des recours amiable et contentieux. Aux termes de l’article 1302 du code civil : “tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.” L’article 1302-1 du même code précise que “celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu”. Aux termes de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, “ I.-La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. [...]” En droit, il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du même code, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part. Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen par le professionnel de santé tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu'à l'occasion de l'exercice des recours amiable et contentieux. (2e Civ., 25 avril 2024, pourvoi n° 22-11.613). Il suit de là que la [9] ne peut valablement soutenir que le droit à remboursement s’apprécie au moment de la réalisation des actes, de sorte que seuls peuvent être remboursés les soins conformes à la prescription et qu’une régularisation a posteriori ne peut valider des facturations relatives à des actes qui, au jour où ils ont été dispensés, n’étaient pas prescrits. En l’espèce, la [9] a notifié des prestations indues à M. [U] [E] pour un montant de 3393,30 euros dont le détail figure dans un tableau récapitulatif figurant en annexe de la notification. Quatre manquements sont relevés par la caisse : - sur cotations d’actes ; - prescriptions non conformes - facturations et cotations d’actes non justifiés ou prescrites - erreur de saisie sur le numéro d’identification du prescripteur Sur le non-respect de la cotation de la [13] Pour l’assurée [I] [B], le tableau d’indu indique que des actes réalisés du 18 novembre 2022 au 8 mars 2023 ont été remboursés à tort au motif « surcotations d’actes » et le commentaire est « surcotation d’actes AMS 9,5 au lieu d’un AMSK 8,5 d’après la PM et la [13] ». Elle indique que la cotation à retenir est celle précisée à l’article 9 - Rééducation de la déambulation du sujet âgé du titre XIV, chapitre 2 de la [13] désignant l’acte « Rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé » portant cotation 8,5. M. [U] [E] verse aux débats : - une ordonnance du 23 août 2022 du docteur [X] [M] prescrivant à l’assurée des « séances de kinésithérapie pour rééducation à la marche, renforcement musculaire des MI et massage en urgence à domicile – 3/semaine QSP 6 mois. » dans le cadre d’une affection de longue durée reconnue (affection exonérante) ; - un état de prise en charge en cours pour affection longue durée (ALD) n°9 de l’assurée « affections neurologiques et musculaires, épilepsie. » avec une date de fin du 16 mai 2018 ; - un certificat du docteur [X] [M] du 17 janvier 2025 indiquant que l’état de santé de l’assurée « justifie une rééducation par un kinésithérapeute à domicile dans le cadre de sa maladie neurologique (épilepsie sévère avec séquelles). » Il produit également un avis d’expert établi par Mme [RA] [R], masseur-kinésithérapeute, qui indique que pour cette assurée, la cotation à retenir est AMK10 selon l’application de l’article 4 du titre XIV, chapitre 2 de la NGAP qui concerne « la rééducation des conséquences d’une affection neurologique et musculaire » pour la rééducation des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires : atteintes intéressant plusieurs membres. Celle-ci indique que M. [U] [E] a retenu la cotation de l’acte en application de l’article 1 du titre XIV, chapitre 2 de la NGAP intitulé « Rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres » de manière inadaptée et « inférieure à la cotation qu’il aurait fallu utiliser ». Contrairement à ce que la [9] soutient, l’ordonnance du 23 août 2022 indique bien que les soins prescrits sont en rapport avec une ALD de sorte que cette information ne saurait être écartée pour la détermination de la cotation des actes réalisés dans le cadre de cette prescription. Il ressort de ces éléments que M. [U] [E] rapporte la preuve que la cotation à retenir concernant cette assurée est supérieure à celle qu’il a retenue de sorte que la caisse ne justifie pas de l’existence d’une prestation versée à tort. L’indu sera annulé pour sa totalité concernant cette assurée soit 96,75 euros. Pour l’assuré [J] [F], le tableau d’indu indique que des actes réalisés du 26 août 2022 au 13 mars 2023 ont été remboursés à tort au motif « surcotations d’actes » et le commentaire est « surcotation d’actes AMS 9,5 au lieu d’un AMSK 9 d’après la PM et la [13] ». Elle indique que la cotation à retenir est celle précisée à l’article 4 - « la rééducation des conséquences d’une affection neurologique et musculaire » du titre XIV, chapitre 2 de la [13] désignant l’acte « Rééducation de l’hémiplégie » portant cotation 9. M. [U] [E] verse aux débats : - une ordonnance du docteur [S] [K] du 20 juin 2022 indiquant « 40 séances de kiné à domicile pour la rééducation hémiparésie droite […] » dans le cadre de « prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (affection exonérante) » ; - un avis d’expert établi par Mme [RA] [R], masseur-kinésithérapeute, qui indique que pour cet assuré, la cotation à retenir est AMK10 selon l’application de l’article 4 du titre XIV, chapitre 2 de la [13] qui concerne « la rééducation des conséquences d’une affection neurologique et musculaire » pour la « Rééducation des affections neurologiques stables ou évolutives pouvant regrouper des déficiences diverses (commande musculaire, tonus, sensibilité, équilibre, coordination...) en dehors de l'hémiplégie et de la paraplégie : localisation des déficiences à 2 membres ou plus, ou d'un membre et à tout ou partie du tronc et de la face ». Celle-ci indique que M. [U] [E] a retenu la cotation de l’acte en application de l’article 1 du titre XIV, chapitre 2 de la NGAP intitulé « Rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres » de manière inadaptée et « inférieure à la cotation qu’il aurait fallu utiliser ». Contrairement à ce que la [9] soutient, l’ordonnance du 20 juin 2022 indique bien que les soins prescrits sont en rapport avec une ALD de sorte que cette information ne saurait être écartée pour la détermination de la cotation des actes réalisés dans le cadre de cette prescription. En outre, la cotation retenue par la caisse désigne l’acte « Rééducation de l’hémiplégie » ce qui ne correspond pas à la pathologie indiquée dans la prescription médicale.   Il ressort de ces éléments que M. [U] [E] rapporte la preuve que la cotation à retenir concernant cette assurée est supérieure à celle qu’il a retenue de sorte que la caisse ne justifie pas de l’existence d’une prestation versée à tort. L’indu sera annulé pour sa totalité concernant cette assurée soit 21,60 euros. Pour l’assurée [C] [CG], le tableau d’indu indique que des actes réalisés du 19 octobre 2022 au 8 mars 2023 ont été remboursés à tort au motif « surcotations d’actes » et le commentaire est « surcotation d’actes AMS 9,5 au lieu d’un AMSK 8,5 d’après la PM et la [13] ». Elle indique que la cotation à retenir est celle précisée à l’article 9 - Rééducation de la déambulation du sujet âgé du titre XIV, chapitre 2 de la [13] désignant l’acte « Rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé » portant cotation 8,5. L’article 9 - Rééducation de la déambulation du sujet âgé du titre XIV, chapitre 2 de la [13] précise que « les actes ci-dessous sont réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique. » M. [U] [E] verse aux débats : - une ordonnance du docteur [P] [OK] du 21 mars 2022 indiquant « rééducation fonctionnelle du rachis dorso-lombaire, renforcement musculaire des quadriceps, rééducation marche avec appui, à domicile, 20 séances » dans le cadre de « prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (affection exonérante) » ; - une ordonnance du docteur [P] [OK] du 17 novembre 2022 indiquant « rééducation du rachis de la marche et des quatre membres, à domicile, pour 6 mois » dans le cadre de « prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (affection exonérante) » ; - une ordonnance du docteur [P] [OK] du 14 décembre 2021 indiquant « rééducation de la mache du rachis à domicile, 3 mois » dans le cadre de « prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (affection exonérante) » ; - un avis d’expert établi par Mme [RA] [R], masseur-kinésithérapeute, qui indique que pour cette assurée, « aucune cotation listées ci-dessus ne correspond car aucune n’inclus le rachis et les membres inférieurs. L’ALD de Mme [CG] ne correspond pas à une cotation particulière en lien avec une pathologie. Pour coter, il faut donc se référer à ce qu’indique l’ordonnance et au bilan diagnostique du kinésithérapeute. » M. [U] [E] a retenu la cotation de l’acte en application de l’article 1 du titre XIV, chapitre 2 de la NGAP intitulé « Rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques » désignant l’acte « Rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres ». Contrairement à ce que la [9] soutient, les ordonnances du 14 décembre 2021, du 21 mars 2022 et du 17 novembre 2022 indiquent bien que les soins prescrits sont en rapport avec une ALD de sorte que cette information ne saurait être écartée pour la détermination de la cotation des actes réalisés dans le cadre de cette prescription. En outre, la cotation retenue par la caisse désigne l’acte « Rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé » ce qui n’inclut pas la pathologie liée au rachis indiquée dans les prescriptions médicales.   Il ressort de ces éléments que M. [U] [E] rapporte la preuve que la cotation de 9,5 retenue par lui correspond aux prescriptions pour les actes litigieux. L’indu sera annulé pour sa totalité concernant cette assurée soit 120,40 euros. Pour l’assurée [UJ] [V], le tableau d’indu indique que des actes réalisés du 19 octobre 2022 au 15 mars 2023 ont été remboursés à tort au motif « surcotations d’actes » et le commentaire est « surcotation d’actes AMS 9,5 au lieu d’un AMSK 8,5 d’après la PM et la [13] ». La [9] n’indique pas quel fondement de la [13] elle retient pour la cotation de l’acte. M. [U] [E] verse aux débats un avis d’expert établi par Mme [RA] [R], masseur-kinésithérapeute, qui indique que pour cette assurée, « la [9] propose la cotation AMK 8,5. Le kinésithérapeute a coté en AMS 9,5. Sur la base de cette différence de cotation, l’indu demandé devrait être de 2,15 euros par séances, or dans le montant indiqué est de 0,82 euros. Il n’y a aucune moyen d’expliquer ce montant, il ne correspond à rien. » Il ressort de ces éléments que M. [U] [E] rapporte la preuve que la cotation de 9,5 retenue par lui correspond aux prescriptions pour les actes litigieux. L’indu sera annulé pour sa totalité concernant cette assurée soit 28,70 euros. Pour l’assurée [H] [Y], le tableau d’indu indique que des actes réalisés du 26 août 2022 au 30 janvier 2023 ont été remboursés à tort au motif « surcotations d’actes » et le commentaire est « surcotation d’actes AMS 9,5 au lieu d’un AMSK 8,5 d’après la PM et la [13] ». Elle indique que la cotation à retenir est celle précisée à l’article 9 - Rééducation de la déambulation du sujet âgé du titre XIV, chapitre 2 de la [13] désignant l’acte « Rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé » portant cotation 8,5. L’article 9 - Rééducation de la déambulation du sujet âgé du titre XIV, chapitre 2 de la [13] précise que « les actes ci-dessous sont réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique. » M. [U] [E] verse aux débats : - une ordonnance du docteur [O] [G] du 29 juillet 2022 indiquant « faire pratiquer par un kinésithérapeute diplômé d'état à domicile : entretien de la force musculaire, rééducation à la marche, rééducation des transferts debout-assis, relever du sol » dans le cadre de « prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (affection exonérante) » ; - un avis d’expert établi par Mme [RA] [R], masseur-kinésithérapeute, qui indique que pour cette assurée « la prescription en ALD est en lien avec une affection longue durée. Le vieillissement ne permet pas d'avoir cette prise en charge, il faut une autre pathologie appartenant à la liste des affections en ALD exonérantes. Toutes les pathologies figurant sur cette liste nécessitent une prise en charge adaptée. La cotation en AMK 8,5 de l’article 9 n’est donc pas adaptée à la situation médicale de cette patiente. Comme à chaque séance ne peut correspondre qu’à une seule cotation, la cotation qui correspond pour un entretien musculaire global de plusieurs membres est AMS 9,5 (NGAP Titre XIV chapitre 2 article 1 : rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres). La cotation utilisée par le kinésithérapeute est la bonne. » Il ressort de ces éléments que M. [U] [E] rapporte la preuve que la cotation de 9,5 retenue par lui correspond aux prescriptions pour les actes litigieux. L’indu sera annulé pour sa totalité concernant cette assurée soit 63,50 euros. Pour l’assurée [L] [A], le tableau d’indu indique que des actes réalisés du 27 janvier 2023 au 23 mars 2023 ont été remboursés à tort au motif « surcotations d’actes » et le commentaire est « surcotation d’actes AMS 9,5 au lieu d’un AMSK 8,5 d’après la PM et la [13] ». La [9] n’indique pas quel fondement de la [13] elle retient pour la cotation de l’acte. M. [U] [E] verse aux débats un avis d’expert établi par Mme [RA] [R], masseur-kinésithérapeute, qui indique que pour cette assurée, l’indu notifié par la caisse est fondé dans son principe mais indique que la cotation retenue par la caisse ne correspond pas à la [13], « la prescription en ALD est en lien avec une affection longue durée. Le vieillissement ne permet pas d'avoir cette prise en charge, il faut une autre pathologie appartenant à la liste des affections en ALD exonérantes. Toutes les pathologies figurant sur cette liste nécessitent une prise en charge adaptée. La cotation en AMK 8,5 de l’article 9 n’est donc pas adaptée à la situation médicale de cette patiente. La cotation retenue par la [9] est erronée […] » Il ressort de ces éléments que M. [U] [E] ne rapporte pas la preuve que la prescription pour les actes litigieux faite à l’assurée correspond à la cotation de 9,5 retenue par lui. L’indu d’un montant de 306,45 euros est donc justifié pour cette patiente et la contestation de M. [U] [E] sera écartée. Pour l’assuré [C] [SU], le tableau d’indu indique que des actes réalisés du 27 octobre 2022 au 13 décembre 2022 ont été remboursés à tort au motif « surcotations d’actes ». M. [U] [E] verse aux débats un avis d’expert établi par Mme [RA] [R], masseur-kinésithérapeute, qui indique que pour cette assurée, l’indu notifié par la caisse est fondé dans son principe et dans son montant. L’indu d’un montant de 122,60 euros est donc justifié pour cette patiente et la contestation de M. [U] [E] sera écartée. Sur la présentation de prescriptions médicales non conformes Aux termes de l’article R 165-45 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « I.-L'ordonnance, lorsqu'elle existe, doit comporter les éléments suivants. Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support : 1° Des nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ; 2° De son propre identifiant et, le cas échéant, de l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance ; 3° De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins ; 4° Le cas échéant, de l'indication prévue à l'article L. 162-4 ; 5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l'assuré est limitée ou supprimée ; 6° Le cas échéant, des éléments requis en application de l'article L. 162-19-1 et précisés par les arrêtés d'inscription mentionnés aux articles R. 162-37-2, R. 162-38, R. 163-2, R. 165-1 et R. 165-93 ou par la décision des ministres prévue à l'article R. 163-32. L'ordonnance est signée du prescripteur. Ce dernier indique en outre, s'il y a lieu, sur l'ordonnance écrite remise au bénéficiaire des soins, que la prescription est transmise électroniquement à l'organisme d'assurance maladie, conformément aux dispositions du 1° du I de l'article R. 161-48. Un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie et de l'agriculture, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, détermine les spécifications techniques de l'ordonnance électronique et, pour l'ordonnance sur support papier, les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d'identification du prescripteur qu'elle comporte ainsi que le rapprochement de l'ordonnance avec la feuille de soins correspondante lorsque cette dernière est transmise par voie électronique. Cet arrêté fixe en outre les modèles et les spécifications particulières des ordonnances, électroniques ou sur support papier, relatives aux actes ou prestations destinés à des assurés dont la loi a limité ou supprimé la participation financière. […] » L’article 5 de la [13] relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement dispose : “seul peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : [...] c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. [...]” Selon le titre XIV actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles « par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute. […] Pour l’assuré [J] [F], le tableau retient un indu pour des actes du 13 janvier 2023 au 31 mars 2023 au motif “prescription non conforme”, le commentaire précisant “prescription incomplète non conforme”. La [9] précise que la prescription n’est pas conforme en ce qu’elle ne précise pas la partie du corps à rééduquer et que M. [U] [E] aurait dû la faire rectifier par son prescripteur préalablement à la réalisation des actes. M. [U] [E] verse aux débats une prescription de kinésithérapie du docteur [Z] [MR] du 25 octobre 2022 rédigée comme suit : « pouvez-vous prendre en charge la rééducation de M. [F] [J] ? 20 séances à domicile, mobilisation. Merci de bien vouloir me tenir au courant de son évolution. » il y est apposé la mention manuscrite « ALD ». Contrairement à ce que soutient la [9], l’ordonnance du 25 octobre 2022 comporte toutes les mentions prévues par les dispositions du code de la sécurité sociale précitées. L’indu sera donc annulé pour sa totalité concernant cet assuré soit 510,20 euros. Pour l’assuré [T] [D], le tableau retient un indu pour des actes du 25 novembre 2022 au 13 mars 2023 au motif “prescription non conforme”, le commentaire précisant “absence de précisions concernant la localisation et les soins à effectuer”. La [9] précise que la prescription n’est pas conforme en ce qu’elle ne précise pas la partie du corps à rééduquer et que M. [U] [E] aurait dû la faire rectifier par son prescripteur préalablement à la réalisation des actes. M. [U] [E] verse aux débats une prescription du docteur [LW] du 9 novembre 2022 rédigée comme suit : faire pratiquer à domicile par un kinésithéprapeute : 15 séances de rééducation. » Il est indiqué que cette prescription est relative au traitement d'une ALD reconnue. Contrairement à ce que soutient la [9], l’ordonnance du 9 novembre 2022 comporte toutes les mentions prévues par les dispositions du code de la sécurité sociale précitées. L’indu sera donc annulé pour sa totalité concernant cet assuré soit 708,95 euros. Sur la facturation et cotation d’actes non justifiés ou prescrites L’article 5 de la [13] relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement, applicable aux auxiliaires médicaux dont relèvent les kinésithérapeutes, dispose que : “seul peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : [...] c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. [...]” Selon le titre XIV actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles « par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute. […] Il résulte de ces dispositions que les actes réalisés par un kinésithérapeute peuvent faire l’objet d’une prise en charge par la caisse même lorsque la prescription médicale n’est pas qualitative ni quantitative. En droit, lorsque le médecin prescripteur ne précise pas la quantité de séances de kinésithérapie qu’il estime utiles, le masseur-kinésithérapeute est compétent pour déterminer le nombre de séances nécessaires. (Civ 2ème 10 mars 2016, n°15-14767) Le guide pratique de la [13] en masso-kinésithérapie rédigé en collaboration avec la [6] mentionne dans sa partie 1 intitulée « de la prescription à la rééducation » : « la durée de validité d’une ordonnance d’après la date de prescription n’a pas de limite réglementaire. Cependant le MK confronté à une ordonnance ancienne juge de l’adéquation de la prescription avec l’état du patient et se coordonne autant que de besoin avec le prescripteur. » Pour l’assurée [UJ] [V], le tableau retient un indu pour des actes du 28 novembre 2022 au 20 janvier 2023 au motif “ facturations et cotations d’actes non justifiés ou prescrites ”, le commentaire précisant “dépassement de la durée des séances prescrites pour une durée de 1 mois sur la PM. 1ère séance effectuée le 19/10/2022 et dépassement à partir du 21/11/22 […] ”. La [9] soutient que si le masseur-kinésithérapeute peut déterminer le nombre de séances nécessaires, rien ne l’autorise à dépasser la durée de validité de l’ordonnance qui commence à courrier à compter de la première séance réalisée. M. [U] [E] verse aux débats un avis d’expert établi par Mme [RA] [R], masseur-kinésithérapeute, qui indique que pour cette assurée, il est mentionné sur l’ordonnance du 10 août 2022 « QSP 01 mois » signifiant quantité suffisante pour 1 mois qui est une notion propre aux pharmaciens et qui ne s’applique pas aux masseurs-kinésithérapeutes. Il est précisé que « il n’y a pas de durée de validité pour une prescription de kinésithérapie tant que les soins sont médicalement nécessaires ce qui est le cas ici. Le kinésithérapeute n’a pas à tenir compte de cette mention. » Il résulte dispositions précitées que la durée de validité d’une ordonnance n’a pas de limite règlementaire. En outre, les actes réalisés par un masseur-kinésithérapeute sont pris en charges ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention. Le fait que les actes litigieux, accomplis conformément à l’indication médicale de la prescription du médecin, ont été réalisés en partie au-delà du terme de 1 mois indiqué sur l’ordonnance n’a pas d’incidence ni sur la réalisation des soins, le masseur kinésithérapeute étant libre de fixer le nombre de séances qu’il estime nécessaires lorsque le médecin prescripteur ne l’a pas précisé, ni sur la facturation des actes réalisés régulièrement. La caisse ne conteste pas l’existence d’une prescription médicale de soins justifiés. L’indu sera donc annulé pour sa totalité concernant cette assurée soit 366,81 euros Pour l’assuré [W] [AZ], le tableau retient un indu pour des actes du 15 novembre 2022 au 12 janvier 2023 au motif “ facturations et cotations d’actes non justifiés ou prescrites ”, le commentaire précisant “dépassement de la durée des séances prescrites pour une durée de 6 mois sur la PM. 1ère séance effectuée le 12/04/2022 et dépassement à partir du 18/10/22 […] ”. La [9] soutient que si le masseur-kinésithérapeute peut déterminer le nombre de séances nécessaires, rien ne l’autorise à dépasser la durée de validité de l’ordonnance qui commence à courrier à compter de la première séance réalisée. M. [U] [E] verse aux débats un avis d’expert établi par Mme [RA] [R], masseur-kinésithérapeute, qui indique que pour cet assuré, il est mentionné sur l’ordonnance du 4 avril 2022 le terme « 6 mois ». Il est précisé que « il n’y a pas de durée de validité pour une prescription de kinésithérapie tant que les soins sont médicalement nécessaires ce qui est le cas ici. Le kinésithérapeute n’a pas à tenir compte de cette mention. » Il résulte dispositions précitées que la durée de validité d’une ordonnance n’a pas de limite règlementaire. En outre, les actes réalisés par un masseur-kinésithérapeute sont pris en charges ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention. Le fait que les actes litigieux, accomplis conformément à l’indication médicale de la prescription du médecin, ont été réalisés en partie au-delà du terme de 6 mois indiqué sur l’ordonnance n’a pas d’incidence ni sur la réalisation des soins, le masseur kinésithérapeute étant libre de fixer le nombre de séances qu’il estime nécessaires lorsque le médecin prescripteur ne l’a pas précisé, ni sur la facturation des actes réalisés régulièrement. La caisse ne conteste pas l’existence d’une prescription médicale de soins justifiés. L’indu sera donc annulé pour sa totalité concernant cette assurée soit 1002,35 euros Sur l’erreur de saisie sur le numéro d’identification du prescripteur Pour l’assurée [H] [N], le tableau retient un indu pour des actes du 22 août 2022 au 2 novembre 2022 au motif “ erreur de saisie externe – erreur de saisie sur le numéro d’identification du prescripteur ”, le commentaire précisant “erreur de saisie concernant la date et ne numéro du prescripteur sur la PM. Dépassement du nombre de séances prescrites ”. La [9] précise que M. [U] [E] s’est trompé sur le médecin prescripteur lors de la saisie de la facture ce qui prive la caisse de la possibilité de recouper les soins facturés et la prescription médicale. M. [U] [E] produit aux débats un avis d’expert établi par Mme [RA] [R], masseur-kinésithérapeute, qui indique que pour cette assurée, une erreur de saisie a été commise mais que la réalité des actes n’étant pas remise en cause ni la cotation, la caisse n’a pas subi de préjudice financier. La [9] ne conteste pas la réalité ou la cotation des actes ni n’avoir subi aucun préjudice financier de fait de cette erreur de saisie. L’indu sera donc annulé pour sa totalité concernant cette assurée soit 415,99 euros Sur les mesures accessoires L'article 696 du code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie Il résulte de la procédure que le recours formé par M. [U] [E] a permis de réduire les sommes initialement réclamées. Chaque partie succombant partiellement en ses prétentions, chacune conservera la charge de ses propres dépens. En application des dispositions de l'article 700 du même code, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. En l'espèce, il n'y a pas lieu de faire droit aux demandes formées par les parties sur ce fondement. L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, par mise à disposition au greffe, Rejette la demande d’annulation de la notification d’indu du 25 octobre 2023 pour irrégularité de la procédure ; Fait partiellement droit à la contestation de l'indu pour un montant de 2964,25 euros ; Rejette les autres contestations formées par M. [U] [E] ; Dit bien fondé pour le reste de la créance n°231796081573 faisant suite au contrôle réalisé sur la période du 1er octobre 2022 au 31 mars 2023 ; Condamne M. [U] [E] à payer à la [7] la somme de 429,05 euros au titre d’un indu de facturation pour la période du 1er octobre 2022 au 31 mars 2023 Rejette les demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; Rejette les demandes plus amples ou contraires ; Laisse à chaque partie la charge de ses propres dépens ; Ordonne l'exécution provisoire ; Rappelle que tout pourvoi du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai de deux mois à compter de sa notification. Fait et mis à disposition au greffe du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, la Minute étant signée par : Le greffier La présidente Denis TCHISSAMBOU Elsa GEANDROT