Cour d'appel, 28 septembre 2023. 20/01952

AFFAIRE : N° RG 20/01952 N° Portalis DBVC-V-B7E-GTGB  Code Aff. : ARRET N° C.P ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de COUTANCES en date du 23 Septembre 2020 - RG n° 17/00020 COUR D'APPEL DE CAEN 2ème chambre sociale ARRÊT DU 28 SEPTEMBRE 2023 APPELANTE : Madame [D] [S] [Adresse 1] [Localité 3] Représentée par Me Guillaume LETERTRE, substitué par Me DOLLON, avocats au barreau de CHERBOURG INTIMEE : Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Manche [Adresse 4] [Localité 2] Représentée par Mme ABDELHADI, mandatée COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : Mme CHAUX, Présidente de chambre, Monsieur LE BOURVELLEC, Conseiller, M. GANCE, Conseiller, DEBATS : A l'audience publique du 01 juin 2023 GREFFIER : Mme GOULARD ARRÊT prononcé publiquement le 28 septembre 2023 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par Mme [D] [S] d'un jugement rendu le 23 septembre 2020 par le tribunal judiciaire de Coutances dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche. FAITS et PROCEDURE La caisse primaire d'assurance maladie de la Manche (la caisse) a procédé à un contrôle sur les facturations émises par le docteur [D] [S] (rhumatologue) sur la période du 1er mai 2013 au 31 mai 2015. Par courrier du 29 juin 2015, la caisse a notifié à Mme [S] un indu de 9527,32 euros au titre d'anomalies de facturations sur cette période : facturation de trois actes ou plus alors que la classification commune des actes médicaux (la CCAM) n'en prévoit que deux au maximum et non réduction du deuxième acte facturé à 50 %. Selon courrier du 9 juillet 2015, Mme [S] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse. Par décision du 17 octobre 2016, la commission a rejeté la demande de Mme [S]. Selon courrier du 11 janvier 2017, Mme [S] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Manche afin de contester la décision de rejet de la commission de recours amiable. Par jugement du 23 septembre 2020, le tribunal judiciaire de Coutances a : - débouté Mme [S] de son recours formé le 11 janvier 2017 à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable du 17 octobre 2016 - validé l'indu réclamé par la caisse au titre des facturations émises sur la période du 1er mai 2013 au 31 mai 2015 pour son entier montant de 9527,32 euros - ordonné l'exécution provisoire - rejeté toutes autres demandes plus amples ou contraires des parties - condamné Mme [S] aux dépens. Par déclaration du 13 octobre 2020, Mme [S] a formé appel de ce jugement. Aux termes de ses conclusions reçues au greffe le 6 septembre 2022 et soutenues oralement à l'audience, elle demande à la cour de : - réformer le jugement du 23 septembre 2020 statuant à nouveau, - déclarer recevable le recours de Mme [S] - annuler la décision de la caisse portant réclamation de l'indu poursuivi - statuer ce que de droit quant aux dépens. Selon conclusions reçues au greffe le 4 janvier 2023 et soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de : - dire le recours de Mme [S] recevable en la forme au fond, - rejeter le recours de Mme [S] - confirmer la position de la caisse - dire que l'indu de 9527,32 euros était justifié dans son principe et dans son montant - ordonner l'exécution provisoire - condamner Mme [S] aux dépens. Pour l'exposé complet des moyens et prétentions des parties, il est expressément renvoyé à leurs conclusions écrites conformément à l'article 455 du code de procédure civile. SUR CE, LA COUR L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable jusqu'au 31 décembre 2015 dispose que : 'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L.162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.' Par ailleurs, l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable du 22 décembre 2010 au 28 janvier 2017 dispose que : 'La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation'. Les actes réalisés par les professionnels de santé susceptibles d'une prise en charge par l'assurance maladie et les conditions de prise en charge de ces actes sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et par la classification commune des actes médicaux (CCAM). L'article 34 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011 et approuvée par arrêté du 22 septembre 2011, indique que les médecins adhérant à la convention s'engagent à respecter les tarifs qui y sont fixés et donc à respecter les dispositions de la NGAP et de la CCAM. En l'espèce, l'indu allégué par la caisse à hauteur de 9527,32 euros porte sur deux types d'anomalies sur la période du 1er mai 2013 au 31 mai 2015 : - facturations pour une même séance de plus de deux actes - facturation d'un deuxième acte à taux plein pour une même séance. La NGAP en vigueur à la date des soins réalisés par Mme [S] en 2013/2015 prévoit en son article 11 intitulé 'actes multiples au cours de la même séance' que : 'Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. (..) Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opération éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient.' Le tableau récapitulatif de la caisse liste les actes réalisés par Mme [S] sur la période du 1er mai 2013 au 31 mai 2015, les dates et les patients concernés. Par exemple : 3 actes facturés (ATM / ATM / K), [Z] [O], lors des séances du 20 juin 2013, du 24 décembre 2013, du 13 janvier 2014, du 17 mars 2014 etc... Mme [S] ne conteste pas les éléments mentionnés dans ce tableau. Elle ne prétend pas non plus relever des exceptions aux principes de facturation rappelés ci-dessus. En revanche, elle affirme qu'elle n'a jamais été 'destinataire de la moindre correspondance du service de contrôle des risques l'alertant d'erreurs de codage', que la classification des actes médicaux est d'une 'improbable complexité' et qu'il 'n'existe à ce titre aucune codification pertinente et actualisée des cotations en rhumatologie' Elle ajoute que la rhumatologie 'impose la réalisation d'une pluralité d'actes indissociables et nécessaires à un traitement médicalement et déontologiquement efficace des situations auxquelles se trouve être confronté le praticien'. Elle conclut que 'les règles invoquées par la caisse sont incompatibles avec l'exercice de ses missions et le respect des règles déontologiques auxquelles elle doit s'astreindre'. Toutefois, comme rappelé précédemment, les médecins adhérant à la convention s'engagent à respecter les tarifs qui y sont fixés et donc à respecter les dispositions de la NGAP et de la CCAM. En adhérant à la convention, Mme [S] s'est donc engagée à respecter les dispositions de la NGAP et la CCAM. Mme [S] est mal fondée à invoquer la complexité des dispositions de la NGAP et de la CCAM ou les éventuels dysfonctionnements du logiciel de facturation Maidis qu'elle utilise pour s'exonérer de son obligation de respecter les dispositions de la NGAP et de la CCAM. En conséquence, c'est à juste titre que la caisse affirme que Mme [S] ne pouvait facturer le deuxième acte réalisé au cours d'une même séance à hauteur de 100 % de son coefficient et qu'elle ne pouvait pas facturer les actes suivant le second réalisés au cours de la même séance. Il résulte du tableau récapitulatif de la caisse dont les éléments ne sont pas contestés par Mme [S], que le montant de l'indu correspondant aux facturations d'actes suivant le second réalisés au cours d'une même séance et aux facturations à 100 % de leur coefficient des seconds actes réalisés au cours d'une même séance, s'élève à un montant total de 9527,32 euros. Mme [S] prétend que des sommes ont été réglées puisque la caisse aurait commencé à prélever de l'argent sur les actes effectués depuis 2015. Toutefois, l'indu est validé pour son entier montant tel qu'il a été évalué dans le courrier de la caisse du 29 juin 2015, c'est à dire à cette date. En outre, la pièce n° 14 de Mme [S] pratiquement illisible ne permet pas d'établir que la caisse s'est déjà en partie remboursée de l'indu. L'appelante ne fournit d'ailleurs aucun élément de calcul, se contentant d'invoquer des prélèvements de la caisse depuis 2015. Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a débouté Mme [S] de son recours contre la décision de la commission de recours amiable du 17 octobre 2016 et validé l'indu réclamé à hauteur de 9527,32 euros. Confirmé sur le principal, le jugement déféré sera aussi confirmé en ce qu'il a condamné Mme [S] aux dépens. Succombant, Mme [S] sera condamnée aux dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, Confirme le jugement déféré ; Y ajoutant, Condamne Mme [D] [S] aux dépens d'appel. LE GREFFIER LE PRESIDENT E. GOULARD C. CHAUX