Tribunal judiciaire, 17 décembre 2024. 20/03022

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE POLE SOCIAL [Adresse 3] [Adresse 3] [Localité 2] JUGEMENT N°24/04903 du 17 Décembre 2024 Numéro de recours: N° RG 20/03022 - N° Portalis DBW3-W-B7E-YF4S AFFAIRE : DEMANDERESSE S.A. [4] [Adresse 1] [Localité 2] Représenté par Me Anne-Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS c/ DEFENDERESSE Organisme CPAM 13 [Localité 2] Représenté par Mme [M] [D] (Inspecteur) munie d’un pouvoir régulier Appelé(s) en la cause: DÉBATS : À l'audience publique du 15 Octobre 2024 COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré : Président : PASCAL Florent, Vice-Président Assesseurs : PESCE-CASTELLA Catherine AMELLAL Ginette L’agent du greffe lors des débats : KALIMA Rasmia, À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 17 Décembre 2024 NATURE DU JUGEMENT contradictoire et en premier ressort N° RG 20/03022 EXPOSE DU LITIGE : L'[4] a fait l'objet d'une analyse d'activité par le service du contrôle médical de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après la CPCAM ou la caisse) portant sur la période du 9 janvier 2017 au 28 février 2019, au cours de laquelle ont été mises en évidence plusieurs anomalies relatives au non-respect par l'établissement des règles régissant la tarification et la facturation de prestations d'hospitalisation. Par courrier recommandé daté du 24 février 2020, la CPCAM a notifié à l'hôpital un indu total de 1.468.229 euros. Par courrier daté du 22 avril 2020, l'[4] a saisi la commission de recours amiable de la CPCAM des Bouches-du-Rhône afin de lui demander de revoir sa position dans l'ensemble des dossiers redressés. Par décision du 8 octobre 2020, la commission de recours amiable a rejeté la contestation de l’[4] et confirmé la mise en recouvrement de1'indu notifié le 24 février 2020 d'un montant total de 1.468.229 euros. Par requête expédiée le 4 décembre 2020, l'hôpital a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contentieux à l’encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable. La CPCAM des Bouches-du-Rhône a parallèlement formé une demande reconventionnelle de condamnation en date du 10 décembre 2022 afin d'obtenir un titre exécutoire à l'encontre de l'hôpital. Après mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 15 octobre 2024. Par conclusions déposées et développées oralement à l'audience par son conseil, l’[4] demande au tribunal de : - le juger bien-fondé en sa demande ; - juger que la notification d’indu du 24 février 2020 est irrégulière en la forme ; - juger que la notification d’indu du 24 février 2020 est entachée d’un vice de procédure faute pour la caisse d’avoir notifié les résultats de son analyse de manière précise préalablement à l’envoi de la notification d’indu ; - juger que la procédure de recouvrement est entachée d’une irrégularité affectant la procédure de recouvrement de l’indu, dès lors que la caisse a illégalement prélevé les sommes correspondantes à l’indu dont le bien-fondé était contesté devant la présente juridiction ; - juger que la CPCAM des Bouches-du-Rhône n’apporte pas la preuve de l’indu ; - juger que l’action en recouvrement de la CPCAM des Bouches-du-Rhône est prescrite pour les dossiers dont le remboursement a été mandaté avant le 24 février 2020 ; - juger que la procédure de recouvrement de l’indu dirigée à l’encontre de l’[4] n’est pas justifiée ; - juger que l’[4] n’a commis aucun manquement aux règles de facturation ; En conséquence, - annuler la notification d’indu de la CPCAM des Bouches-du-Rhône du 24 février 2020 et la décision explicite de rejet rendue par la commission de recours amiable de la CPCAM des Bouches-du-Rhône le 8 octobre 2020 ; - débouter la caisse de toutes ses demandes, fins et prétentions ; En tout état de cause, - condamner la CPCAM des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile. Au soutien de ses prétentions, l’[4] fait valoir à l’audience, qu’à la suite de la production par la caisse des tableaux annexés reprenant chaque dossier et mentionnant les griefs reprochés, elle ne soulève plus les moyens relatifs à la motivation des griefs. Il précise néanmoins que la notification de l'indu est irrégulière en ce qu'il n'est pas justifié par la caisse que le signataire avait bien délégation de signature du directeur de la caisse pour engager des procédures de recouvrement d'indus. Il affirme également qu'en cas de contestation de l'indu, l'organisme de prise en charge ne peut procéder à une retenue sur flux et se prévaut d'une jurisprudence de la Cour de cassation du 9 mars 2017 pour soutenir que l’action en recouvrement initiée par la caisse est irrégulière. Il se prévaut enfin du délai de prescription triennal pour considérer que les séjours et actes remboursés avant le 24 février 2017 ne peuvent faire l’objet d’une action en répétition de l’indu et que l’action de la caisse est prescrite. Par conclusions déposées et développées oralement à l'audience par une inspectrice juridique, la CPCAM des Bouches-du-Rhône demande au tribunal de : - déclarer régulière la procédure de contrôle de l’[4] ayant précédé la notification d’indu du 24 février 2020 réclamant paiement de la somme de 1.468.229 euros sur la période allant du 9 janvier 2017 au 28 février 2019 au titre des GHS 4283, 5481, 5490, 5495, GHS de césariennes et des séjours de néonatalogie ; - déclarer régulière et bien fondée la procédure de recouvrement de l’indu initiée par la CPCAM des Bouches-du-Rhône à l’encontre de l’[4] suite au contrôle ; - confirmer le bien-fondé de l’indu notifié le 24 février 2020 à l’[4] à hauteur de 1.468.229 euros sur la période du 9 janvier 2017 au 28 février 2019 au titre des GHS 4283, 5481, 5490, 5495, GHS de césariennes et des séjours de néonatalogie ; - condamner l’[4] à lui payer la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; - débouter l’[4] de toutes ses demandes, fins et conclusions ; - prononcer l’exécution provisoire du jugement à intervenir. Au soutien de ses prétentions, la caisse fait valoir que la notification de l’indu est régulière en ce que les dispositions de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale relative à la notification de payer n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci. Elle précise qu’en tout état de cause, le signataire avait bien délégation de signature du directeur de la caisse pour engager des procédures de recouvrement d'indus. Elle affirme par ailleurs que l’action n’est pas prescrite et que, sur le fond, les griefs reprochés sont justifiés par les éléments qu’elle produit. En application de l’article 455 du code de procédure civile, il convient de se référer aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions. L’affaire a été mise en délibéré au 17 décembre 2024. En cours de délibéré, la caisse a produit une note en délibéré afin de pouvoir répondre au moyen soulevé par la partie adverse s’agissant de la retenue sur flux alors que l’indu était contesté devant la présente juridiction. MOTIFS DE LA DÉCISION : A titre liminaire, le tribunal rappelle qu’il n’y a pas lieu de statuer sur les demandes de « dire et juger » dès lors que, s’agissant de la simple reprise des moyens de fait et de droit, elles ne constituent pas des prétentions au sens de l’article 4 du code de procédure civile et ne devraient pas, à ce titre, figurer au dispositif des conclusions des parties. S’agissant de la note en délibéré produite par la caisse selon courriel du 21 octobre 2024, elle doit être écartée comme étant irrecevable pour n'avoir pas été autorisée lors de l’audience, et il sera rappelé les termes de l’article 445 du code de procédure civile selon lesquelles « Après la clôture des débats, les parties ne peuvent déposer aucune note à l'appui de leurs observations, si ce n'est en vue de répondre aux arguments développés par le ministère public, ou à la demande du président ». Sur le moyen tiré d’un défaut de pouvoir du signataire de la notification de l'indu Aux termes de l'alinéa 1er de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 8 juillet 2019, applicable à la notification d'indu litigieuse du 24 février 2020 : « La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception ». Il est de jurisprudence constante que si, selon l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale est adressée au professionnel ou à l'établissement de santé par le directeur de l'organisme d'assurance maladie, ces dispositions n'exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l'organisme muni d'une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci. La notification d'indu du 24 février 2020 est donc régulière et n'encourt pas la nullité du chef de défaut de pouvoir de son signataire. Sur le moyen tiré d’un vice de procédure au regard du contrôle du service médical L’[4] fait valoir que la caisse a remis en main propre un courrier daté du 20 janvier 2020 comportant la notification des anomalies relevées par le service médical lors de son contrôle, alors que ce courrier ne permet pas d’identifier à lui seul, les dossiers présentés en anomalies, ni de déterminer le montant de l’indu susceptible d’être demandé à l’hôpital. Il convient de rappeler qu’à la suite de la production par la caisse des tableaux annexés reprenant chaque dossier et mentionnant les griefs reprochés, l’[4] a précisé oralement à l’audience ne plus soulever ce moyen, de sorte qu’il ne sera pas statué sur ce moyen. Sur le moyen tiré d’une irrégularité de la procédure au titre des retenus pratiquées sur les flux de remboursement de l’hôpital par la caisse L’[4] fait valoir qu’entre le 16 et le 23 janvier 2024, la caisse a procédé à six prélèvements sur les flux de remboursement NOEMI de l’établissement, sans l’avertir, ni justifier de cette saisie. Il soutient qu’à la date des prélèvements, le bien-fondé de l’indu notifié le 24 février 2020 était contesté devant la présente juridiction et qu’aucune décision exécutoire n’avait été rendue. Il ajoute qu’aucune mise en demeure ne lui avait été adressée, ce qui constitue une seconde irrégularité de la procédure de recouvrement, et se prévaut d’un arrêt de la Cour de cassation du 9 mars 2017 (n° de pourvoi 16.12.209). Il convient toutefois de relever que l’arrêt de la Cour de cassation du 9 mars 2017 dont se prévaut la partie demanderesse vise la rédaction des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale antérieurement à l’entrée en vigueur du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 modifiant les procédures relatives à la répétition des indus et aux pénalités financières. Dans le cadre de l’espèce sur laquelle a statué la Cour de cassation, la notification d’indu datée du 20 décembre 2013 était postérieure à l’entrée du décret susvisé, toutefois les dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, alors antérieures à ce décret, étaient applicables à la procédure de recouvrement portant sur la période du 1er janvier 2011 au 30 septembre 2012, de sorte que la possibilité de récupérer le montant réclamé par retenue sur les versements de toute nature à venir n’était pas encore applicable. Il s’ensuit que l’[4] ne saurait valablement se prévaloir de l’interprétation de cet arrêt. Au surplus, l'article 114 du code de procédure civile subordonne l'existence d'une nullité pour vice de forme à la preuve pour celui qui l'invoque d'un grief que lui cause l'irrégularité. Or, l’[4] ne justifie d’aucun grief. Il n'est au surplus pas établi par l’[4] que depuis le 23 janvier 2024, la caisse aurait procédé à de nouvelles retenues sur flux à ce titre. Le moyen soulevé par l’[4] sera donc rejeté. Sur le moyen tiré du défaut de preuve du caractère indu des sommes par la caisse L’[4] fait valoir que la caisse ne produit aucun élément permettant d’identifier la cause, la nature, le montant de chaque indu, ainsi que la somme réclamée et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Il convient de rappeler qu’à la suite de la production par la caisse des tableaux annexés reprenant chaque dossier et mentionnant les griefs reprochés, l’[4] a précisé oralement à l’audience ne plus soulever ce moyen, de sorte qu’il ne sera pas statué sur ce moyen. Sur les moyens tirés de la prescription de la demande d’indu L’[4] se prévaut du délai de prescription triennal prévu par l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale pour considérer, d’une part, que les paiements intervenus antérieurement au 24 février 2017, soit trois ans à compter de la date de réception de la notification de payer le 24 février 2020, sont prescrits, et d’autre part que l’action de la caisse est prescrite. Selon les dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité social, l'action en recouvrement de l'indu se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude du professionnel de santé. Selon ces dispositions, l'action en recouvrement de l'indu se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue. En l'espèce, la caisse a notifié l'indu par lettre réceptionnée par l’[4] en la personne de Madame [P] [V], DRH le 26 février 2020. Les sommes payées par la caisse antérieures au 26 février 2017 sont donc prescrites. Il ressort néanmoins du tableau des anomalies dressé par la CPCAM que tous les paiements de la caisse sont postérieurs à cette date, la date de paiement la plus ancienne étant le 1er mars 2017. Il s’ensuit que la notification d'indu est intervenue dans le délai de trois ans à compter des paiements des sommes réclamées, de sorte que la prescription a été interrompue. L'absence de délivrance d'une mise en demeure, qui s'explique par la contestation de la notification d'indu devant la commission de recours amiable, puis devant le tribunal judiciaire n'a pas pour effet de rendre l'action en recouvrement irrecevable pour cause de prescription. Les moyens tirés de la prescription de l’action en recouvrement de la caisse doivent dès lors être rejetés. Sur le moyen tiré du défaut de motivation des griefs L’[4] fait valoir que la caisse ne produit aucun élément permettant d’identifier la cause, la nature, le montant de chaque indu, ainsi que la somme réclamée et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Il convient de rappeler qu’à la suite de la production par la caisse des tableaux annexés reprenant chaque dossier et mentionnant les griefs reprochés, l’[4] a précisé oralement à l’audience ne plus soulever ce moyen, de sorte qu’il ne sera pas statué sur ce moyen. Sur le bien-fondé des indus réclamés par la caisse L’[4] fait valoir qu’il est autorisé à la néonatologie sans soins intensifs par le directeur général de l’agence régionale de santé de sorte que le grief de la caisse tiré de ce que « le patient [n’aurait] pas été admis dans une unité de néonatologie autorisée » est difficilement compréhensible. Il ajoute que la caisse ne rapporte pas la preuve de l’indu et ne justifie pas du grief reproché. En vertu de l'article 1315 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande en répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation. Puis, c'est au professionnel de santé ou à l'établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire. De surcroît, si face à un dossier médical complet, au regard des exigences de l'article R.1112-1 du code de la santé publique, il appartient à la caisse de faire ressortir, par les pièces versées aux débats, que les conditions de la facturation ne sont pas remplies, en revanche lorsque les lacunes ou mentions insuffisantes du dossier médical ne permettent pas aux médecins-contrôleurs d'apprécier la justification de l'hospitalisation, il appartient à l'établissement de santé d'établir par tous moyens que l'acte litigieux nécessitait médicalement un séjour en établissement. L'article 7 2° d de l'arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, chirurgie et odontologie ou ayant une activité d'hospitalisation à domicile, successivement applicable aux faits de l'espèce, prévoit que : « A la facturation d'un GHS peut s'ajouter la facturation de suppléments dans les conditions définies ci-après :(...) 2° Lorsque l'enfant est pris en charge en unité de néonatologie ou de réanimation néonatale, un des suppléments suivants est facturé en sus du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins, à l'exception du GHS 5903 : a) Un supplément dénommé « néonatologie » (NN1) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge dans une unité de néonatologie autorisée ; b) Un supplément dénommé « néonatologie avec soins intensifs » (NN2) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge soit dans un lit de soins intensifs d'une unité de néonatologie autorisée, soit dans un lit d'une unité de réanimation néonatale autorisée et que les conditions définies au c ne sont pas remplies ; c) Un supplément dénommé « réanimation néonatale » (NN3) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge dans une unité de réanimation néonatale autorisée et qu'un des actes de la liste 1 figurant en annexe 7 y a été effectué, ou qu'une occurrence de l'acte de la liste 2 figurant à la même annexe y a été effectuée. » En l'espèce, la caisse relève, à juste titre, que l’analyse d’activité n’a pas consisté à vérifier si l’unité de néonatologie au sein de l’hôpital fonctionnait conformément à l’autorisation accordée par le directeur général de l’agence régionale de santé mais de procéder à l’analyse sur le plan médical de l’activité de l’établissement. En l’espèce, la caisse produit l’annexe récapitulative 7 bis, à laquelle il est renvoyé dans la notification d’indu du 24 février 2020, reprenant l'ensemble des constatations du médecin-contrôleur, duquel il ressort que dans tous les dossiers litigieux un supplément NN1 a été facturé à l’assurance maladie alors qu'il est constaté par le médecin-contrôleur, soit qu'il n’était pas prouvé que les enfants pris en charge relevaient, du fait de leur état de santé, d’une hospitalisation en service de néonatologie, soit qu’il n’y avait pas de prescription et de dossier de néonatologie, soit qu’il n’y avait pas de traçabilité d’une surveillance de type néonatologie. La caisse démontre par ailleurs que des dossiers informatiques mis à disposition des médecins-conseils chargés du contrôle avaient été modifiés en cours de contrôle, à travers la suppression de comptes-rendus d’hospitalisations informatiques le jour du contrôle et modifiés pour être mis en adéquation avec la facturation effectuée. Il s'ensuit que la caisse rapporte suffisamment la preuve que les suppléments NN1 dans les dossiers litigieux n'auraient pas dû être facturés. A l'inverse, l'[4] ne fait qu’affirmer que l’unité de néonatologie fonctionne conformément à l’autorisation accordée par le directeur général de l’agence régionale de santé sans discuter des éléments de preuve produits par l'organisme ni apporter la preuve contraire. En conséquence, l'[4] sera débouté de l'ensemble de ses prétentions et sera condamné à payer à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1.468.229 euros au titre de l'indu de prestations facturées sur la période du 9 janvier 2017 au 28 février 2019. Sur les dépens et les frais irrépétibles Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, l’[4], qui succombe à ses prétentions, sera condamné aux dépens. Il serait inéquitable que la CPCAM des Bouches-du-Rhône ait à supporter l’intégralité des frais irrépétibles qu’elle a été contrainte d’exposer dans le cadre de la présente instance. L’[4] sera condamné à lui verser la somme de 1.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. L’ancienneté et la nature des faits commandent par ailleurs d’assortir le présent jugement de l’exécution provisoire. PAR CES MOTIFS, Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort, DECLARE régulière la notification de l’indu adressée par la CPCAM des Bouches-du-Rhône à l'[4] le 24 février 2020 ; DECLARE régulière la procédure de recouvrement de l’indu initiée par la CPCAM des Bouches-du-Rhône à l’encontre de l'[4] ; DEBOUTE l’[4] de l’ensemble de ses demandes ; CONFIRME le bien-fondé de l’indu notifié le 24 février 2020 à l'[4] à hauteur de 1.468.229 euros sur la période du 9 janvier 2017 au 28 février 2019 au titre des GHS 4283, 5481, 5490, 5495, GHS de césariennes et de séjours de néonatologie ; CONDAMNE l'[4] à payer à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1.468.229 euros au titre de l'indu de prestations facturées sur la période du 9 janvier 2017 au 28 février 2019 ; CONDAMNE l’[4] à verser à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1.000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ; CONDAMNE l’[4] aux dépens de l’instance ; ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ; RAPPELLE que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification. Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 17 décembre 2024. LA GREFFIERE LE PRESIDENT