Tribunal judiciaire, 05 septembre 2024. 23/00783

Pôle social - N° RG 23/00783 - N° Portalis DB22-W-B7H-RMQE Copies certifiées conformes  délivrées, le : à : - CPAM DES YVELINES - Mme [Y] [G] [I] N° de minute : TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES POLE SOCIAL CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE JUGEMENT RENDU LE JEUDI 05 SEPTEMBRE 2024 N° RG 23/00783 - N° Portalis DB22-W-B7H-RMQE Code NAC : 88G DEMANDEUR : Mme [Y] [G] [I] [Adresse 1] [Localité 3] comparante en personne DÉFENDEUR : CPAM DES YVELINES Département juridique [Adresse 4] [Localité 2] représentée par Madame [Z] [S] du Pôle juridique de la CPAM DES YVELINES COMPOSITION DU TRIBUNAL : Madame Béatrice LE BIDEAU, Vice Présidente Madame Barbara BUSSIERAS, Représentant des employeurs et travailleurs indépendants Monsieur [P] [V], Représentant des salariés Madame Laura CARBONI, Greffière lors des débats et Madame Julie BOUCHARD, Greffière lors du délibéré DEBATS : A l’audience publique tenue le 27 Juin 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 05 Septembre 2024. Pôle social - N° RG 23/00783 - N° Portalis DB22-W-B7H-RMQE EXPOSE DU LITIGE : Madame [Y] [G] [I] est née le 29 juillet 1965. Le 06 mai 2022, le médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (ci-après la caisse) a rendu un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur pour une affection hors liste. Par un courrier en date du 11 mai 2022, la caisse des Yvelines a donc notifié à Madame [Y] [G] [I] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises. Madame [Y] [G] [I] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui, lors de sa séance du 07 avril 2023, a confirmé la décision de la caisse des Yvelines. Par lettre recommandée expédiée le 12 juin 2023, madame [Y] [G] [I] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles afin de contester la décision explicite de la CMRA. A défaut de conciliation entre les parties et après un renvoi à la demande de la caisse, l’affaire a été évoquée à l’audience du 27 juin 2024. A cette date, madame [Y] [G] [I] comparaît en personne. Elle maintient sa demande d’exonération du ticket modérateur. Au soutien de sa prétention, elle fait valoir qu’elle est atteinte d’une affection de longue durée hors liste, qu’elle a formulé cette demande sur proposition du médecin chirurgien de l’hôpital [5] qui a fait son protocole de soins. Elle expose que la maladie dont elle est atteinte a été découverte il y a 20 ans, qu’elle est listée dans les maladies rares, qu’elle même est malade depuis 1995, qu’elle a été opérée 5 ou 6 fois avec le retrait de sa vésicule biliaire, qu’elle réalise une IRM par an, des analyses de sang deux fois par an, ce qui représente 60 euros de frais de traitement mensuel, à vie. Elle indique que ce n’est pas normal que certaines caisses acceptent de prendre en charge cette maladie au titre de l’ALD et pas celle des Yvelines, que c’est dommage qu’il n’y ait pas d’harmonisation au sein des différentes caisses. Elle ajoute que tant qu’elle est salariée, ses soins sont remboursés par sa mutuelle. En défense, la CPAM des Yvelines, représentée par son mandataire, demande au tribunal de confirmer le bien fondé de la décision de la caisse du 11 mai 2022 ayant refusé à madame [Y] [G] [I] l’exonération du ticket modérateur à compter du 08 mars 2022 à la suite de l’avis rendu par le médecin conseil de la caisse et de débouter madame [Y] [G] [I] de toutes ses demandes, fins et conclusions. La caisse expose qu’après étude du dossier de madame [Y] [G] [I] et des éléments médicaux le composant, son médecin conseil a estimé que la requérante ne répondait pas aux deux conditions fixées par le 4° de l’article L 160-14 du code de la sécurité sociale, et qu’elle ne pouvait donc pas prétendre au bénéfice de l’exonération du ticket modérateur. Elle ajoute que conformément aux dispositions de l’article L 315-2 du code de la sécurité sociale, l’avis rendu par le médecin conseil s’impose à la caisse. A l’issue de l’audience, l’affaire a été mise en délibéré au 05 septembre 2024 par mise à disposition au greffe. MOTIFS DE LA DECISION : Sur la demande d’exonération du ticket modérateur : L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au cas d’espèce, dispose : “La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : 1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ; 2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil ; 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ; 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse; (...) La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.” En l’espèce, il résulte du protocole de soins établie le 07 mars 2023 par le Professeur [N] [L] que le diagnostic motivant la demande d’ALD pour madame [Y] [G] [I] est “LPAC syndrome avec mutations génétiques authentifiées”. Ce protocole de soins indique le projet thérapeutique suivant“maladie lithiasique biliaire avec récidives (cholécystectomie, plusieurs épisodes symptomatiques de lithiase de la voie biliaire principale nécessitant des drainages endoscopiques) LPAC Syndrome avec mutation ABCB11/ABCG8 authentifiées. Nécessité d’un traitement par acide ursodésoxycholique à vie + suivi spécialisé...” Pour justifier son refus d’exonération du ticket modérateur, la caisse produit l’avis médical de son médecin conseil, le docteur [A] en date du 26 mars 2024. Il ressort de cet avis que “le syndrome LPAC ne faisant pas partie des ALD liste, il convient donc de traiter la demande en ALD hors liste. Un des critères pour l’admission en ALD Hors liste est le panier de soins prévisibles ( les soins antérieurs à la demande ne sont donc pas à prendre en compte) particulièrement coûteux tel que décrit dans le décret. Ce panier de soins est considéré comme coûteux dès lors qu’il comporte au moins 3 éléments parmi les 5 suivants, le 1er étant obligatoire: - Traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage régulier, - hospitalisation, - actes techniques médicaux répétés, - actes biologiques répétés, - soins paramédicaux répétés.” Le médecin conseil de la caisse considère que “le critère de panier de soins coûteux n’est pas rempli d’où le refus du médecin conseil, confirmé par la CMRA (...) le compte rendu du 12/03/2024 du professeur [L], va dans ce sens. En effet, il précise que Mme [G] [I] a été asymptomatique entre mars 2020 et juillet 2023 sous traitement médicamenteux, elle a eu une extraction d’un calcul biliaire en septembre 2023 et le suivant préconisé comporte une biologie semestrielle et une IRM annuelle, ce qui ne correspond pas à des actes techniques médicaux répétés...” À l’audience, madame [Y] [G] [I] ne produit ni de relevé annuel de prestations prises en charge par la caisse au titre du syndrome LPAC même si elles sont remboursées en intégralité par sa mutuelle, ni de pièces démontrant que le traitement pour l'affection de laquelle le médecin a demandé l'exonération du ticket modérateur serait particulièrement coûteux. En conséquence, madame [Y] [G] [I] ne pourra, en l’état, qu’être déboutée de sa demande, quitte à en présenter une nouvelle auprès de la caisse si son état de santé devait évoluer avec intensification des soins. Sur les dépens : Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Madame [Y] [G] [I] , succombant à l’instance, sera tenue aux dépens. S’agissant d’un litige dont l’enjeu est d’un montant indéterminé, la décision sera rendue en premier ressort. PAR CES MOTIFS : Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe le 05 septembre 2024 : Rejette le recours de madame [Y] [G] [I] ; Dit bien fondée la décision de la caisse primaire d’assurance maladie en date du 11 mai 2022 refusant à madame [Y] [G] [I] l’exonération du ticket modérateur à compter du 08 mars 2022 ; Condamne madame [Y] [G] [I] aux dépens. Dit que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision. La Greffière La Présidente Madame [H] [K] Madame [R] [U]