Tribunal judiciaire, 30 septembre 2024. 23/00018

DU TRENTE SEPTEMBRE DEUX MIL VINGT QUATRE __________________ POLE SOCIAL __________________ [G] [L] C/ MSA DE PICARDIE __________________ N° RG 23/00018 N° Portalis DB26-W-B7H-HNID EVD/OC Minute n° Grosse le à : à : Expédition le : à : à : Expert RÉPUBLIQUE FRANÇAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AMIENS POLE SOCIAL _ J U G E M E N T COMPOSITION DU TRIBUNAL M. Emeric VELLIET DHOTEL, vice-président au tribunal judiciaire d’Amiens chargé du pôle social, M. Ludovic VERITE, assesseur représentant les travailleurs salariés M. Régis DUBOIS, assesseur représentant les travailleurs non salariés et assistés de M. Olivier CHEVALIER, greffier lors du prononcé par mise à disposition au greffe. DÉBATS L’affaire a été examinée à l’audience publique du 9 septembre 2024 du pôle social du tribunal judiciaire d’Amiens, tenue par M. Emeric VELLIET DHOTEL, président de la formation de jugement, M. Ludovic VERITE et M. Régis DUBOIS, assesseurs, assistés de M. Olivier CHEVALIER, greffier. ENTRE : PARTIE DEMANDERESSE : Madame [G] [L] 1bis rue du Général Leclerc 80800 VILLERS BRETONNEUX Représentant : Maître Florence GACQUER CARON, avocat au barreau d’AMIENS, substituée par Maître Stanislas de la ROYERE, avocat au barreau d’AMIENS, ET : PARTIE DEFENDERESSE : MSA DE PICARDIE 6, rue de l’Ile Mystérieuse 80440 BOVES Représentée par Mme [F] [M], munie d’un pouvoir en date du 05/09/2024 A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré et le président a avisé les parties que le jugement serait prononcé le 30 Septembre 2024 par mise à disposition au greffe de la juridiction. Jugement contradictoire et en premier ressort ***** EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE Madame [G] [L] exerce à Villers Bretonneux la profession d’infirmière libérale. Suivant lettre recommandée avec accusé de réception du 18 novembre 2021, la Mutualité sociale agricole (MSA) de Picardie a réclamé à l’intéressée un indu de 12.640,71 euros, en prolongement d’anomalies de facturation sur la période du 31 janvier 2018 au 31 mars 2020 détaillées comme suit : - grief n°1 : double facturation pour un montant de 574,55 euros ; - grief n°2 : falsification d’ordonnance pour un montant de 6.500,90 euros ; - grief n°3 : absence de pièces justificatives pour un montant de 1.061,30 euros ; - grief n°4 : prescription médicale périmée pour un montant de 1.914,20 euros ; - grief n°5 : non-respect de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) pour un montant de 2.589,76 euros. Suivant lettre recommandée avec accusé de réception du 13 janvier 2022 annulant et remplaçant la précédente, la MSA de Picardie a réclamé une somme identique de 12 640,71 euros tout en modifiant et complétant les griefs susvisés de la manière suivante : - grief n°1 : double facturation pour un montant de 555,45 euros ; - grief n°2 : falsification d’ordonnance pour un montant de 6.500,90 euros ; - grief n°3 : non-respect de la NGAP pour un montant de 2.589,76 euros ; - grief n°4 : prescription médicale périmée pour un montant de 1.914,20 euros ; - grief n°5 : absence de prescriptions médicales valide pour un montant de 1.061,30 euros ; - grief n°6 : surfacturation d’acte AIS3 pour un montant de 19,10 euros. [G] [L] a formé un recours administratif préalable devant la commission de recours amiable de la MSA de Picardie (la CRA). Suivant décision du 17 octobre 2022, notifiée le 14 novembre 2022, la CRA a rejeté le recours. Procédure : C’est dans ces circonstances que, suivant lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 12 janvier 2023, [G] [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’une contestation de l’indu réclamé par la MSA de Picardie. Initialement appelée à l’audience du 6 mars 2023, l’affaire a en définitive été utilement évoquée à l’audience du 9 septembre 2024 après six reports sollicités par les parties. A l’issue de l’audience, le président a indiqué que l’affaire était mise en délibéré et que la décision serait rendue le 30 septembre 2024 par mise à disposition publique au greffe de la juridiction, en application des dispositions des articles 450 alinéa 2 et 451 alinéa 2 du code de procédure civile. PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES A l’audience : 1) [G] [L], représentée par son conseil, se rapporte à ses conclusions notifiées le 30 septembre 2023. Elle demande au tribunal de débouter la MSA de Picardie de l’ensemble de ses prétentions, ainsi que l’allocation d’une indemnité de procédure de 1.000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. Elle ajoute à l’audience une demande tendant à la mise en oeuvre d’une expertise judiciaire. 2) la MSA de Picardie, régulièrement représentée, se rapporte à ses conclusions notifiées le 3 mai 2023 et demande la condamnation de [G] [L] à lui verser le montant de l’indu, soit la somme de 12.640,71 euros. En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est fait référence aux conclusions des parties pour l’exposé de leurs moyens respectifs. MOTIVATION 1. Sur la demande principale : 1.1 Sur le grief n°1 : double facturation Il résulte de l’article L.725-3-1 du code rural et de la pêche maritime, dans sa version applicable à l’espèce, que les organismes de la mutualité sociale agricole peuvent, pour le recouvrement des sommes indûment versées, engager une action en recouvrement dans les conditions prévues aux sixième à dixième alinéas de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale ainsi qu'aux deux dernières phrases de l'avant-dernier alinéa de ce même article. Lorsque plusieurs professionnels de santé interviennent, la récupération de la somme indûment versée s’opère auprès du dernier professionnel ayant demandé le remboursement du soin. En l’espèce, la MSA de Picardie fait valoir en substance que certains soins ayant bénéficié à Monsieur [Z] (356,75 euros selon prescription médicale du 1er octobre 2018 et 63,50 euros selon prescription médicale du 7 octobre 2019), Madame [C] (108,80 euros) et Madame [T] (26,40 euros) ont été réglés deux fois, parce que facturés deux fois en prolongement de deux télétransmissions successives. Elle ajoute que [G] [L] est l’auteure de la seconde télétransmission, tandis que la première ayant été effectuée par une autre infirmière. [G] [L] - qui n’émet pas d’observations en ce qui concerne les soins dont a bénéficié Madame [T] - affirme avoir prodigués elle-même les soins litigieux à Monsieur [Z] et Madame [C], sans être informée du fait que l’une de ses collaboratrices s’était attribuée des interventions qu’elle n’avait en réalité pas effectuées. Cette circonstance est cependant inopérante, dès lors qu’il est établi d’une part que les prestations litigieuses ont fait l’objet d’une double facturation et, en conséquence, d’un double règlement, et d’autre part que la télétransmission opérée par [G] [L] est postérieure à celle de sa collaboratrice. Il en résulte que [G] [L] est redevable à l’égard de la MSA de Picardie du montant du règlement en doublon, sans préjudice, le cas échéant, d’un recours à l’encontre de sa collaboratrice. Dès lors, il convient de condamner [G] [L] au paiement de la somme globale de 555,45 euros dont le montant ne fait pas l’objet de contestations et résulte en tout état de cause des listes détaillées produites aux débats. 1.2 Sur le grief n°2 : falsification d’ordonnance Il résulte de l’article. R.147-11 du code de la sécurité sociale que sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L.114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, notamment lorsqu’il aura été constaté : - l'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; - ou la falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères. En l’espèce, la MSA de Picardie expose que les ordonnances médicales prescrivant des soins à Madame [C] ont été modifiées par modification de la date et par surcharge, la mention “deux fois par jour” ayant été ajoutée. [G] [L], qui ne conteste pas ces modifications et ajouts, fait cependant valoir : - que ces modifications n’ont pas été opérées par elle-même, mais par sa remplaçante, ce qui peut être vérifié par comparaison des écritures ; - qu’elles ont été rendues nécessaires pour assurer la continuité des soins que nécessitait l’état de santé de la patiente (aujourd’hui décédée), laquelle était alitée, en surcharge pondérale, jamais levée, jambes recroquevillées, avec nécessité de changes toute la journée ; alors que les soins étaient systématiquement prévus deux fois par jour mais que le médecin traitant omettait parfois cette mention dans ses ordonnances, et qu’il était difficile d’obtenir de lui des ordonnances rectificatives. Le fait que les mentions litigieuses aient pu être établies par une infirmière remplaçante est inopérant, dès lors que c’est [G] [L] qui, en définitive, a été réglée des prestations supplémentaires non prévues par des ordonnances médicales. Par ailleurs, [G] [L] ne justifie pas de démarches effectuées auprès du médecin traitant, qu’il s’agisse de demandes de précisions sur la fréquence des soins nécessaires ou de l’émission d’ordonnances rectificatives. Dès lors, il convient de condamner [G] [L] au paiement de l’indu réclamé, soit la somme globale de 6.500,90 euros dont le montant ne fait pas l’objet de contestations et résulte en tout état de cause des listes détaillées produites aux débats. 1.3 Sur le grief n°3 : non-respect de la NGAP Il résulte de l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l’espèce, que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L.165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. C’est dans ce cadre s’applique la NGAP, qui regroupe les actes cliniques médicaux, les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. L’article 5 de la NGAP prévoit que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : a) les actes effectués personnellement par un médecin ; b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu'ils soient de sa compétence. L’article 14 de la NGAP prévoit que lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne. S’agissant de Monsieur [C], la MSA de Picardie expose que les soins prodigués (application d’une crème et réalisation de shampoings) ne sont pas prévus par la NGAP. Le fait que les prescriptions médicales aient pu ne pas être renouvelées en temps utile, ce que soutient [G] [L] qui précise avoir voulu éviter que le patient reste sans soins, est à ce titre inopérant puisqu’il n’est pas contesté que les actes réalisés ne sont en tout état de cause pas prévus par la NGAP pour les patients en situation classique, et qu’il n’est par ailleurs ni allégué, ni établi que le patient ait été dans la situation de dépendance temporaire ou permanente prévue par les articles 11 et 12 de la NGAP dans sa version applicable à l’espèce, lesquels détaillent les soins infirmiers à domicile spécifiques pour un patient en pareille situation. L’indu de 1.214,18 euros est donc caractérisé. S’agissant ensuite de Madame [J], la MSA de Picardie explique que [G] [L] a facturé des prestations de nuit sans pour autant que soient remplies les conditions prévues par l’article 14 précité de la NGAP. L’indu ne résulte donc pas de la facturation des soins eux-mêmes, mais de la majoration injustifiée de cette tarification. La circonstance invoquée par [G] [L], selon laquelle le médecin traitant manquait de diligence dans la délivrance des ordonnances est inopérante, dès lors qu’il n’est ni allégué ni justifié d’une prescription médicale faisant état de la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne. L’indu de 865,80 euros est donc caractérisé. S’agissant enfin de Monsieur [Z], la MSA de Picardie expose que [G] [L] a facturé simultanément des soins en cotations AIS3 et AMI2 ; que la cotation AMI correspond aux actes pratiqués par l’infirmière à l’exception des actes de soins ; et que le cumul des deux cotations n’est pas possible dès lors que l’AIS couvre aussi les médicaments. La NGAP prévoit en son article 11 que les conditions de cumul de l'AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au Titre XVI - chapitre I - article 11 - § 2 et 4. L’article 11 est relatif aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente. En l’espèce, il n’est ni allégué ni démontré que Monsieur [Z] aurait été dans une telle situation, et pas davantage que les cotations cumulées litigieuses respecteraient les exigences du texte susvisé. L’indu de 509,78 euros est donc caractérisé. Au regard de l’ensemble des observations qui précèdent, il convient de condamner [G] [L] au paiement de l’indu réclamé, soit la somme globale de 2.589,76 euros. 1.4 Sur le grief n°4 : prescription médicale périmée La MSA de Picardie reproche à [G] [L] d’avoir prodigué à Monsieur [Z] et Madame [P] des soins infirmiers au-delà de la durée fixée par le médecin prescripteur. L’intéressée ne conteste pas la réalité de ces dépassements qu’elle explique par les difficultés d’obtention des renouvellements d’ordonnances et la nécessité de ne pas interrompre les soins. Pour autant, elle ne produit aucun élément de nature à caractériser les difficultés alléguées. Partant, le moyen ne peut prospérer. Dès lors, il convient de condamner [G] [L] au paiement de l’indu réclamé, soit la somme globale de 1.914,20 euros. 1.5 Sur le grief n°5 : absence de prescription médicale Il résulte de l’article 5 de la NGAP que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie (....) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu'ils soient de sa compétence. En l’espèce, la MSA de Picardie reproche à [G] [L] la facturation de soins prodigués à Madame [C] en référence à une prescription médicale du 1er juillet 2018 qui est en réalité inexistante. La circonstance selon laquelle les soins ont effectivement été dispensés à une patiente que personne ne souhaitait prendre en charge, pour louable qu’elle soit, n’est cependant pas de nature à justifier le manquement aux dispositions de la NGAP. Dès lors, il convient de condamner [G] [L] au paiement de l’indu réclamé, soit la somme de 1.061,30 euros. 1.6 Sur le grief n°6 : surfacturation d’actes AIS3 Aux termes de l’article 11 de la NGAP, la codification AIS3 s’applique à une séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmière réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation à taux plein : - d’une perfusion, telle que définie au chapitre II articles 3,4 et 5 du présent titre ; - ou d’un pansement lourd et complexe (chapitre I article 3 et chapitre II article 5 bis du présent titre); - ou d’une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) ; - ou d’un prélèvement par ponction veineuse directe de l’article 1 du chapitre I du présent titre. En l’espèce, la MSA de Picardie reproche à [G] [L] la surfacturation de soins prodigués à Monsieur [Z], en ce que 6 actes AIS3 ont été facturés pour la seule journée du 10 octobre 2019. [G] [L], qui ne conteste pas cette affirmation, indique qu’elle n’était pas en mesure de savoir que sa collaboratrice avait facturé des interventions effectuées à cette date, et laisse entendre que l’intéressée a pu se tromper de date. Pour autant, la demanderesse ne produit aucun élément permettant de vérifier cette allégation, et notamment pas les plannings respectifs des deux infirmières pour la journée considérée. Dès lors, il convient de condamner [G] [L] au paiement de l’indu réclamé, soit la somme de 19,10 euros. 2. Sur la demande reconventionnelle d’expertise judiciaire : Il résulte des observations susvisées que les éléments produits aux débats permettent d’apporter une solution au litige sans qu’il soit nécessaire de recourir à une mesure d’instruction avant dire droit sur le fond du litige. En conséquence, il n’y a pas lieu d’ordonner l’expertise judiciaire sollicitée par [G] [L]. 3. Sur les frais du procès et l’exécution provisoire : L’article 696 du code de procédure civile énonce que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Partie perdante au sens où l’entend ce texte, [G] [L] supportera les éventuels dépens de l’instance. L’article 700 du code de procédure civile, dans ses dispositions applicables à l’espèce, énonce que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations. Les parties peuvent produire les justificatifs des sommes qu'elles demandent. Partie perdante, [G] [L] ne remplit pas les conditions requises pour bénéficier d’une telle indemnité de procédure ; il convient dès lors de rejeter sa demande. Il n’est pas justifié de la nécessité d’assortir la présente décision de l’exécution provisoire. PAR CES MOTIFS Le pôle social du tribunal judiciaire, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire en premier ressort, mis à disposition au greffe de la juridiction : Rejette la demande de [G] [L] tendant à la mise en oeuvre d’une expertise judiciaire avant dire droit, Dit [G] [L] redevable à l’égard de la mutualité sociale agricole de Picardie de la somme globale de 12.640,71 au titre des anomalies de facturation relevées sur la période du 31 janvier 2018 au 31 mars 2020, Condamne en conséquence [G] [L] à payer la somme de 12.640,71 euros (douze-mille-six-cent-quarante euros soixante-et-onze centimes) à la mutualité sociale agricole de Picardie, Laisse les éventuels dépens de l’instance à la charge de [G] [L], Décision du 30/09/2024 RG 23/00018 Déboute [G] [L] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile. Dit n’y avoir lieu à exécution provisoire. Le greffier Le président Olivier Chevalier Emeric Velliet-Dhotel