Cour de cassation, 20 septembre 2012. 11-21.299

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Vu l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié ; Attendu que si, faute de réponse par la caisse dans un délai de quinze jours à la demande d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuites des actes ; Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse du Régime social des indépendants du Nord-Pas-de-Calais (la caisse) a refusé de prendre en charge, à compter du 3 janvier 2009, la prolongation d'assistance respiratoire prescrite, le 12 novembre 2008, à M. X... pour un an à compter du 27 octobre 2008 en raison d'un syndrome d'apnée du sommeil, au motif que n'avaient pas été respectés les durées minimales d'observance ; Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge cette prolongation de traitement, le jugement retient que son accord de prise en charge initiale de l'assistance respiratoire prescrite à M. X... l'engageait définitivement, sans pouvoir le rétracter ; Qu'en statuant ainsi, alors que la caisse ne pouvait être tenue de prendre en charge les prestations effectuées postérieurement à la notification du refus de la demande d'entente préalable intervenu, le 2 janvier 2009, le tribunal a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 21 mars 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Douai ; Condamne la société France oxygène région Nord aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette sa demande et la condamne à payer à la caisse du Régime social des indépendants du Nord-Pas-de-Calais la somme de 2 000 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt septembre deux mille douze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Lesourd, avocat aux Conseils, pour la caisse du Régime social des indépendants (RSI) du Nord-Pas-de-Calais. Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR condamné la caisse RSI Nord Pas de Calais à prendre en charge les prestations réalisées par la Sté France Oxygène pour la période du 3 janvier 2009 au 26 octobre 2009 AUX MOTIFS QUE l'article R.165-23 du Code de sécurité sociale dans sa rédaction de 2008 prévoit que « l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de 15 jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable » ; que la RAM-RSI Nord Pas de Calais consent que la réception date du 27 novembre 2008 et que la Sté France Oxygène peut invoquer les dispositions de l'article R.165-23 (elle ne prétend pas que ces dispositions seraient inapplicables car par exemple les soins ont été poursuivis sur une période antérieure à l'accord); que la caisse RSI Nord Pas de Calais invoque néanmoins que les effets de la décision implicite d'accord s'interrompent le jour de la notification de son refus explicite (et non que son accord implicite ne pourrait emporter effet que pour les prestations réalisées après son obtention). Il sera précisé que d'ailleurs la période litigieuse est maintenant circonscrite à une période postérieure à son accord implicite (période du 3 janvier au 26 octobre 2009) ; qu'en effet, la disposition prévoyant que le silence de l'organisme vaut accord, il y a lieu de considérer que l'accord de la caisse RSI Nord Pas de Calais fut effectif à compter du 13 décembre 2008 ; que, pour autant, cet accord engage la caisse RSI Nord Pas de Calais définitivement sans pouvoir le rétracter comme le prétend la caisse RSI Nord Pas de Calais, ALORS PREMIEREMENT que si faute de réponse de la caisse dans un délai de dix jours à la demande d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes, d'où il suit que la caisse ne peut être tenue de prendre en charge les prestations effectuées postérieurement à la notification du refus de la demande d'entente préalable intervenu le 2 janvier 2009 ; qu'ainsi le jugement attaqué, en estimant que la caisse était engagée définitivement sans pouvoir rétracter son accord tacite, a violé l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction de 2008, ensemble l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié ; ET ALORS QUE SECONDEMENT, comme la caisse exposante le soutenait dans ses conclusions d'appel, il ressort des relevés d'observance communiqués par la Sté France Oxygène, que la moyenne des périodes cumulées est inférieure à celle requise pour la prise en charge du traitement, qu'en ne répondant pas à ce moyen justifiant le refus de la prise en charge de la prestation de la Sté France Oxygène le jugement attaqué a violé l'article 455 du Code de procédure civile.