Cour d'appel, 25 septembre 2023. 22/01191

VS/GB COUR D'APPEL DE BASSE-TERRE CHAMBRE SOCIALE ARRÊT N° 194 DU VINGT CINQ SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT TROIS AFFAIRE N° RG 22/01191 - N° Portalis DBV7-V-B7G-DQFI Décision déférée à la Cour : Jugement du Tribunal Judiciaire de POINTE A PITRE du 11 octobre 2022 - Pôle Social - APPELANTE S.A.R.L. [4] [Adresse 3] [Adresse 3] [Localité 1] Représentée par Mme [K] [O] (dûment munie d'un pouvoir de représentation) INTIMÉE CGSS DE GUADELOUPE [Adresse 5] [Adresse 5] [Localité 2] Représentée par Mme [I] [G] (dûment munie d'un pouvoir de représentation) COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 19 juin 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Gaëlle Buseine, conseillère, chargée d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : Mme Rozenn Le Goff, conseillère, présidente, Madame Gaëlle Buseine, conseillère, Madame Annabelle Clédat, conseillère, Les parties ont été avisées à l'issue des débats de ce que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour le 25 septembre 2023. GREFFIER Lors des débats : Mme Valérie Souriant, greffier. ARRÊT : Contradictoire, prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées conformément à l'article 450 al 2 du CPC. Signé par Mme Rozenn Le Goff, conseillère, présidente, et par Mme Valérie Souriant, greffier, à laquelle la décision a été remise par le magistrat signataire. FAITS ET PROCÉDURE : Par courrier recommandé avec accusé de réception expédié le 15 février 2022, la société [4], prestataire en appareillages médicaux spécialisés dans l'assistance respiratoire à domicile, a saisi le tribunal judiciaire de Pointe-à-Pitre, Pôle social, d'un recours contre la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe (CGSS) en date du 14 décembre 2021 portant refus d'accorder la prise en charge des frais d'oxygénothérapie de M. [V] [P] [M] [J], pour la période à compter du 2 juin 2021. Par jugement rendu contradictoirement le 11 octobre 2022, le tribunal judiciaire de Pointe-à-pitre, Pôle social a : - débouté la société [4] de sa demande de prise en charge par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe du traitement prescrit le 2 juin 2021 à M. [V] [J] sur la période du 2 juin 2021 au 28 septembre 2021, - débouté la société [4] de sa demande d'expertise, - condamné la société [4] aux dépens. Par déclaration reçue au greffe de la cour le 21 novembre 2022, la société [4] formait appel dudit jugement, qui lui était notifié le 27 octobre 2022. MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES : Selon ses dernières conclusions, régulièrement notifiées à la CGSS le 14 février 2023, auxquelles il a été fait référence lors de l'audience des débats, la société [4] demande à la cour de : - déclarer son recours recevable, - ordonner le droit de prise en charge du traitement (Initiale Forfait 9 INI) de M. [V] [P] [M] [J] pour la période du 02/06/2021 au 28/09/2021 inclus, - d'infirmer les décisions de refus de prise en charge de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe et de sa commission de recours amiable en date des 1er juillet 2021 et 14 décembre 2021, - réformer le jugement déféré, - assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire, - débouter la CGSS de la Guadeloupe de l'ensemble de ses demandes. La société [4] soutient que : - elle justifie, par les pièces versées aux débats, de la nécessité du traitement, - contrairement à ce que prétend la CGSS, elle a communiqué le compte rendu de l'examen polygraphique de M. [V], au stade de l'accord préalable, - sa demande d'expertise ne peut pas être rejetée. Selon ses dernières conclusions, notifiées le 6 juin 2023 à la société [4], auxquelles il a été fait référence lors de l'audience des débats, la CGSS demande à la cour de : - confirmer le jugement entrepris, - rejeter toute demande d'expertise. La CGSS expose que : - l'examen médical en cause n'a pas été communiqué au moment de la demande d'entente préalable, ce que la société reconnaît, - dès lors, la société n'a pas respecté les formalités de la demande d'entente préalable, - un refus de pris en charge ne peut qu'être opposé à la société appelante. En application de l'article 455 du code de procédure civile, il convient de se référer aux conclusions des parties pour plus ample exposé de leurs moyens et prétentions. MOTIFS : Aux termes de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution. Selon l'article R. 165-1 du même code, les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R. 4301-3 du code de la santé publique ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4341-1 et L. 4342-1, au cinquième alinéa de l'article L. 4322-1 et au 6° de l'article R. 4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ". Ces dispositions ont conduit à l'établissement de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Il résulte de la liste des produits et prestations remboursables que la prise en charge du forfait relatif au traitement des oxygénothérapies à long terme est assurée après entente préalable remplie par le médecin prescripteur lors de la première prescription et une fois par an lors des renouvellements; que lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées, aucune prise en charge ne peut être obtenue de la caisse. Selon les articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits et prestations peut être subordonnée par l'arrêté d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables à une entente préalable de l'organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, l'accord de l'organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. Il en résulte qu'en cas de non-respect de la formalité d'entente préalable, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme et que s'il est réputé acquis, le cas échéant, faute de réponse dans le délai susmentionné, l'assentiment de l'organisme ne peut concerner que des prestations postérieures à la demande d'accord. Selon la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, la formalité de l'entente préalable s'applique aux prestations d'oxygénothérapie à long terme. En l'espèce, la demande d'accord préalable pour le traitement de l'apnée du sommeil prescrit pour M. [V] [P] [M] [J] a fait l'objet d'un refus de la CGSS le 1er juillet 2021 pour non respect des critères de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Le médecin conseil a, en effet, constaté l'absence du compte rendu de l'examen polygraphique. D'une part, il convient de rappeler que le fait, au demeurant non contesté, que le traitement soit médicalement justifié ne permet pas au prestataire fournisseur d'oxygène de se dispenser de la formalité de l'entente préalable. Le litige qui oppose la caisse à la société [4] est en effet d'ordre purement administratif. D'autre part, et dès lors qu'il n'est pas établi que le compte-rendu de cet examen polygraphique, dont le caractère indispensable relevé dans le jugement attaqué n'est pas remis en cause, était joint à la demande d'entente préalable, aucune prise en charge ne pouvait intervenir, les formalités afférentes à la demande d'entente préalable n'étant pas respectées. La demande d'expertise médicale, qui n'est au demeurant pas reprise dans le dispositif des écritures de la société, devra être rejetée, le litige ne portant pas sur ce point. Le jugement sera confirmé sur ces points. Sur les autres demandes : Compte tenu de l'issue du présent litige, il n'y a pas lieu d'examiner la demande d'exécution provisoire formulée par la société appelante. Les dépens seront mis à la charge de la société [4]. PAR CES MOTIFS : La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, mis à disposition au greffe et en dernier ressort, Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 11 octobre 2022 par le tribunal judiciaire de Pointe-à-Pitre, Pôle social entre la société [4] et la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe, Condamne la société [4] aux dépens d'appel. Le greffier, La présidente,