Tribunal judiciaire, 05 septembre 2024. 24/00221

Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 24/00221 - N° Portalis DB3S-W-B7I-Y2G7 Jugement du 05 SEPTEMBRE 2024 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY JUGEMENT CONTENTIEUX DU 05 SEPTEMBRE 2024 Serv. contentieux social Affaire : N° RG 24/00221 - N° Portalis DB3S-W-B7I-Y2G7 N° de MINUTE : 24/01697 DEMANDEUR Madame [V] [Z] [Adresse 2] [Localité 4] comparant en personne et assistée par sa fille DEFENDEUR CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104 COMPOSITION DU TRIBUNAL DÉBATS Audience publique du 01 Juillet 2024. Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Monsieur Christian JEANNE et Monsieur Anthony GELMI, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier. Lors du délibéré : Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe Assesseur : Christian JEANNE, Assesseur pôle social Assesseur : Anthony GELMI, Assesseur employeur JUGEMENT Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier. Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE FAITS ET PROCÉDURE Par requête reçue le 8 janvier 2024 au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, Mme [V] [Z] a contesté la décision du 8 novembre 2023 par laquelle la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis a rejeté son recours contre la décision du 28 novembre 2022 du centre national de soins à l’étranger refusant la prise en charge des soins dispensés à l’occasion de son séjour au Venezuela du 1er janvier 2020 au 21 mars 2022 pour un montant de 5257,21 dollars américains. A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 1er juillet 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. Mme [V] [Z], présente et assistée par sa fille, demande au tribunal d’ordonner le remboursement des soins engagés au mois d’avril 2021 au Venezuela. Elle fait valoir qu’en raison de la pandémie, elle s’est retrouvée bloquée au Venezuela, qu’en avril 2021 elle a fait une chute qui a nécessité une opération en urgence du poignet. Elle soutient qu’il s’agit d’un cas de force majeure et qu’elle n’a pu rentrer que le 20 mars 2022. Par conclusions, déposées et soutenues oralement à l’audience, la CPAM, représentée par son conseil, conclut au rejet de la demande et à la confirmation de la décision du centre national de soins à l’étranger. Elle fait valoir que Mme [Z] a séjourné pendant plus de deux ans au Venezuela, que les dispositions applicables n’obligent pas l’assurance maladie à prendre en charge des soins dispensés hors de l’espace européen. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions de celles-ci. L’affaire a été mise en délibéré au 5 septembre 2024. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la demande de prise en charge des soins dispensés au Venezuela Aux termes de l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à la date des soins, “Toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre. L'exercice d'une activité professionnelle et les conditions de résidence en France sont appréciées selon les règles prévues, respectivement, aux articles L. 111-2-2 et L. 111-2-3.” Aux termes de l’article L. 111-2-2 du même code, “sous réserve des traités et accords internationaux régulièrement ratifiés ou approuvés et des règlements européens, sont affiliées à un régime obligatoire de sécurité sociale dans le cadre du présent code, quel que soit leur lieu de résidence, toutes les personnes : 1° Qui exercent sur le territoire français : a) Une activité pour le compte d'un ou de plusieurs employeurs, ayant ou non un établissement en France ; b) Une activité professionnelle non salariée ; 2° Qui exercent une activité professionnelle à l'étranger et sont soumises à la législation française de sécurité sociale en application des règlements européens ou des conventions internationales.” Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 24/00221 - N° Portalis DB3S-W-B7I-Y2G7 Jugement du 05 SEPTEMBRE 2024 Aux termes de l’article L. 111-2-3 du même code, “un décret en Conseil d'Etat précise, sans préjudice des règles particulières applicables au service des prestations ou des allocations, les conditions d'appréciation de la stabilité de la résidence et de la régularité du séjour mentionnées à l'article L. 111-1.” Aux termes de l’article R. 111-2 du même code, dans sa version applicable à la date des soins, “pour bénéficier des prestations mentionnées aux articles L. 160-1, L. 356-1, L. 512-1, L. 815-1, L. 815-24, L. 861-1 ainsi que du maintien du droit aux prestations en espèces prévu par l'article L. 161-8, sont considérées comme résidant en France de manière stable les personnes qui ont leur foyer ou le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélémy ou à Saint Martin. [...] Le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer ait un caractère permanent. La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélémy ou à Saint Martin. Sous réserve de l'application des dispositions de l'article R. 115-7, sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l'année civile de versement des prestations. La résidence en France peut être prouvée par tout moyen.” Aux termes de l’article R. 115-7 du même code, “toute personne est tenue de déclarer à l'un des organismes qui assure le service d'une prestation mentionnée au premier alinéa de l'article R. 111-2 dont elle relève tout changement dans sa situation familiale ou dans son lieu de résidence, notamment en cas de transfert de sa résidence hors du territoire métropolitain de la France ou d'un département d'outre-mer qui remettrait en cause le bénéfice des prestations servies par cet organisme.” Aux termes de l’article R. 160-4 du même code, “les caisses d'assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.[...]” En l’espèce, Mme [V] [Z], née en 1946, n’exerce plus d’activité professionnelle en France. Elle a séjourné au Venezuela à compter du 1er janvier 2020. Son retour en France, prévu le 16 mai 2020, a été annulé en raison de la pandémie mondiale du Covid-19. Elle soutient qu’elle n’a pas pu revenir avant le mois de mars 2022 compte tenu des difficultés liées à crise sanitaire (campagne de vaccination, quarantaine) et à l’expiration de son visa. Elle ne produit pas devant le tribunal l’ensemble des pièces transmises à la commission de recours amiable En application des dispositions précitées, Mme [Z] qui n’exerce pas d’activité professionnelle en France et n’y résidait plus depuis plus d’un an au moment de son accident, ne remplissait plus les conditions pour bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé au titre du régime français de sécurité sociale en application des dispositions de l’article L. 160-1 précité. Elle ne démontre pas avoir informé la CPAM de sa situation avant la survenance de l’accident comme elle y était tenue en application des dispositions de l’article R. 115-7 précité. Au surplus, quand bien même elle remplirait les conditions de l’article L. 160-1, en l’absence d’accord avec le Venezuela, la prise en charge des frais de santé est soumise à l’appréciation de la CPAM sans que celle-ci soit tenue d’y procéder en application de l’article R. 160-4 précité. Il résulte de ce qui précède que Mme [Z] ne remplit pas les conditions pour obtenir le remboursement des soins dispensés au Venezuela en avril 2021. Sa demande sera rejetée. Sur les mesures accessoires Mme [Z] qui succombe supportera les dépens en application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile. L'exécution provisoire sera ordonnée en application de l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, par mise à disposition au greffe, Rejette la demande de remboursement présentée par Mme [V] [Z], Met les dépens à la charge de Mme [V] [Z], Ordonne l'exécution provisoire ; Rappelle que tout pourvoi contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification. Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par : Le greffier La présidente Denis Tchissambou Pauline Jolivet