Cour d'appel, 05 septembre 2024. 23/01347

République Française Au nom du Peuple Français COUR D'APPEL DE DOUAI TROISIEME CHAMBRE ARRÊT DU 05/09/2024 **** N° de MINUTE : 24/253 N° RG 23/01347 - N° Portalis DBVT-V-B7H-UZ6N Jugement (N° 22/00194) rendu le 07 Février 2023 par le Tribunal judiciaire de Boulogne sur Mer APPELANTE Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Artois prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Localité 3] Représentée par Me Olivia Druart, avocat au barreau de Douai, avocat constitué INTIMÉES SA Clinique des 2 Caps prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 5] [Localité 4] SA Axa France Iard prise en la personne de son représentant légal [Adresse 2] [Localité 6] Représentée par Me Loïc Le Roy, avocat au barreau de Douai, avocat constitué, assistée de Me Vincent Boizard, avocat au barreau de Paris, avocat plaidant substitué par Me Benoit Menuel, avocat au barreau de Paris COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ Guillaume Salomon, président de chambre Claire Bertin, conseiller Yasmina Belkaid, conseiller --------------------- GREFFIER LORS DES DÉBATS : Fabienne Dufossé DÉBATS à l'audience publique du 04 avril 2024 après rapport oral de l'affaire par Guillaume Salomon Les parties ont été avisées à l'issue des débats que l'arrêt serait prononcé par sa mise à disposition au greffe. ARRÊT CONTRADICTOIRE prononcé publiquement par mise à disposition au greffe le 5 septembre 2024 après prorogation le 04 juillet 2024 (date indiquée à l'issue des débats) et signé par Guillaume Salomon, président, et Fabienne Dufossé, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ORDONNANCE DE CLÔTURE DU : 18 mars 2024 **** EXPOSE DU LITIGE 1. Les faits et la procédure antérieure : Le 21 avril 2016, Mme [X] [F], assurée sociale auprès de la caisse primaire d'assurance-maladie de l'Artois (la Cpam), a subi une intervention chirurgicale au sein de la Clinique des deux Caps, pour traiter un « mallet finger » affectant le cinquième doigt de sa main droite. Le chirurgien a procédé à une suture tendineuse avec la mise en place d'une broche temporaire. À compter du 13 mai 2016, elle s'est plainte d'une inflammation de la main ayant subi l'intervention chirurgicale. Elle a saisi le juge des référés, qui a ordonné une expertise médicale. Le rapport de l'expert [O] a été déposé le 18 janvier 2019 : il conclut qu'il ne s'agit pas d'une infection nosocomiale, dès lors que le germe est « sauvage ». Par acte du 6 janvier 2022, la Cpam a fait assigner la Clinique des deux Caps et son assureur, la société Axa France Iard (la société Axa) en paiement d'une somme principale de 9 142,72 euros, au titre des débours qu'elle a exposés au profit de Mme [F]. 2. Le jugement dont appel : Par jugement rendu le 7 février 2023, le tribunal judiciaire de Boulogne-sur-mer a : débouté la Cpam de sa demande de condamnation de la Clinique des deux Caps à lui payer la somme de 9 142,72 euros avec intérêts au taux légal à titre de dommages-intérêts ; débouté la Cpam de sa demande au tire d'une indemnitaire forfaitaire ; condamné la Cpam à payer 1 500 euros à la Clinique des deux Caps, au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; condamné la Cpam aux dépens ; rappelé l'exécution provisoire de sa décision. 3. La déclaration d'appel : Par déclaration du 17 mars 2023, la Cpam a formé appel de l'intégralité du dispositif de ce jugement. 4. Les prétentions et moyens des parties : 4.1. Aux termes de ses dernières conclusions notifiées le 5 février 2024, la Cpam demande à la cour de : => à titre principal, infirmer le jugement du 7 février 2023, en toutes ses dispositions, et statuant à nouveau, au visa des articles L. 1142'1 et R. 6111'6 du code de la santé publique, - déclarer la Cpam de l'Artois, venant aux droits de la Cpam de la Côte d'Opale, bien-fondée dans son recours contre tiers initié à l'encontre de la Clinique des deux Caps, - dire et juger la Clinique des deux Caps responsable de l'infection nosocomiale subie par son assurée Mme [X] [F], au décours de l'intervention subie le 21 avril 2016 dans ledit établissement, - condamner en conséquence la Clinique des deux Caps, solidairement avec son assureur Axa, au paiement de : * la somme de 9142,72 euros, correspondant au débours engagés au poste des dépenses de santé actuelles, avec intérêts au taux légal à compter de la première demande, soit par assignation du 4 janvier 2022, * la somme de 1191 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion visée à l'article L. 376'1 du code de la sécurité sociale, * la somme de 1500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers frais et dépens de première instance, * la somme de 1500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers frais et dépens d'appel. => à titre subsidiaire : conserver à chaque partie la charge de ses frais irrépétibles et dépens de première instance, et d'appel. => en tout état de cause, débouter les intimés de toutes demandes plus amples ou contraires aux présentes. A l'appui de ses prétentions, elle fait valoir que : la preuve du caractère nosocomial de l'infection, qu'il lui appartient de rapporter par présomptions, est établie : il est constant que l'infection est liée aux soins ; en outre, cette infection a été contractée au sein de la Clinique des deux Caps. À cet égard, le caractère « sauvage » du germe n'implique pas qu'il soit d'origine non hospitalière. L'expert confond la sensibilité d'un germe aux antibiotiques et sa nature endogène ou exogène ; il considère à tort qu'un germe étant sensible aux antibiotiques est d'origine extérieure à un établissement de santé, où les germes sont en revanche devenus résistants. En outre, il a fallu plus de trois mois d'antibiothérapie pour mettre un terme à l'infection liée au germe Pseudomonas aeruginosa. La circonstance que la patiente soit ressortie le jour même de l'intervention est indifférente, dès lors qu'il est usuel de reporter de 30 jours après la sortie d'hospitalisation le délai permettant de qualifier une infection comme nosocomiale. la responsabilité de plein droit de l'établissement de santé prévue par l'article L. 1142-1 I du code de la santé publique, est donc applicable. dans le cadre de son recours subrogatoire, elle peut solliciter les débours exposés pour les soins en relation avec une telle infection nosocomiale. 4.2. Aux termes de leurs conclusions notifiées le 18 septembre 2023, la Clinique des deux Caps et la société Axa, intimées, demandent à la cour de - confirmer le jugement critiqué en toutes ses dispositions - en tout état de cause, débouter la Cpam de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions - condamner la Cpam à payer à la Clinique des deux Caps la somme de 2 500,00 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile - condamner la Cpam aux entiers dépens de première instance et d'appel. A l'appui de leurs prétentions, elles font valoir que : les établissements de santé sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. La seule association d'une infection à des soins est insuffisante pour retenir cette qualification, qui nécessite en outre que l'infection ait été contractée dans l'établissement de soins. En considération du caractère non hospitalier du germe identifié le 6 juillet 2016, l'expert a exclu le caractère nosocomial de l'infection, qui n'est d'ailleurs apparue qu'à compter du 22 juin 2016. Le germe s'est ainsi introduit postérieurement à l'hospitalisation (qui n'a duré qu'un jour et a été accompagnée d'une antibioprophylaxie), provoquant un sepsis identifié sur le trajet de la broche ayant percé la peau de Mme [F] le 25 mai 2016. subsidiairement, l'expert n'a pu se prononcer sur l'imputabilité des débours, étant observé que la Cpam ne peut se prévaloir d'une simple attestation signée par son médecin-conseil. Il n'est pas exclu que les soins soient imputables à la pathologie initiale de Mme [F], ayant justifié l'intervention chirurgicale ou à l'éruption de la broche en mai 2016 qui est indépendante de l'infection subie. La Cpam n'a pas participé à l'expertise judiciaire et fonde sa demande sur un argumentaire qu'elle n'a ainsi pas soumis à l'expert. Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il y a lieu de se référer à leurs dernières conclusions visées ci-dessus, en application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile. MOTIFS DE LA DÉCISION : 1. Sur l'existence d'une infection nosocomiale : L'article L. 1142-1-I du code de la santé publique énonce que « les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère'». Il appartient au patient qui invoque une infection nosocomiale de démontrer, fût-ce par présomptions graves, précises et concordantes, tant l'existence d'une telle infection nosocomiale que le lien de causalité entre les soins prodigués au sein de l'établissement de santé et l'infection contractée. La Cpam étant subrogée dans les droits du patient qu'elle a indemnisé, elle doit par conséquent démontrer le caractère nosocomial de l'infection subie par son assurée sociale. Selon le Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins, les termes d'infection nosocomiale ou d'infection associée aux soins (IAS) englobent «'tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins, dans un sens très large. Une infection est dite associée aux soins si elle est directement liée à des soins ayant une finalité diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention dispensés au sein ou en dehors d'un établissement de santé et si elle n'était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge mais peut aussi simplement survenir lors de l'hospitalisation indépendamment de tout acte médical'» (rapport présenté au Haut Conseil de la santé publique le 11 mai 2007)'; L'article R. 6111-6 du code de la santé publique, dans sa rédaction issue du décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010, dispose que «'les infections associées aux soins contractées dans un établissement de santé sont dites infections nosocomiales'». Il en résulte que l'emploi du terme générique d' «infection associée aux soins » par les experts n'est pas exclusif de l'existence d'une infection nosocomiale, laquelle constitue en réalité une sous-catégorie des infections associées aux soins. Si l'article L. 1142-1-I précité fait peser de plein droit sur l'établissement de santé la responsabilité des infections nosocomiales, qu'elles soient exogènes ou endogènes, à moins que la preuve d'une cause étrangère soit rapportée, seule une infection survenant au cours ou au décours d'une prise en charge et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge peut être qualifiée de nosocomiale, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge. Il en résulte que l'existence de prédispositions pathologiques et le caractère endogène du germe à l'origine de l'infection ne permettent pas d'écarter le caractère nosocomial d'une infection contractée au décours de la prise en charge d'un patient. La responsabilité en matière d'infection nosocomiale n'est ainsi pas limitée aux infections d'origine exogène, peu important qu'il n'y ait pas eu d'introduction accidentelle d'un germe au moment même de l'intervention mais migration ultérieure. A l'inverse, lorsqu'il est établi que l'infection a été contractée postérieurement à l'hospitalisation, à un moment où les soins post-opératoires n'étaient plus dispensés par la clinique, elle ne peut être qualifiée de nosocomiale. Selon la circulaire ministérielle n° 00-645 du 29 septembre 2000, il est admis qu'une infection ne soit généralement considérée comme nosocomiale que si elle apparaît au moins après 48 heures d'hospitalisation. Si elle apparaît avant un tel délai, on considère en général qu'elle était en incubation lors de l'entrée dans l'établissement et perd de ce fait son caractère nosocomial. Par ailleurs, pour les infections de plaie opératoire, le délai de 48 heures précédemment évoqué est repoussé à 30 jours après l'intervention, même si le patient est sorti de l'établissement. En cas de mise en place d'une prothèse ou d'un implant, ce délai court alors sur l'année qui suit l'intervention. L'infection peut être ainsi considérée comme ayant été contractée au sein de l'établissement, même si sa manifestation a été différée. En l'espèce, aucun élément médical ne permet en premier lieu de retenir que l'infection était présente ou en incubation au 21 avril 2016, lors de l'admission de Mme [F] dans l'établissement de santé. Sur ce point, le compte-rendu opératoire et le dossier médical ne fournissent aucune indication d'un signe évocateur d'une infection préexistante et portant précisément sur la cible de l'intervention chirurgicale. L'administration d'une antibiothérapie prophylactique a en effet une visée générale, et n'a vocation qu'à prévenir l'apparition d'une telle infection, et non à traiter une infection déjà identifiée. La consultation d'anesthésie préopératoire du 19 avril 2016 ne relève pas davantage un quelconque signe d'infection dans la zone de l'intervention chirurgicale. Rien n'indique enfin que cette infection soit survenue avant le 24 avril 2016, soit dans un délai inférieur à 48 heures à compter de la sortie de l'établissement de santé. En deuxième lieu, si les signes d'infection sont patents au 18 mai 2016 et justifient alors la prescription d'une antibiothérapie probabiliste, soit dans un délai d'un mois à compter de l'intervention litigieuse, l'existence elle-même de l'infection est toutefois identifiable dès le 13 mai 2016, date à laquelle Mme [F] consulte de façon anticipée le chirurgien au titre d'une douleur avec un symptôme inflammatoire. L'infection se manifeste ainsi initialement par un problème cicatriciel dorsal, même s'il présente alors un caractère minime. À cet égard, la circonstance relevée par l'expert judiciaire qu'il n'existe pas à cette date de surinfection au niveau du point d'entrée de la broche, mais seulement au lieu de suture du tendon sur le versant dorsal, est indifférente. Le diagnostic définitif d'un sepsis, intervenu le 22 juin 2016, ne renvoie enfin qu'à la manifestation pleine et entière de l'infection, qui lui préexiste largement et dont l'aggravation progressive est observée dans le dossier médical (inflammation de la cicatrice, puis inflammation de l'extrémité de la broche, puis écoulement au niveau de cette extrémité, inflammation de l'extrémité du doigt avec un écoulement par l'ancien orifice de la branche après retrait de cette dernière, et enfin, infection articulaire). S'agissant d'une infection affectant la plaie opératoire, le délai de J+30 jours précité a en outre vocation à s'appliquer. En troisième lieu, la nature du germe n'a pas vocation à exclure le caractère nosocomial de l'infection. Sur ce point, en réponse à un dire invoquant l'ambiguïté de ses conclusions, l'expert [O] indique péremptoirement « pour en finir sur la qualification de l'infection, il s'agit bien d'une infection liée aux soins, non nosocomiale, de par la nature sauvage du germe ». Pour autant, une telle conclusion n'est pas réellement démontrée. D'une part, l'analyse de l'expert [O] présente un caractère hypothétique, alors qu'il indique lui-même qu'une telle sensibilité à la majorité des antibiotiques « laiss[e] penser qu'il s'agissait là d'une souche sauvage (non hospitalière) » (page 7 du rapport), l'emploi d'une telle locution étant incompatible avec le caractère péremptoire de sa conclusion finale. En réalité, cet expert ne documente pas le lien qu'il établit entre la sensibilité du prélèvement aux antibiotiques et l'origine non hospitalière de la souche. Au surplus, alors que l'infection a continué à progresser pendant plusieurs mois en dépit de l'administration d'un traitement antibiotique dans des conditions impliquant une faible sensibilité à l'Augmentin, un germe non hospitalier peut parfaitement provoquer une infection au décours d'une hospitalisation, étant alors endogène comme ayant été apporté par le patient lui-même et n'ayant pas été éliminé par les seules douches préalables à l'intervention chirurgicale et par le traitement prophylactique. D'autre part, la Cpam produit à l'inverse une littérature médicale, qui établit l'importante prévalence du germe pseudomonas aeruginosas dans les infections nosocomiales, dès lors qu'il représente 8,4 % des infections nosocomiales recensées et figurent ainsi parmi les trois bactéries les plus impliquées dans de telles infections, contredisant ainsi l'hypothèse émise par l'expert [O]. Il résulte dès lors tant du délai d'apparition de l'infection que de la nature du germe lui-même un faisceau d'indices graves et concordants, établissant que cette infection a été contractée au cours de l'hospitalisation de Mme [F] au sein de la Clinique des deux Caps. Par conséquent, la Clinique des deux Caps est responsable de plein droit des conséquences dommageables d'une telle infection nosocomiale et doit à ce titre indemniser la Cpam au titre des débours exposés, dès lors qu'ils sont en relation causale avec cette infection. 2. sur l'indemnisation de la Cpam : D'une part, l'expert [O] relève que les complications ultérieures, parmi lesquelles figurent notamment la lésion au niveau de l'introduction de la broche, puis l'infection ostéoarticulaire de l'articulation interphalangienne distale du cinquième doigts, sont imputables à l'infection initiale. Il ne reconnaît ainsi qu'une seule et même infection. D'autre part, le contrôle médical chargé d'établir l'attestation d'imputabilité est un service national extérieur aux caisses primaires d'assurance maladie, donc indépendant de celles-ci. La valeur probante de ce certificat d'imputation émanant d'un médecin-conseil qui n'est pas salarié de la caisse et qui n'est ainsi pas soumis à cette dernière par un lien de subordination hiérarchique, ne saurait être contestée. En l'espèce, le médecin-conseil de la Cpam a, dans son attestation du 26 mars 2019, précisément analysé les débours sur la période du 18 mai 2016 au 13 décembre 2016 (tels qu'ils figurent sur le relevé des débours définitifs établi le 21 juillet 2021 à hauteur de 9 142,72 euros). Ces débours, qui intègrent l'ensemble des complications observées, y compris la confection d'une orthèse au lieu et place de la broche ayant été retirée et les deux hospitalisations de reprise chirurgicales, sont imputables à l'infection initiale, conformément aux conclusions de l'expert [O]. Dans ces conditions, la Cpam est fondée à solliciter la condamnation in solidum de la Clinique des deux Caps et de la société Axa, son assureur de responsabilité civile qui ne conteste pas sa garantie, à lui payer la somme de 9 142,72 euros. Le jugement critiqué est infirmé en ce qu'il a débouté la Cpam de cette demande. 3. Sur les demandes accessoires Sur les dépens et les frais irrépétibles : Le sens du présent arrêt conduit à infirmer le jugement attaqué sur ses dispositions relatives aux dépens et à l'article 700 du code de procédure civile, et à condamner in solidum la Clinique des deux Caps et la société Axa, aux entiers dépens de première instance et d'appel, et à payer à la Cpam la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure au titre des procédures devant les premiers juges et d'appel. Sur l'indemnitaire forfaitaire de gestion : Aux termes de l'article L. 376-1 alinéa 9 du code de la sécurité sociale, en contrepartie des frais qu'elle engage pour obtenir le remboursement mentionné à son 3ème alinéa, la caisse d'assurance maladie à laquelle est affilié l'assuré social victime de l'accident recouvre une indemnité forfaitaire à la charge du tiers responsable et au profit de l'organisme national d'assurance maladie. Le montant de cette indemnité est égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu, dans les limites d'un montant maximum et minimum révisé chaque année par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget. En application de ces dispositions, la caisse est autorisée à recouvrer contre le tiers responsable une seule indemnité forfaitaire au cours d'une même instance, laquelle indemnise le traitement administratif du dossier par ses services. Alors que le montant maximum de l'indemnité est fixé à 1 191 euros par l'arrêté du 18 décembre 2023 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale, il convient de condamner in solidum la clinique et son assureur à payer ce montant à la caisse primaire d'assurance-maladie, dès lors qu'il reste inférieur au tiers de la somme recouvrée. Le jugement ayant débouté la Cpam de ce chef est infirmé. PAR CES MOTIFS : La cour, Infirme le jugement rendu le 7 février 2023 par le tribunal judiciaire de Boulogne-sur-Mer dans toutes ses dispositions ; Et statuant à nouveau : Dit que Mme [X] [F] a été victime d'une infection nosocomiale survenue au cours de son hospitalisation au sein de la Clinique des deux Caps ; Condamne par conséquent la Clinique des deux Caps, in solidum avec la société Axa entreprise Iard, à payer à la Caisse primaire d'assurance-maladie de l'Artois, la somme de 9 142,72 euros, au titre des débours qu'elle a exposés au profit de Mme [X] [F] en relation causale avec l'infection nosocomiale ; Condamne la Clinique des deux Caps, in solidum avec la société Axa entreprise Iard, à payer à la Caisse primaire d'assurance-maladie de l'Artois, la somme de 1 191 euros, en application de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion ; Condamne la Clinique des deux Caps, in solidum avec la société Axa entreprise Iard, aux entiers dépens de première instance et d'appel ; Condamne la Clinique des deux Caps, in solidum avec la société Axa entreprise Iard, à payer à la Caisse primaire d'assurance-maladie de l'Artois, la somme de 3 000 euros, au titre des frais irrépétibles qu'elle a exposés en première instance et en appel, en application de l'article 700 du code de procédure civile. Le Greffier Le Président F. Dufossé G. Salomon