Cour d'appel, 15 mai 2024. 18/03835

Grosse + copie délivrées le à 3e chambre sociale ARRÊT DU 15 Mai 2024 Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/03835 - N° Portalis DBVK-V-B7C-NYHX ARRÊT n° Décision déférée à la Cour : Jugement du 26 JUIN 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE D'AUDE N° RG21700541 APPELANT : Monsieur [K] [W] [Adresse 6] [Adresse 6] [Localité 2] Représentant : Me Cyril CAMBON, avocat au barreau de NARBONNE INTIMEE : CPAM DE L'AUDE aux droits du RSI [Adresse 4] [Localité 1] Représentant : Me VISTE avocat pour Me Françoise AURAN-VISTE de la SCP AURAN-VISTE & ASSOCIES, avocat au barreau de BEZIERS COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 21 MARS 2024, en audience publique, devant la Cour composée de : Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller faisant fonction de Président Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère M. Patrick HIDALGO, Conseiller qui en ont délibéré. Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL ARRÊT : - contradictoire; - prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ; - signé par Monsieur Pascal MATHIS, Président, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier. * * * EXPOSÉ DU LITIGE [1] Le Dr [K] [W] exerçait les fonctions de médecin psychiatre au sein de la clinique de [Localité 5] située à [Localité 3]. La caisse RSI de Languedoc-Roussillon a procédé à un contrôle de facturation le concernant et lui a notifié un indu de 5 654,26 € par lettre du 18 janvier 2013 ainsi rédigée : « Dans le cadre d'un contrôle a posteriori portant sur des remboursements concernant la facturation de tests neuropsychologiques code ALQP003 « test évaluation d'une dépression » je vous rappelle que cet acte est facturable lors du diagnostic initial et éventuellement lors d'un examen annuel de contrôle : donc une facturation par an. Or, j'ai constaté que vous ne respectez pas cette disposition. Vous trouverez en annexe un tableau récapitulatif des anomalies relevées par bénéficiaire qui précise le montant des sommes réclamées ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. De ce fait, vous êtes redevable de la somme de 5 654,26 € au titre de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Conformément aux dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, vous disposez d'un délai d'un mois à réception de la présente pour vous acquitter de cette somme par chèque bancaire ou postai libellé à l'ordre de l'agent comptable du régime social des indépendants Languedoc Roussillon. À défaut de paiement dans le délai précité, il vous sera adressé une mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, et une majoration de 10 % sera appliquée sur la somme que vous restez nous devoir. Dans ce même délai, vous pouvez me présenter des observations écrites. » [2] Par lettre du 6 février 2013, le conseil du praticien a présenté les observations suivantes : « Je vous informe que j'interviens en qualité de conseil du Dr [K] [W], psychiatre, à la Clinique de [Localité 5] à [Localité 3]. Par courrier recommandé avec accusé de réception en date du 18 janvier 2013 (pièce n°1), une notification d'indu a été délivrée au Dr [K] [W] à hauteur de 5 654,26 € par votre organisme. Mon client conteste l'indu réclamé et fait valoir par la présente des observations écrites. La doléance principale de vos services à l'égard de mon client est relative à la facturation de l'acte côté ALQP003 (Test d'évaluation d'une dépression). a) Sur le respect de la Classification commune des actes médicaux. Il s'agit d'une erreur de vos services puisque la Classification Commune des actes médicaux ne précise aucune limite pour l'acte de diagnostic médical ALQP003 sur la fiche publiée sur lé site officiel de la CCAM et sur laquelle s'est basé en toute bonne foi le Dr [W]. Vous constaterez que le test d'évaluation d'une dépression est un acte remboursable non soumis à une entente préalable et sans aucune restriction sur le nombre d'acte annuel. (Pièce n° 2). Le Dr [W] a respecté précisément la nomenclature ainsi présentée. b) Sur la nécessité des actes médicaux menés. En outre, les soins prodigués sont conformes avec les données acquises de la science, et ont permis une réduction de la durée moyenne de séjour permettant ainsi à la collectivité de réaliser de substantielles économies bien supérieures aux sommes réclamées. D'ailleurs, le Dr [K] [W] a tout simplement appliqué l'acte ALQP003 (test d'évaluation d'une dépression), selon les enseignements universitaires qu'il a reçus et notamment à l'Internat. Cette absence de limite, pour la doctrine médicale, est aisément compréhensible puisque l'évaluation d'une dépression doit être réitérée très régulièrement lorsque le patient est hospitalisé, pour optimiser les traitements. c) Sur le contrôle médical réalisé en amont. Le contrôle médical qui a eu lieu en amont, a fait l'objet d'une communication systématique par le Dr [W] de l'ensemble des documents administratifs et dossiers médicaux demandés par l'administration. Le soin particulier apporté au dossier sans contester la qualité du travail accompli, compte tenu du détail et du sérieux des annotations médicales ne peuvent être contestés. Cette pratique médicale, qui consiste à l'application systématique du test d'évaluation par l'échelle psychiatrique (MADRS), a également été présentée à la Haute Autorité de Santé (HAS), dans le cadre de la certification (Évaluation des Pratiques Professionnelles) de la Clinique Psychiatrique de [Localité 5]. Au cours de cette certification par la Haute Autorité de Santé (HAS), cette pratique n'a jamais été remise en cause et sa réalité thérapeutique non plus. Elle a été au contraire validée et appréciée par la Haute Autorité de Santé (HAS). Les actes du Dr [W] n'ont jamais été médicalement contestés, ils n'ont pas été non plus économiquement contestés lors de leur prescription au fur et à mesure. d) Sur l'économie réalisée. Peut se poser en effet la question stricte du coût économique de la prescription ' Les autorités n'ont jamais contesté le coût de la prescription dans la mesure où elle permet de réduire la durée moyenne de séjour des patients. Il existe en effet un avantage à prescrire l'acte ALPQ003 dans la mesure où il réduit le coût lié à la longueur du séjour des patients dans l'établissement de santé. Ainsi les sommes dépensées (conformément à la fiche publiée par la CCAM) en amont sont sans commune mesure compensées par les sommes économisées par la suite. La collectivité est au fait d'un tel procédé, puisque le principe de compensation a été instauré au titre de la tarification à l'activité (T2a). C'est bien dans la plus stricte économie que l'utilisation régulière de la MADRS a été mise en 'uvre par le Dr [K] [W], psychiatre, sans compter les économies réalisées sur la réduction médicamenteuse à l'égard des patients. e) Sur la nécessité de préserver les fonctions essentielles du médecin. Aux termes de l'article 8 du code de déontologie des médecins : « dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance ». En tout état de cause, la classification commune des actes médicaux ne peut donc pas venir compromettre la liberté de prescription du médecin, qui doit exercer sa fonction en toute indépendance, même économique. Attendu que par ailleurs le Dr [W] a fait prévaloir les nécessités de la prescription en respectant en toute bonne foi la classification commune des actes médicaux. Au regard des éléments sus exposés, il convient de ne donner aucune suite à la procédure engagée à l'encontre de mon client. Je vous remercie de retenir ces observations et de procéder à un nouvel examen du dossier, au travers notamment d'une expertise médicale. » [3] La caisse de RSI a répondu ainsi le 2 avril 2013 : « J'ai bien reçu en date du 11 février 2013, par l'intermédiaire de votre avocat, vos observations écrites suite à la notification d'indus que je vous ai adressé le 18 janvier 2013 pour un montant de 5 654,26 €. Au regard de l'ensemble des données du dossier, je vous informe que vos observations sont rejetées pour les motifs suivants : ' Facturation de l'acte ALQP003 : les conditions de facturation sont définies dans la CCAM au chapitre 01.01.03. qui précise : « Diagnostic initial, éventuel examen de contrôle ». L'article 1.13 des dispositions de la CCAM précise au paragraphe H) Notes d'utilisation. Celles-ci sont situées en tête de chapitre si elles sont d'ordre général. Ainsi la note de facturation en tête de chapitre précise le nombre d'actes pouvant être facturés par patient. ' Contenu médical de l'acte ALQP003 : le contenu médical de cet acte est un test d'évaluation diagnostic d'un état pathologique dont le temps médical nécessaire à sa réalisation a été évalué à 50 minutes par les médecins qui les réalisent, lors de la hiérarchisation de cet acte. Par conséquent, aux vues des arguments ci-dessus, je ne partage pas votre analyse et rejette l'ensemble de vos observations. Aussi, vous voudrez bien reverser la somme de 5 654,26 €, qui vous a été notifiée le 18 janvier 2013, par chèque bancaire à l'attention de Mme l'Agent-Comptable de la caisse RSI Languedoc-Roussillon. À défaut de règlement dans le délai d'un mois, il vous sera adressé une mise en demeure recommandée avec accusé de réception. » La caisse de RSI a adressé au praticien une mise en demeure le 24 janvier 2014 pour un montant de 6 219,68 € soit 5 654,26 € au titre des prestations indûment remboursées et 565,42 € au titre des majorations de retard. Le 4 février 2014, la Dr [K] [W] a contesté cette mise en demeure devant la commission de recours amiable. [4] Se plaignant d'une décision de rejet implicite, le Dr [K] [W] a saisi le 8 avril 2014 le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Aude, lequel, par jugement rendu le 13 mars 2018 a : ordonné la jonction des dossiers portant les n° 21400207 et 201700541 sous le seul n° 21400207 ; débouté le Dr [K] [W] de ses demandes tendant à voir déclarer irrégulière la procédure de recouvrement du RSI aux droits duquel vient la caisse locale déléguée à la sécurité sociale des travailleurs indépendants ; ordonné la réouverture des débats à l'audience du 15 mai 2018 à 9 heures et invité la caisse locale déléguée à la sécurité sociale des travailleurs indépendants, venant aux droits du RSI, à justifier contradictoirement, aux débats, de l'existence d'une limitation de remboursement de l'acte « test d'évaluation d'une dépression » à deux par an et par patient, applicable à l'époque de la période contrôlée, à savoir les années 2010, 2011 et 2012 ; sursis à statuer sur les autres demandes des parties. [5] Par jugement rendu le 26 juin 2018, le tribunal a : dit que l'indu réclamé par la caisse locale déléguée à la sécurité sociale des travailleurs indépendants, venant aux droits du RSI, au Dr [K] [W] au titre de la mise en demeure du 24 janvier 2014 est partiellement fondé à hauteur de la somme en principal de 4 603,58 € ; débouté le Dr [K] [W] de sa demande tendant à engager la responsabilité civile de caisse locale déléguée à la sécurité sociale des travailleurs indépendants ; débouté le Dr [K] [W] de ses demandes fondées sur l'article 700 du code de procédure civile ; rejeté toute prétention contraire ou plus ample. [6] Cette décision a été notifiée le 6 juillet 2018 au Dr [K] [W] qui en a interjeté appel suivant déclaration du 20 juillet 2018. [7] Vu les écritures déposées à l'audience et soutenues par son conseil aux termes desquelles le Dr [K] [W] demande à la cour de : infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; à titre principal, dire irrégulières les notifications d'indu du 18 janvier 2013 et la mise en demeure du 24 janvier 2014 ; annuler la procédure d'indu ; à titre subsidiaire, dire qu'il n'est pas débiteur du RSI ; dire que le RSI ne peut se rétracter après acceptation tacite des facturations litigieuses ; dire que le RSI n'apporte pas la preuve de la limitation du remboursement de l'acte ALQP003 ; rejeter l'ensemble des demandes du RSI ; à titre plus subsidiaire, ramener l'indu à de plus justes proportions et le fixer à la somme de 3 304,18 € ; en toute hypothèse, condamner le RSI au paiement de la somme de 2 500 € au titre des frais irrépétibles. [8] Vu les écritures déposées à l'audience et reprises par son conseil selon lesquelles la CPAM de l'Aude, venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants de Languedoc-Roussillon, venant elle-même aux droits la caisse RSI de Languedoc-Roussillon, demande à la cour de : confirmer le jugement avant dire droit du 13 mars 2018 et celui du 26 juin 2018 en ce qu'ils ont : 'débouté le praticien de ses demandes tendant à voir déclarer irrégulière la procédure de recouvrement ; 'débouté le praticien de sa demande tendant à engager la responsabilité civile de caisse locale déléguée à la sécurité sociale des travailleurs indépendants ; 'débouté le Dr [K] [W] de ses demandes fondées sur l'article 700 du code de procédure civile ; infirmer le jugement du 26 juin 2018 en ce qu'il a dit que l'indu réclamé par la caisse locale déléguée à la sécurité sociale des travailleurs indépendants, venant aux droits du RSI, au praticien au titre de la mise en demeure du 24 janvier 2014 est partiellement fondé à hauteur de la somme en principal de 4 603,58 € ; constater qu'elle a bien respecté et fait une juste application de la législation concernant les règles de tarification ou de facturation des actes et prestations ; confirmer l'indu pour un montant total de 6 219,68 € (5 654,26 € en principal et 565,42 € de majoration) et condamner le praticien au paiement de cette somme ; condamner le praticien à lui payer la somme de 1 000 € au titre des frais de procédure ainsi qu'aux entiers dépens. MOTIFS DE LA DÉCISION 1/ Sur la demande de mise hors de cause de l'appelant [9] L'appelant demande sa mise hors de cause en expliquant que la clinique dans le cadre de laquelle il travaillait était l'unique interlocuteur du RSI, qu'il se trouvait en situation de subordination étant placé sous l'autorité du Dr [T], médecin chef. Il ajoute qu'il n'a jamais reçu de règlement du RSI mais que la clinique, après avoir facturé les actes au RSI, lui versait ses honoraires desquels il reversait une redevance de 20 % à cette dernière. Il produit en ce sens les attestations de M. [F] [J] et de Mme [R] [H]. [10] L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale disposait, dans sa version en vigueur du 23 décembre 2011 au 1er janvier 2016, que : « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. Un décret en Conseil d'État définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent. » [11] La cour retient que ce texte autorise la caisse à recouvrer l'indu auprès du professionnel à l'origine du non-respect des règles de facturation et ce même si les paiements ont été effectués à un établissement. En l'espèce, l'appelant revendiquait dans sa lettre d'observation sa liberté de prescription, assumant parfaitement tant la réalisation des tests d'évaluation de la dépression qu'il réalisait que leur cotation en expliquant qu'il en allait de sa liberté de prescription et d'une bonne gestion des dépenses de santé dès lors que les tests auxquels il soumettait périodiquement ses patients au sein de la clinique permettaient de réduire la durée de leur hospitalisation ainsi que leur consommation de médicament. Il résulte de ces éléments qu'il n'y a pas lieu de mettre hors de cause l'appelant. 2/ Sur l'information accompagnant la notification de l'indu [12] L'appelant demande à la cour de dire irrégulière la notification d'indu du 18 janvier 2013 au motif qu'elle ne préciserait pas la date des versements indus. Mais l'avant-dernière colonne du tableau joint à la notification d'indu précise bien la date de paiement et la dernière le compte bancaire qui a reçu le paiement. En conséquence, la notification d'indu n'encourt pas la critique qui lui est adressée. 3/ Sur l'absence de signature de la lettre de réponse à observation [13] L'appelant fait grief à la lettre de réponse à ses observations de ne pas être signée. Mais il n'apparaît pas que cette simple absence de signature soit, en l'absence de tout autre élément, de nature à vicier la procédure de contrôle de facturation dès lors qu'aucun doute n'est autrement étayé concernant le rejet par la caisse des observations du praticien. 4/ Sur l'information délivrée dans la mise en demeure [14] L'appelant conteste la régularité de la mise en demeure du 24 janvier 2014 dès lors qu'elle n'était pas assortie du tableau qui accompagnait la notification d'indu et qu'ainsi elle ne permettait pas de connaître l'identité des patients, la date des actes et de leur paiement. Mais la cour retient que la mise en demeure faisait explicitement référence à la notification d'indu et à sa cause en reprenait le chiffrage exact de cette dernière. Dès lors, elle informait bien le praticien de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées. 5/ Sur les signatures de la notification d'indu et de la mise en demeure [15] L'appelant fait valoir que les signatures portées sur la notification d'indu et sur la mise en demeure sont différentes alors que les deux actes mentionnent comme signataire M. [N], le directeur général. [16] À l'examen des deux actes, il apparaît que la notification d'indu comporte une mention dactylographiée finale « Le Directeur Régional [P] [N] » puis une signature assortie d'une « [V] » manuscrit. La mise en demeure apparaît être signée par le directeur [P] [N] dont le paraphe est essentiellement différent de la signature apposée au pied de la notification d'indu. Si l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale impose bien que la mise en demeure soit adressée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie, la notification par laquelle la procédure s'ouvre n'apparaît soumise à aucune forme et peut dès lors émaner des services de la caisse quand, comme en l'espèce, cette dernière est précisément identifiée. En conséquence il n'y a pas lieu d'annuler la procédure d'indu. 6/ Sur l'indu [17] La caisse fait valoir que les conditions de remboursement de l'acte ALDQP003 sont définies par la classification commune des actes médicaux, CCAM, laquelle, au chapitre 01.01.03, définit l'acte comme un diagnostic initial suivi éventuellement d'un examen annuel de contrôle, ce qui n'autorise le remboursement que de deux actes la première année puis d'un acte par an. [18] Si, comme l'expose le praticien, le site internet Ameli.fr indique « ALQP003 : Nombre max de séances / période : aucun » et si la HAS a bien validé sa pratique thérapeutique, il ressort néanmoins de la définition même de l'acte figurant à la CCAM qu'il s'agit d'un test destiné au diagnostic initial qui peut aussi être utilisé comme examen de contrôle annuel. La périodicité d'abord biannuelle puis annuelle de la facturation autorisée se déduit nécessairement de la définition même de l'acte figurant à la CCAM sans que la caisse ait eu l'obligation d'informer de ce point le praticien lequel ne pouvait ignorer le détail de la CCAM compte tenu de sa qualification. [19] Au vu du décompte précis, patient par patient, établi par le praticien en page 21 de ses conclusions auquel la caisse ne répond pas en son détail et qui apparaît pertinent, il convient de retrancher de l'indu 34 actes conformes à la périodicité rappelée au point précédent. L'indu s'établit ainsi à la somme de 5 654,26 € ' (34 × 69,12 €) = 3 304,18 € outre une majoration de 330,42 € soit un total de 3 634,60 €. 7/ Sur les autres demandes [20] Il n'est pas inéquitable de laisser à la charge des parties les frais irrépétibles qu'elles ont exposés. Elles seront dès lors déboutées de leurs demandes formées en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. L'appelant supportera la charge des dépens d'appel. PAR CES MOTIFS LA COUR, Confirme le jugement entrepris en ce qu'il a : débouté le Dr [K] [W] de sa demande tendant à engager la responsabilité civile de caisse locale déléguée à la sécurité sociale des travailleurs indépendants ; débouté le Dr [K] [W] de ses demandes fondées sur l'article 700 du code de procédure civile. L'infirme pour le surplus. Statuant à nouveau, Dit que l'indu réclamé par la CPAM de l'Aude au Dr [K] [W] au titre de la mise en demeure du 24 janvier 2014 est partiellement fondé à hauteur de la somme de 3 634,60 €. Condamne le Dr [K] [W] à payer à la CPAM de l'Aude la somme de 3 634,60 €. Déboute le Dr [K] [W] de ses demandes. Déboute les parties de leurs demandes relatives aux frais irrépétibles ; Condamne le Dr [K] [W] aux dépens d'appel. LE GREFFIER LE PRÉSIDENT