Tribunal judiciaire, 27 février 2025. 20/01847

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE [Localité 11] POLE SOCIAL [Adresse 5] [Adresse 10] [Localité 1] JUGEMENT N°25/00758 du 27 Février 2025 Numéro de recours: N° RG 20/01847 - N° Portalis DBW3-W-B7E-XWJE AFFAIRE : DEMANDERESSE S.A.R.L. [14] [Adresse 13] [Localité 3] comparante en personne c/ DEFENDERESSE Organisme [6] [Localité 2] comparante en personne DÉBATS : À l'audience publique du 19 Décembre 2024 COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré : Président : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente Assesseurs : SECRET Yoann ZERGUA Malek L’agent du greffe lors des débats : VANDENHOECK Clémence, À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 27 Février 2025 NATURE DU JUGEMENT contradictoire et en premier ressort RG 20/01847 EXPOSE DU LITIGE Par lettre recommandée expédiée le 13 juillet 2020, la SARL [12] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d'une requête en contestation à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, née du silence gardé de celle-ci, suite à son recours à l'encontre de la décision du 07 septembre 2017 de la [4] ( ci-après [8]) ayant rejeté une demande d'accord préalable pour un traitement par ventilation assistée. Après une phase de mise en état, l'affaire a été appelée et retenue à l'audience de plaidoirie du 19 décembre 2024. La SARL [12], comparaissant en la personne de Monsieur [I] [X], salarié muni d'un pouvoir donné par son gérant, sollicite du Tribunal de : - Déclarer recevable son recours, - Annuler les décisions rendues par la Caisse et sa commission recours amiable pour insuffisance de motivation, - Ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation Forfait 6 Ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270) de Madame [U] [T], pour la période du 07/08/2017 au 19/01/2018 inclus, date de reprise du matériel par notre société, - Infirmer les décisions de refus de prise en charge de la [7] en date du 07 septembre 2017 et de sa commission de recours amiable, - Assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire, - Débouter la [7] de l'ensemble de ses demandes, - A titre subsidiaire, - Désigner un expert médical aux fins de procéder à l'examen médical du dossier de Madame [U] [T] et de dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre de juger de la nécessité du traitement pour ce patient et de dire au titre de quel forfait le traitement doit être pris en charge et ce en vertu de l'article R142-22 du code de la sécurité sociale. Au soutien de ses prétentions, la SARL [12] fait valoir que les décisions contestées de la Caisse et de sa commission de recours amiable sont irrégulières en l'absence d'une motivation suffisante, que la nécessité médicale du traitement est avérée et que sa prestation a été par le passé sans discontinuer prise en charge par la Caisse. En défense, la [9] sollicite du Tribunal de : - Dire que des prestations délivrées par la SARL [12] au bénéfice de Mme [J] pour la période du 07 aout 2017 au 19 janvier 2018 inclus, date de reprise du matériel par la société ne peuvent pas être prises en charge par la Caisse Primaire, et l'ensemble des prestations délivrées par la SARL [12] consécutives à l'entente préalable reçues le 31 août 2017 par le service médical, - Débouter la SARL [12] de sa demande d'exécution provisoire de la décision à intervenir, - Débouter la SARL [12] de sa demande de mise en œuvre d'une expertise médicale judiciaire, - Débouter la SARL [12] de l'ensemble de ses demandes. La Caisse fait valoir qu'elle ne pouvait légalement que refuser la prise en charge des prestations de la SARL [12] eu égard à l'avis défavorable du service médical et compte tenu du non-respect de la formalité d'entente préalable. Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il convient de se référer aux conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et de leurs prétentions. L'affaire a été mise en délibéré à la date du 27 février 2025. MOTIFS Sur la recevabilité du recours Il résulte de l'article 31 du code de procédure civile que " L'action est ouverte à tous ceux qui ont un intérêt légitime au succès ou au rejet d'une prétention, sous réserve des cas dans lesquels la loi attribue le droit d'agir aux seules personnes qu'elle qualifie pour élever ou combattre une prétention, ou pour défendre un intérêt déterminé ". L'article 32 du code de procédure civile dispose par ailleurs qu'" est irrecevable toute prétention émise par ou contre une personne dépourvue du droit d'agir ". La Caisse fait valoir au visa de ces dispositions que la SARL [12] n'a ni intérêt ni qualité à agir à son encontre car la décision querellée du 07 septembre 2019 a été prise à l'encontre du Docteur [L], seule personne ayant de ce fait qualité à agir. La Caisse dénie également tout intérêt à agir à la SARL [12] dans la mesure où elle n'aurait dû être exposée à aucun frais. Aux termes de l'article 28 de la convention nationale organisant les rapports entre les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres Ier et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l'article L165-1 du Code de la sécurité sociale et l'assurance maladie conclue le 15 juillet 2015 dont il n'est nullement contesté qu'elle s'applique à la requérante , " en cas de dispense d'avance de frais, le prestataire se substitue à l'assuré pour l'obtention du paiement des prestations dues au prestataire. A ce titre, il dispose des mêmes droits que l'assuré vis-à-vis de la caisse ". Il est de jurisprudence constante que le prestataire de santé qui fait bénéficier à l'assuré le mécanisme de dispense d'avance des frais a qualité pour contester le refus opposé par l'organisme à la demande de prise en charge en vertu des engagements conventionnels susvisés pris par l'assurance maladie permettant au prestataire d'être subrogé dans les droits de l'assuré pour l'obtention du paiement des prestations dues, le texte ne distinguant nullement la nature ni l'étendue de cette subrogation, ce dont il convient de tirer comme conséquence que la subrogation concerne l'ensemble des droits de l'assuré. La SARL [12] a dès lors bien intérêt et qualité pour contester le refus de prise en charge opposé par la caisse puisqu'elle supporte le défaut de paiement de ses prestations et qu'elle est subrogée dans tous les droits du patient, y compris celui de former un recours à l'encontre d'une décision de la Caisse. Au regard de ce qui précède, il convient de déclarer recevable le recours de la SARL [12]. Sur le défaut de motivation des décisions contestées Il résulte de l'article L.211-2 du code des relations entre le public et l'administration que les personnes physiques ou morales ont le droit d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent, notamment lorsque ces décisions infligent une sanction, refusent un avantage dont l'attribution constitue un droit pour les personnes qui remplissent les conditions légales pour l'obtenir ou rejettent un recours administratif dont la présentation est obligatoire préalablement à tout recours contentieux en application d'une disposition législative ou réglementaire. L'article L.211-5 du code des relations entre le public et l'administration précise que la motivation doit être écrite et comporter l'énoncé des considérations de droit et de fait qui constituent le fondement de la décision. L'ensemble de ces dispositions ont été étendues aux décisions des organismes de sécurité sociale par l'article L.115-3 du code de la sécurité sociale dans ses rédactions successivement applicables. La SARL [12] soutient que les décisions de la Caisse et de sa commission de recours amiable sont irrégulières au regard de l'exigence de motivation édictée par les textes précités. La SARL [12] fait valoir en effet que toute décision administrative prononçant une sanction doit être motivée. Contrairement à ce que soutient la requérante, ni la décision de la caisse ni la décision de la commission de recours amiable ne lui ont infligée une sanction. La Caisse lui a seulement refusé un avantage dont l'attribution constitue un droit. La commission de recours amiable a rejeté son recours, obligatoire avant toute procédure contentieuse, par une décision qui, n'est pas illégale, du seul fait qu'elle revêt un caractère implicite. De plus, il est de jurisprudence constante que le défaut ou le caractère insuffisant ou erroné de la motivation d'une décision d'un organisme de sécurité sociale, à le supposer établi, permet seulement à son destinataire d'en contester le bien-fondé devant le juge sans condition de délai et non d'en obtenir l'annulation (Cass. Civ. 2e, 12 mars 2015, n°'13-25 599'; Cass. Civ. 2e, 9 novembre 2017, n°'16-21793). En tout état de cause, le Tribunal relève que la décision querellée du 07 septembre 2017 comporte une motivation suffisante en ce qu'elle rappelle les conditions de prise en charge pour un traitement par ventilation assistée inférieure à 12 heures (forfait 6). Il convient donc de rejeter le moyen tiré d'un défaut de motivation des décisions contestées. Sur le caractère médicalement justifié du traitement Il résulte des articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige, de la liste des produits et prestations remboursables et de l'article 1er de l'arrêté du 14 février 2013 relatif à la subordination de la prise en charge à l'accord préalable du médecin-conseil du forfait 6 relatif à la ventilation assistée inférieure à 12 heures inscrit au chapitre 1er du titre Ier de la liste susvisée, que le renouvellement et le maintien de la prise en charge du forfait 6 sont assurés, après accord préalable du médecin-conseil, pour les malades atteints de syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire, sous réserve que la prescription de ventilation quotidienne soit de moins de 12 heures et que des contrôles gazométriques aient été faits avec et sans ventilation. En l'espèce, il est constant que la demande d'entente préalable soumise à la caisse et remplie par le médecin prescripteur ne comporte aucune indication sur les contrôles gazométriques, ce que confirme l'examen du document en question. Le service médical a du reste relevé dans la décision querellée du 07 septembre 2017 l'absence de contrôles gazométriques réalisés avec ou sans ventilation. C'est en vain que la requérante verse dans le cadre de la présente instance la copie des résultats gazométriques de la patiente concernée. Le mécanisme de l'entente préalable suppose en effet par définition que les conditions de prise en charge soient réunies et qu'il en soit justifié lors du dépôt de la demande. Par ailleurs, il n'est pas contesté que la prestation d'oxygénothérapie a été délivrée sans attendre l'accord d'entente préalable. En procédant de la sorte, la requérante a méconnu les formalités de l'entente préalable et s'est exposée à un refus de prise en charge. Ainsi, force est de constater que la demande litigieuse ne répond pas aux conditions de prise en charge fixées par les textes susvisés, de sorte que le refus de la caisse apparaît justifié. La requérante invoque la nécessité médicale du traitement. Elle souligne que le patient a fait l'objet, pour ce même traitement, de prescriptions successives et que les factures ont toutes été réglées par la caisse. Elle ajoute qu'il s'agit d'un cas particulier de nature à justifier la prise en charge demandée. Ces considérations sont toutefois inopérantes, aucun renouvellement de prise en charge ne pouvant être imposé à la caisse dès lors que l'une de ses conditions fait défaut, ce qui est le cas en l'espèce. Enfin, la demande d'expertise présentée par la SARL [12] doit être écartée, dès lors que n'est pas en cause la nécessité médicale du traitement, mais seulement le non-respect d'une condition médico-administrative préalable à la prise en charge. Au regard de ce qui précède, il convient de débouter la SARL [12] de sa demande tendant à ce que soit ordonné le maintien du droit de prise en charge du traitement ( prolongation Forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270). Sur les mesures accessoires En application de l'article 696 du code de procédure civile, la SARL [12], succombant à l'instance, sera condamnée aux dépens. Il n'y a pas lieu d'assortir le présent jugement de l'exécution provisoire. PAR CES MOTIFS Le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe, DECLARE le recours de la SARL [12] recevable mais mal fondé ; En conséquence, DEBOUTE la SARL [12] de l'ensemble de ses demandes ; CONDAMNE la SARL [12] aux dépens ; DIT n'y avoir lieu à exécution provisoire. Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 27 février 2025 La GREFFIERE LA PRESIDENTE