Cour d'appel, 24 novembre 2023. 22/06979

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8b ARRÊT AU FOND DU 24 NOVEMBRE 2023 N°2023/. Rôle N° RG 22/06979 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BJMVU [Z] [H] C/ CAMIEG Copie exécutoire délivrée le : à : - Me Isabelle RAFEL - Me Olivia MAURY Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 25 Avril 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 17/06174. APPELANT Monsieur [Z] [H], demeurant [Adresse 1] représenté par Me Isabelle RAFEL, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Virginie VOULAND, avocat au barreau de MARSEILLE INTIMEE CAMIEG, demeurant [Adresse 2] représenté par Me Olivia MAURY, avocat au barreau de PARIS *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 11 Octobre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Isabelle PERRIN, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre Mme Isabelle PERRIN, Conseiller Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller Greffier lors des débats : Mme Séverine HOUSSARD. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 24 Novembre 2023. ARRÊT contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 24 Novembre 2023 Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DU LITIGE M. [Z] [H] a sollicité de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) le remboursement de deux factures établies les 19 mai 2015 et 8 février 2016 de montants respectifs de 3 330 euros et 4 850 euros, pour des soins dentaires réalisés par la clinique [3] sise en Espagne et qui ont consisté en des consultations, imageries et poses de prothèse et couronnes. Par décision du 6 janvier 2017, la CAMIEG a informé l'assuré qu'elle acceptait de rembourser partiellement les dits actes de soins à hauteur de 693,59 euros. Suite au rejet de son recours contre ladite décision par la commission de recours amiable le 27 juin 2017, l'assuré a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône. Par jugement avant dire droit du 18 janvier 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille ayant repris l'instance a ordonné une expertise aux fins d'analyser la cotation des actes réalisés et leur caractère remboursable par l'assurance maladie selon la législation française. Le docteur [F] [P], expert commis, a remis son rapport le 27 septembre 2021. Par jugement du 25 avril 2022, le tribunal a - déclaré recevable le recours, - confirmé la décision de la commission de recours amiable, - débouté M. [Z] [H] de l'ensemble de ses demandes, - dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile - condamné M. [H] aux dépens. M. [Z] [H] en a interjeté appel dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées. Aux termes de ses conclusions n°2 visées au greffe à l'audience du 11 octobre 2023, oralement soutenues et auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé de ses moyens et arguments, l'appelant sollicite l'infirmation du jugement entrepris et demande à la cour de: - condamner la CAMIEG au remboursement des actes cotés HBQK002 - condamner la CAMIEG au remboursement de l'acte coté HBLD030 à hauteur de 2400 euros, - condamner la CAMIEG au remboursement des 7 actes cotés HBLD418 à hauteur de 2 800 euros - condamner la CAMIEG à lui verser la somme de 4 000 euros à titre de dommages et intérêts - condamner la CAMIEG à lui verser la somme de 3 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens comprenant les frais d'expertise de 1382,09 euros. Par voie de conclusions visées au greffe à l'audience, oralement soutenues et auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé de ses moyens et arguments, l'intimée sollicite la confirmation du jugement en toutes ses dispositions et demande à la cour de condamner l'appelant à lui verser la somme de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles d'appel. MOTIFS La directive n° 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011, relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, entrée en vigueur le 24 avril 2011 a été a été transposée en droit interne par décret n° 2013-1216 du 23 décembre 2013 relatif à la reconnaissance des prescriptions médicales établies dans un autre État membre de l'Union européenne, la loi n° 2014-201 du 24 février 2014 portant diverses dispositions d'adaptation au droit de l'Union européenne dans le domaine de la santé et le décret n° 2014-1525 du 17 décembre 2014 relatif à la reconnaissance des prescriptions de dispositifs médicaux établies dans un autre État membre de l'Union européenne. L'article R 160-1 du code de la sécurité sociale créé par le décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 dispose en la matière que les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. En l'espèce, il est acquis aux débats qu'alors qu'il séjournait temporairement sur le territoire espagnol, la clinique [3] a facturé à M. [H] les soins suivants, dont le refus de remboursement est ici contesté : - une consultation et une radiographie panoramique dentaires le 12 mars 2015, - une pose de prothèse dentaire le 10 avril 2015, - une pose de 12 couronnes dentaires le 8 février 2016, et dont il a demandé le remboursement à la CAMIEG et par conséquent, dans les conditions prévues par la législation française. L'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010 applicable à l'espèce prévoit que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. La décision UNCAM du 11 mars 2005 a établi, d'une part, la liste dite classification commune des actes médicaux (CCAM) décrits au Livre I du code de la sécurité sociale, et les dispositions générales et diverses s'y rapportant qui figurent au Livre I et au Livre III aux articles 1, 2 et 3, c'est-à-dire les actes techniques réalisés par les médecins, et la liste dite nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), à savoir les actes cliniques médicaux, des chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, la première liste complétant la seconde. Sur la demande de remboursement de l'acte de radiographie panoramique du 12 mars 2015 coté HBQK002 L'appelant soutient en substance, se prévalant de l'article 11 de la NGAP dont la CAMIEG et les premiers juges ont selon lui fait une lecture erronée, que la consultation du 12 mars 2015 opérée le même jour que la radiographie panoramique ont été respectivement facturées à 30 euros et 50 euros, de sorte que la caisse aurait dû procéder au remboursement de la radiographie et non de la consultation. Il ajoute que ledit article ne prévoit pas, au contraire de ce que soutient la CAMIEG et de ce qu'a retenu le tribunal, le remboursement de l'acte le plus élevé selon le tarif conventionnel, mais le remboursement de l'acte dont les honoraires sont les plus élevés. Il reproche en outre aux premiers juges d'avoir avalisé l'analyse de l'expert, qui n'apporte selon lui aucun éclairage sur ce point, en retenant que l'acte coté HBQK002 ne constituait pas une prestation remboursable au titre de la législation française. L'intimée répond pour sa part que, comme l'a relevé l'expert, la cotation HBQK002 retenue pour la consultation comme la radiographie panoramique réalisées le 12 mars 2015 est justifiée mais que la base de remboursement du 1er acte est de 23 euros tandis que la base de remboursement du second est de 20 euros, de sorte que, conformément à l'article 11 de la NGAP, seule la consultation doit être remboursée. Sur quoi: En l'espèce, les soins dentaires réalisés le 12 mars 2015 sont, au regard de la facture établie le 19 mai 2015 décrits comme suit: Date cotation des actes nature des actes coût facturé 12 mars 2015 HBQK002 radiographie panoramique 50 euros 12 mars 2015 consultation 30 euros En premier lieu, l'article 11 de la NGAP - dispositions générales- dans sa version applicable à l'espèce dispose que les honoraires de consultation et de visite ne se cumulent pas avec d'autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exception lorsque le second acte consiste en une intervention réalisée en urgence et entraîne l'hospitalisation du malade, immédiatement à la suite d'une consultation auprès d'un chirurgien ou spécialiste réalisée pour la première fois dans un établissement de soins. Hormis cette exception, seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie. En second lieu, les actes pratiqués, figurant sur les listes CCAM et NGAP selon une cotation précise, sont remboursés par les organismes de sécurité sociale à 70 % de la base de remboursement des tarifs du parcours de soins coordonné (autrement dit tarifs conventionnels). Au contraire de ce que soutient l'appelant, et bien que l'article 11 des dispositions générales de la NGAP susvisé ne le prévoie pas expressément, c'est sur la base de ce tarif conventionnel, et non des honoraires facturés, que les règles et conditions de remboursement de deux actes simultanés au cours d'une même séance, listés précisément à la NGAP et la CCAM, doivent être regardées et appliquées. Comme l'a indiqué en son rapport le docteur [F] [P], expert commis, la cotation retenue en l'espèce par la clinique pour l'imagerie est conforme à la CCAM dans sa version applicable au litige, en son chapitre 7.1.4.1, qui prévoit le remboursement de l'acte de radiographie panoramique dentomaxillaire à 20 euros, tandis que le prix d'une consultation dentaire est selon la CCAM de 23 euros. Par conséquent, c'est à bon droit que la caisse n'a pas procédé au remboursement de cette radiographie panoramique dont la base de remboursement du tarif conventionnel est moindre que celui de la consultation et le jugement doit être confirmé. Sur le remboursement de l'acte de pose de prothèse dentaire coté HBLD030 réalisé le 10 avril 2015 L'appelant soutient que la description de l'acte coté HBLD030 ne prévoit pas que la prothèse dentaire complète doive comporter 14 dents, de sorte qu'au contraire de ce qu'ont retenu les premiers juges sans aucun fondement textuel ni jurisprudentiel et en se fondant sur l'avis de l'expert, qui ne repose lui-même que sur celui du médecin-conseil, la prothèse réalisée en l'espèce sur 12 dents doit être remboursée. Il ajoute que la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Garonne a pris en charge le remboursement d'une même prothèse de 12 dents réalisée par la même clinique au bénéfice de Mme [M] [E] sur la base de la même cotation, et qu'il ne peut lui être objecté que l'acte réalisé sur cette dernière serait différent de la prothèse posée sur lui au motif que leurs facturations respectives portent sur deux tarifs différents, dans la mesure où les honoraires sont librement fixés dans un établissement privé. L'intimée objecte que, comme l'a relevé l'expert, la prothèse en cause ne correspond à aucun code CCAM et qu'elle n'est donc pas remboursable. Elle ajoute que l'acte réalisé sur Mme [E] ne saurait correspondre à la même prothèse que celle posée sur l'appelant eu égard à la différence de facturation des deux actes et quand bien même les honoraires seraient libres dans cet établissement. Sur quoi: Les soins dentaires réalisés le 10 avril 2015 sont, au regard de la facture établie le 19 mai 2015 décrits comme suit: Date cotation des actes nature des actes coût facturé 10 avril 2015 HBLD030 pose d'une prothèse transvissée 12 dans implantoportée en mise en charge immédiate 2400 euros Le code CCAM HBDL030 correspond à la pose d'un prothèse dentaire complète transvissée implantoportée, remboursée au montant de 182,75 euros. L'expert indique en son rapport que cet acte correspond à la réhabilitation d'une denture de 14 dents pour pouvoir être qualifiée de complète, bien qu'il puisse être admis que le nombre de dents remplacées ne soit pas de 14 mais de 12 en raison de contraintes spécifiques aux réhabilitations implanto-prothétiques. D'une part, cette définition de la prothèse 'complète' de 14 dents donnée par l'expert n'est pas sérieusement contredite par l'appelant. D'autre part, l'expert a constaté, lors de son examen médico-légal, que susbsitait dans la bouche de l'appelant deux couronnes céramo-métal sur les implants 26 et 27 antérieurement au travail réalisé en Espagne, impliquant que les dents 26 et 27 n'ont pas été remplacées par la prothèse en cause. Il est donc acquis que, qu'elle qu'en soit la cause, la prothèse dentaire réalisée le 10 avril 2015 n'était pas complète au sens de la CCAM, de sorte que la cotation HBLD030 ne pouvait pas être retenue. S'agissant de l'acte réalisé sur Mme [M] [E] le 31 août 2017 coté HBLD030 dont se prévaut l'appelant, la facture établie le même jour par la clinique [3] décrit la 'pose d'une prothèse transitoire plaque résine comportant 12 dents' qui, au contraire de ce qu'il soutient, est un acte totalement différent de celui pratiqué sur sa personne, quand bien même une cotation visiblement erronée a été retenue par la clinique et remboursée par la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Garonne, de sorte que son argument est inopérant. Par conséquent le jugement entrepris doit être confirmé en ce qu'il a débouté M. [H] de sa demande. Sur le remboursement de l'acte de pose de 12 couronnes céramo-métalliques coté HBLD418 réalisé le 8 février 2016. L'appelant soutient que l'expert est contradictoire en concluant d'une part que 7 couronnes ne pouvaient être facturées sous le code HBLD418 sur les 12 réalisées et d'autre part qu'aucune ne peut donner lieu à remboursement. Il ajoute que la cotation HBLD227 retenue par l'expert pour un bridge de base céramo-métal 17-16-15 ne peut s'appliquer, car compte-tenu de la spécificité de l'implantologie, il n'a pas été question de remplacer une seule dent mais trois et que le terme implantoporté ne figure pas dans cette cotation. Il soutient que la nécessité de compter un implant par couronne n'est pas spécifiée au code HBLD418. L'intimée, se prévalant de l'avis de son chirurgien-dentiste conseil et du rapport d'expertise, objecte que l'acte réalisé le 8 février 2016 ne consiste pas en la pose de 12 couronnes céramo-métalliques qui aurait été effectuée en sus de la prothèse réalisée le 12 mars 2015, puisqu'il s'agit en réalité d'un bridge implantoporté qui comporte 12 dents, qui plus est transvissé sur 8 implants et non 12. Elle ajoute que l'appelant ne peut prétendre au remboursement partiel de 7 couronnes céramo-métalliques qui auraient été posées, dans la mesure où elle ne rembourse un acte que dès lors que celui-ci est correctement coté, ce qui n'est pas le cas en l'espèce puisque l'acte facturé '12 couronnes céramo-métalliques' ne correspond pas à l'acte réalisé. Sur quoi: Les soins dentaires réalisés le 8 février 2016 sont, au regard de la facture établie le même jour, décrits comme suit: Date cotation des actes nature des actes coût facturé 8 février 2016 HBLD418 12 couronnes céramométalliques 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 4 800 euros L'expert a, au regard de la radiographie panoramique réalisée le 8 février 2016 et de l'examen médico-légal qu'il a effectué sur la personne de l'appelant le 2 juillet 2021, constaté que: 'Le patient est porteur d'une prothèse transvissée du maxillaire supérieur de 12 dents solidarisées sur une armature rigide métallique, comportant 7 piliers et 5 inters. Le pilier 18, le plus distal, est simplement vissé sans couronne. On peut dire que ce type de réalisation prothétique correspond à la pose d'un bridge, c'est-à-dire un ensemble de couronnes solidarisées entre elles et comportant des inters afin de remplacer les dents absentes, il y a 7 pilers et 5 inters de bridge. Cela ne correspond pas avec la pose de 12 couronnes céramométalliques telles que figurant sur la facture. Pour répondre à une telle cotation, il aurait fallu [...] une couronne prothétique qui correspond à un pilier implant. En l'espèce, tel n'est pas le cas puisque seuls 6 nouveaux implants ont été posés et 2 anciens implants 24 et 25 conservés. La clinique [3] a facturé 12 couronnes céramométal au lieu des 8 possibles dans le cas présent. Au surplus, il est important de constater que l'implant n°18, le plus distal, est un appui vissé pour stabiliser et en fait ne comporte pas de couronne. En conséquence, la clinique [3] ne pouvait facturer que 7 couronnes céramo métal et pas 12. En conclusion, l'acte HBLD418 ne correspond pas avec l'acte réalisé [...]. En revanche, pour la parfaite information du juge, la cotation aurait dû être : - bridge de base céramométal 17 16 15: HBLD227 - 5 pilers supplémentaires 13 11 21 22 24 25 : HBMD087x5 - 4 inter supplémentaires 23 HMBD79, 21 HMBD433, 12 et 14 HBMD072x2.' L'appelant n'apporte aucune contradiction étayée aux constatations médicales de l'expert selon lesquelles il est porteur d'une prothèse transvissée du maxillaire supérieur de 12 dents solidarisées sur une armature rigide métallique, comportant 7 piliers et 5 inters avec le pilier 18 simplement vissé sans couronne. La cotation HLBL418 de la CCAM dans sa version applicable au litige correspond à une pose de prothèse dentaire fixée, dentoportée ou implantoportée et la cotation retenue par la clinique à la facturation est de HBLD418 x12. En conséquence, l'acte réalisé aurait dû consister en la pose de 12 prothèses dentaires fixées, dentoportées ou implantoportées et en l'espèce, en l'absence de dent du patient, elles devaient nécessairement être implantoportées de sorte que chaque prothèse dentaire devait, pour correpondre à la cotation retenue, nécessiter un implant. Force est de constater qu'au regard des constatations de l'expert, l'appelant est porteur d'un bridge et non de 12 couronnes céramométalliques supportées par 12 implants, de sorte que les premiers juges, se fondant sur ses constatations et conclusions, ont justement retenu que l'acte facturé le 8 février 2016 n'a pas été correctement coté HBLD418 et que cette cotation ne correspond pas à l'acte réalisé. L'argumentaire de l'appelant quant à la cotation HBLD227 du bridge de base 17 16 15, donnée à titre informatif par l'expert, est en conséquence inopérant dans la mesure où le remboursement de l'acte coté de manière erronée HBLD418 est seul en cause. D'ailleurs, et logiquement, l'expert ne retient, au regard de la CCAM, la cotation HBLD418 ni pour le bridge, ni pour les piliers, ni pour les inter réalisés le 8 février 2016, c'est-à-dire pour les seuls actes concernant 7 dents sur les 12 qui auraient pu être remboursés s'ils avaient été correctement cotés par la clinique, et aucune contradiction ne peut dès lors lui être reprochée. Comme le soutient l'intimée, l'acte coté HBLD418 n'ayant pas consisté en la pose de 12 couronnes céramométalliques, et aucun acte réalisé le 8 février 2016 ne correspondant par ailleurs à cette cotation, il ne peut donner lieu à remboursement même partiel sur cette base. Le jugement doit en conséquence être confirmé en ce qu'il a déboute M. [H] de sa demande. Sur la demande indemnitaire L'appelant soutient avoir subi un préjudice moral et matériel du fait de la résistance abusive de la caisse. L'intimée répond qu'ayant fait une exacte application de la législation, aucune résistance abusive ne peut lui être reprochée. Sur quoi: L'article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer, et l'article 1241 du même code ajoute que chacun est responsable du dommage qu'il a causé non seulement par son fait mais encore par sa négligence ou par son imprudence. Enfin l'article 9 du code de procédure civile fait obligation à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. Il incombe dès lors à celui qui invoque un préjudice de rapporter la preuve: * de l'existence d'un préjudice, * d'une faute commise par la personne à laquelle il l'impute, * du lien de causalité entre cette faute et ce préjudice. En l'espèce, l'appelant, qui ne démontre, au regard de ce qui précède, aucune faute de l'intimée dans la gestion de ses demandes de remboursements des soins, doit être débouté de sa demande. Succombant, l'appelant est condamné aux dépens d'appel et ne peut dès lors prétendre au bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. L'équité ne commande pas en revanche de le condamner à payer une quelconque somme au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile PAR CES MOTIFS Confirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour, Y ajoutant, Déboute M. [Z] [H] de l'ensemble de ses demandes, Condamne M. [Z] [H] aux dépens d'appel, Déboute la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières de sa demande au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Le Greffier Le Président