Cour d'appel, 14 septembre 2023. 21/03103

C5 N° RG 21/03103 N° Portalis DBVM-V-B7F-K6ZM N° Minute : Notifié le : Copie exécutoire délivrée le : La CPAM DE LA SAVOIE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE GRENOBLE CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU JEUDI 14 SEPTEMBRE 2023 Appel d'une décision (N° RG 19/00117) rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de CHAMBERY en date du 26 mai 2021 suivant déclaration d'appel du 15 juillet 2021 APPELANT : Monsieur [D] [S] de nationalité Française [Adresse 4] [Localité 2] représenté par Me Marjorie JEAN-MONNET, avocat au barreau de CHAMBERY INTIMEE : La CPAM DE LA SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Localité 3] comparante en la personne de Mme [C] [G], régulièrement munie d'un pouvoir COMPOSITION DE LA COUR : LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, DÉBATS : A l'audience publique du 06 juin 2023, M. Pascal VERGUCHT, chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie, Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu. EXPOSÉ DU LITIGE La CPAM de la Savoie, par courrier du 4 octobre 2018, a notifié à M. [D] [S], infirmier libéral': - un indu de 57.168,85 euros pour 5 types d'anomalies sur l'année 2016 (présentation au remboursement d'actes non prescrits, d'actes non remboursables, de factures non conformes à la NGAP, comportant des actes fictifs ou des prescriptions médicales falsifiées, sans compter des anomalies sans incidence financières': absence d'inscription au tableau de l'ordre, de plaque professionnelle, de formalités d'accord préalable), - avec un délai de deux mois pour régler avant mise en demeure, communiquer des observations au service enquêtes ou saisir la commission de recours amiable de la CPAM de la Savoie, des annexes comportant le détail du contrôle des 1.316 factures étudiées entre le 1er mars 2016 et le 2 mars 2018, - une pénalité de 26.238,06 euros au maximum pour le comportement fautif à l'origine de l'indu de 52.476,12 euros, - une pénalité encourue de 1.585 à 9.385,46 euros pour la fraude liée aux facturations fictives à hauteur de 4.692,73 euros, - avec un délai d'un mois pour formuler des observations au directeur de la caisse au sujet des pénalités, le courrier mentionnant des irrégularités importantes dont la nature des anomalies, la récurrence et le préjudice financier généré qui permettaient de mettre en évidence une fraude caractérisée. M. [S] accusait réception le 5 octobre 2018 de la notification et des pièces annexes figurant sur une clé USB, et un procès-verbal de constatation était dressé par l'agent assermenté de la caisse le 15 octobre 2018 à la suite d'un entretien avec M. [S] ayant eu lieu le 12 octobre 2018. Par courrier du 21 décembre 2018 reçu le 31, le directeur de la CPAM de la Savoie a notifié à M. [S], après avis de la commission des fraudes du 14 novembre 2018 et avis favorable du directeur de l'UNCAM du 20 décembre 2018, une pénalité financière de 35.623,52 euros au titre du comportement frauduleux (9.385,46 euros) et du comportement fautif et abusif (26.238,06 euros), ainsi qu'un délai de deux mois pour saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Chambéry. Le pôle social du Tribunal judiciaire de Chambéry, saisi le 28 février 2019 par M. [S] d'un recours contre la CPAM de la Savoie, a, par jugement du 26 mai 2021': - déclaré irrecevable la requête en contestation de l'indu, - déclaré recevable la requête en contestation de la pénalité, - débouté M. [S] de l'intégralité de son recours, - confirmé l'indu de 57.168,85 euros et la pénalité de 35.623,52 euros, - condamné M. [S] à payer les sommes résiduelles de 55.040,84 et 32.270,39 euros à la CPAM de Savoie, - condamné M. [S] à payer 2.500 euros à la CPAM sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civil et aux dépens. Par déclaration du 15 juillet 2021, M. [S] a relevé appel de cette décision. Par conclusions déposées le 31 mai 2023 et reprises oralement à l'audience devant la cour, M. [S] demande': - que l'appel soit déclaré recevable, - le débouté des demandes de la CPAM, - la réformation du jugement en toutes ses dispositions, - que la procédure de recouvrement soit déclarée nulle et le débouté de la CPAM, - sur l'indu, que sa contestation soit déclarée recevable, le rejet des demandes de la CPAM, ou subsidiairement que l'indu soit réduit à plus juste proportion, - sur la pénalité financière, son annulation ou subsidiairement que son quantum soit ramené à de plus justes proportions, - la condamnation de la CPAM aux dépens de l'instance et d'exécution dont les droits proportionnels de recouvrement, et à lui verser deux sommes de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile pour la première instance et l'instance en appel. Par conclusions du 23 janvier 2023 reprises oralement à l'audience devant la cour, la CPAM de la Savoie demande': - la confirmation du jugement, - que les demandes de M. [S] soient déclarées irrecevables, - le rejet des demandes de restitution et d'indemnisation, - la condamnation de M. [S] à lui payer les sommes résiduelles de 55.040,84 euros d'indu et 32.270,39 euros de pénalité, - la condamnation de M. [S] aux dépens et à lui verser 5.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens. MOTIVATION Sur l'irrecevabilité de la contestation de l'indu 1. - La CPAM considère avoir notifié un indu de 57.168,85 euros à M. [S] le 4 octobre 2018 en précisant un délai de deux mois pour saisir la commission de recours amiable, ce que l'intéressé n'a pas fait puisqu'il s'est limité à formuler des observations orales le 12 octobre 2018 lors d'un entretien avec des agents de la caisse'; dans la mesure où une telle saisine est un préalable obligatoire avant tout recours en justice selon des dispositions sans équivoque du code de la sécurité sociale, applicables avant le 1er janvier 2019 contrairement aux allégations de M. [S], la contestation de l'indu serait forclose. La caisse souligne que M. [S] est infirmier libéral depuis 2002, avec suffisamment d'ancienneté et d'expérience pour connaître les termes juridiques de la notification d'indu, à tel point qu'il a su demander un entretien avec des agents assermentés de la caisse. Un courriel de M. [S] du 29 octobre 2018 fait état de la reconnaissance de nombreuses erreurs administratives faisant de lui un fraudeur, et constitue une explication de sa pratique et non un recours préalable. Enfin, la CPAM estime n'être tenue qu'à un devoir général d'information et souligne que, si M. [S] a finalement saisi la commission de recours amiable, c'est une fois le tribunal déjà saisi. 2. - En réplique, M. [S] fait valoir qu'il a saisi la commission de recours amiable le 25 mars 2021 et qu'aucun délai ne lui était opposable car les mentions relatives aux voies et délais de recours dans le courrier de notification d'indu et de procédure de pénalité étaient floues et ambigües, le courrier faisant 19 pages, mélangeant appel au règlement, annonce de mise en demeure, possibilité d'observation ou de contestation, puis la possibilité d'écrire au directeur de la CPAM ou de demander un entretien, ce qu'il a finalement fait. Il dit avoir cru formaliser un recours en écrivant au directeur et en rédigeant deux courriels adressés au service contentieux. Il ajoute que la caisse avait l'obligation de l'avertir qu'il ne s'agissait pas d'une saisine de la commission de recours amiable, alors qu'il s'agissait de sa première procédure contentieuse et qu'il n'avait pas de connaissances juridiques. Il se prévaut donc d'une absence de réponse à son recours de mars 2021 et à une décision implicite de rejet, d'autant que la caisse n'a pas émis de mise en demeure qui lui aurait permis de saisir la commission, la caisse l'ayant privé d'une voie de recours effective. 3. - L'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2019 disposait que': «'Les réclamations relevant de l'article L. 142-1 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. La forclusion ne peut être opposée aux intéressés que si cette notification porte mention de ce délai.'» L'article R. 142-18 dans sa version en vigueur du 11 juillet 2016 au 1er janvier 2019 ajoutait que': «'Le tribunal des affaires de sécurité sociale est saisi, après l'accomplissement, le cas échéant, de la procédure prévue à la section 2 du présent chapitre, par simple requête déposée au secrétariat ou adressée au secrétaire par lettre recommandée dans un délai de deux mois à compter soit de la date de la notification de la décision, soit de l'expiration du délai d'un mois prévu à l'article R. 142-6.'» 4. - En l'espèce, M. [S] a reçu en main propre le 5 octobre 2018 une notification d'indus du 4 octobre 2018 mentionnant comme objet une notification de griefs, une notification d'indus et la mise en 'uvre d'une procédure de pénalités financières. Le §3 intitulé «'Répétition de l'indu'» mentionnait que M. [S] était redevable de 57.168,85 euros, était invité à procéder au règlement dans les deux mois de la réception de la notification, à défaut de quoi il serait mis en demeure, des observations pouvant être envoyées au Service Enquête dans le même délai, et une contestation pouvant être adressée dans le même délai en saisissant la commission de recours amiable. Le §4 intitulé «'La procédure des pénalités financières'» comportait une première partie sur la pénalité au titre de la faute, soit 26.238,06 euros au maximum, et une seconde sur la pénalité au titre de la fraude, soit entre 1.585 et 9.385,46 euros, pour conclure que M. [S] avait un mois à compter de la réception de la notification pour présenter ses observations au directeur, ou solliciter un entretien auprès du Service Enquête. Un procès-verbal du 15 octobre 2018 de la CPAM fait état que, le 12 précédent, un entretien a eu lieu entre M. [S] et M. [T] [K], agent assermenté, et Mme [E] [N], responsable du service des fraudes. Deux courriels du 29 octobre 2018, envoyés par M. [S] à Mme [N], pour la directrice de la caisse et portant comme objet «'courrier à Mme la directrice'» et «'lettre adressée à MME La Directrice de la CPAM suite'» entendait «'éclaircir certains griefs'», n'ayant «'pas pour objectif de nier les faits qui me sont reprocher, mais de nuancer certaines situations (') j'ai affirmé être à l'origine des falsifications et rajouts sur les ordonnances (') j'ai commis de nombreuses erreurs administratives faisant de moi un fraudeur'»'; les courriels soulignaient ses excuses, les qualités dont il avait fait preuve et son profond engagement, pour conclure en implorant la clémence de la directrice, assurer un changement radical de pratique et la volonté de suivre une formation sur les cotations. Le recours ayant saisi le tribunal de Chambéry était daté du 28 février 2019, envoyée le jour même selon le cachet de la Poste sur le courrier recommandé, et tamponné reçu de la juridiction le 1er mars 2019, l'avis de recours ayant été édité le 6 mars 2019. Il convient de souligner que les courriels du 29 octobre 2018 ne mentionnaient aucune volonté de saisir la commission de recours amiable, étaient adressés à la direction de la caisse pour formuler des observations, en application d'une notification d'indu qui était parfaitement claire et exempte de confusion entre les différentes possibilités ouvertes à M. [S], d'une part concernant l'indu, d'autre part concernant la procédure de pénalités qui était bien distinguée. Le professionnel de santé a donc bénéficié d'une information loyale et claire, et il n'a été privé d'aucune voie de recours ni d'aucune information d'autant qu'il a bénéficié d'un entretien avec deux agents de la caisse. Enfin, la saisine de la commission de recours amiable par courrier du 25 mars 2021 ne saurait régulariser une saisine du tribunal qui devait être précédée de la saisine de la commission. M. [S] ne justifie donc d'aucune saisine de la commission de recours amiable avant la saisine du tribunal, et comme cette saisine devait être préalable et conditionnait la validité de la saisine de la juridiction, c'est à juste titre que les premiers juges ont estimé la contestation de l'indu irrecevable. Compte tenu de cette irrecevabilité confirmée, il n'y a pas lieu de statuer sur les soldes réclamés par la caisse en appel. Sur la recevabilité de la contestation des pénalités 5. - La CPAM considère que la notification de pénalités a été réceptionnée le 31 décembre 2018, en précisant le délai de deux mois pour saisir le tribunal, et la requête ayant été enregistrée le 1er mars 2019, elle était forclose en application de l'article 641 du code de procédure civile. 6. - M. [S] fait valoir les arguments rappelés ci-dessus. 7. - L'article 641 du code de procédure civile prévoit que': «'Lorsqu'un délai est exprimé en mois ou en années, ce délai expire le jour du dernier mois ou de la dernière année qui porte le même quantième que le jour de l'acte, de l'événement, de la décision ou de la notification qui fait courir le délai. A défaut d'un quantième identique, le délai expire le dernier jour du mois.'» 8. - En l'espèce, la notification de pénalités par courrier recommandé du 21 décembre 2018 a été présentée et distribuée le 31 décembre 2018, et la saisine du tribunal a été réalisée dans les deux mois par une requête envoyée le 28 février 2019. En application de l'article 641, les premiers juges ont estimé à juste titre que le recours était recevable en ce qui concerne la contestation des pénalités, le délai de saisine courant entre la date de notification et la date d'envoi de la requête. Sur la contestation des pénalités 9. - M. [S] fait valoir, en ce qui concerne les pénalités prononcées, que chaque reproche qui lui a été fait résultait d'une exigence de soins pour les patients ou d'une mauvaise manipulation des logiciels de gestion, sans intention de frauder, et il se prévaut d'un droit à l'erreur. Il souligne qu'il a fait l'objet d'un contrôle parce que son chiffre d'affaires était supérieur à celui de ses collègues, et que la prétendue fraude de 4.692,73 euros sur deux ans ne représente que 1'% de son chiffre d'affaires qui s'est élevé sur les années 2016 et 2017 à 262.987 et 281.481 euros, ces actes irréguliers ne l'empêchant pas de rester à un niveau de chiffre d'affaires bien supérieur à celui de ses homologues. Il ajoute que les falsifications d'ordonnance n'ont porté que sur 4 actes en deux ans, sans intention malicieuse ou frauduleuse, n'étaient pas forcément de son fait, mais plus encore étaient justifiées par l'état de santé de ses patients. Il estime donc que le fait de retenir les montants les plus élevés pour chaque pénalité est arbitraire et infondé pour un premier contrôle, la majorité des actes ayant été réellement accomplie et ses patients témoignant de sa réelle implication. 10. - La CPAM considère, pour sa part, au sujet de la pénalité pour faute, que M. [S] a commis des manquements récurrents qui révèlent un comportement fautif et abusif, en présentant au remboursement, de façon continue, répétée et importante': - des factures revêtues d'actes et de majorations non prescrites par les médecins pour 2.501 actes représentant 174 factures et 6.215,82 euros, - des factures d'actes non prévus par la NGAP effectués seuls sans être associés à des soins infirmiers pour 11.706 actes et 36.322,07 euros, - des factures faisant état de surcotations résultant de la facturation d'actes non cumulables, de cotations non prévues par les prescriptions, non remboursables ou erronées, ou de frais de déplacement non justifiés ou non prescrits, pour 3.629 actes et 9.938,23 euros. En ce qui concerne la pénalité pour fraude, la caisse retient': - des soins non réalisés mais facturés pour 1.209 actes et majorations, - des soins facturés sur la base de prescriptions surchargées et modifiées afin d'obtenir un avantage en surcotation ou la prise en charge d'actes non prescrits, sur 4 prescriptions à l'appui de 14 factures impactant 459 actes. La CPAM estime que l'importance des irrégularités ne saurait être minimisée au regard du chiffre d'affaires et que les actes positifs, réalisés sciemment, ayant procuré un avantage financier, au préjudice de l'Assurance maladie, doivent être réprimés en application des articles L. 114-17-1 §VII 2° et 3°, R. 147-8-1, R. 147-11-1 et R. 147-5-I du code de la sécurité sociale au maximum, soit pour la faute à 50'% du préjudice subi, et pour la fraude au double de la somme indue de 4.692,73 euros, les faits constitutifs de faute et de fraude étant différents. 11. - En vertu de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale applicable entre le 12 août 2018 et le 1er novembre 2019': «'I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; (') 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° (') IV. - (') La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1 .'». L'article R. 147-8 du même code, dans sa version en vigueur du 29 juillet 2018 au 1er janvier 2023, prévoyait que': «'Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale : (...) 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique'». L'article R. 147-11 du même code, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 29 avril 2023, disposait enfin que': «'Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : 1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; 2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature'; (') Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.'» 12. - En l'espèce, le fait qu'il s'agisse d'un premier contrôle ou que seules quatre prescriptions aient été falsifiées ne permet pas de minimiser les actes commis, qui constituent des fautes et des fraudes, ou de prendre en compte un droit à l'erreur, au regard de l'ancienneté professionnelle de M. [S] et de la quantité importante d'actes irréguliers. Ainsi, ce sont 459 actes qui ont été impactés par les quatre prescriptions falsifiées. Les irrégularités ont duré sur une période de deux ans, impliquant des sommes également importantes. Ces éléments ont été légitimement retenus par la caisse pour appliquer les montants de pénalité maximum, et aucun élément ne permet de justifier leur réduction. Les modalités de calcul ne sont pas contestées par M. [S], et il ne s'agit pas ici de prendre en considération la nécessité médicale ou la qualité des soins prodigués, mais le respect de la réglementation prescrite pour leur remboursement et garantir le fonctionnement des caisses d'assurance maladie. 13. - M. [S] contestait des retenues sur prestations effectuées en l'absence de mise en demeure pour soulever la nullité de la procédure de recouvrement, alors que la CPAM a justifié une retenue de 2.128,01 euros le 12 décembre 2018 après l'expiration du délai de saisine de la commission de recours amiable et d'autres retenues pour un total de 3.353,13 euros réalisées entre le 1er et le 14 mars 2019 avant la notification de la saisine du tribunal': ces retenues ont donc été réalisées en application des dispositions des articles L. 133-4 et L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale permettant des retenues sur prestations versées aux professionnels de santé tant pour le recouvrement des indus que pour celui des pénalités. 14. - L'équité et la situation des parties justifient que la CPAM ne conserve pas l'intégralité des frais exposés pour faire valoir ses droits et M. [S] sera condamné à lui payer une indemnité de 1.500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, statuant contradictoirement et publiquement, après en avoir délibéré conformément à la loi': Confirme en toutes ses dispositions le jugement du pôle social du Tribunal judiciaire de Chambéry du 26 mai 2021, Y ajoutant, Condamne M. [D] [S] aux dépens de la procédure d'appel, Condamne M. [D] [S] à payer à la CPAM de la Savoie la somme de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le greffier Le président