Tribunal judiciaire, 23 octobre 2024. 22/00066

COUR D’APPEL DE NÎMES TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AVIGNON N° RG 22/00066 - N° Portalis DB3F-W-B7G-I765 Minute N° : 24/00 CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE JUGEMENT DU 23 Octobre 2024 DEMANDEUR Madame [O] [Z] [Adresse 1] [Localité 3] comparante en personne assistée de M. [Z] (Conjoint) DEFENDEUR : CPAM HD VAUCLUSE Service Juridique et Fraude [Adresse 4] [Localité 2] représentée par Mme [H] [U] muni d’un pouvoir spécial COMPOSITION DU TRIBUNAL : Madame Olivia VORAZ, Juge, assistée de Madame Stéphanie GUIN, Greffière, En application de l’article L218-1 alinéa 2 du code de l’organisation judiciaire, dans le cas où la formation collégiale du tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L211-16 du même code ne peut siéger avec la composition prévue à l’article L218-1 alinéa 1 du même code par suite de l’absence d’assesseurs titulaires ou suppléants, l’audience est reportée à une date ultérieure, sauf accord des parties , pour que le président statue seul après avoir recueilli, le cas échéant l’avis de l’assesseur présent. DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE Audience publique du 25 Septembre 2024 JUGEMENT : A l’audience publique du 25 Septembre 2024 , après débats, l’affaire a été mise en délibéré, avis a été donné aux parties par le tribunal que le jugement sera prononcé à la date du 23 Octobre 2024 par la mise à disposition au greffe, Contradictoire, en premier ressort. _______________________ Copie exécutoire délivrée à : Copie certifiée conforme délivrée aux parties le : EXPOSE DU LITIGE Par courrier recommandé adressé le 26 janvier 2022, Madame [O] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Avignon afin de contester une décision de la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM du Vaucluse du 03 novembre 2021 ayant explicitement confirmé la décision initiale de la caisse, du 25 juin 2021, lui ayant notifié un refus de prise en charge de la fourniture d'un grand appareillage, les conditions administratives n'étant pas remplies (code LPP erroné). L'affaire a été fixée et évoquée à l'audience du 25 septembre 2024. A l'audience, Madame [O] [Z] maintient sa contestation et sollicite l'attribution d'une fourniture d'appareillage de modèle " INVACARE Action 4 avec commande tierce personne ". Par conclusions déposées et soutenues à l'audience par sa représentante, auxquelles il convient expressément de se référer pour un plus ample exposé de ses moyens et arguments, la CPAM du Vaucluse demande au tribunal de : - confirmer la décision de la caisse ; - rejeter les plus amples demandes de Madame [Z]. L'affaire a été mise en délibéré au 23 octobre 2024. Le tribunal n'étant pas constitué conformément à l'article L.218-1 code de l'organisation judiciaire, en raison de l'absence des assesseurs convoqués, les parties comparantes ont donné leur accord pour que le président statue seul. MOTIFS DE LA DECISION A titre liminaire, il convient de rappeler qu'en application des articles 5 et 12 du code de procédure civile, le juge du contentieux de la sécurité sociale, qui n'est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par la caisse ou sa commission de recours amiable (en ce sens Cass. Civ. 2ème, 11 février 2016, pourvoi n° 15-13.202), doit statuer sur le bien-fondé de la contestation qui lui est soumise (Cass. Civ. 2ème, 21 juin 2018, pourvoi n° 17-27.756). En considération de ce qui précède, la caisse ne saurait solliciter la confirmation de la décision prise par la caisse dès lors que le juge du contentieux de la sécurité sociale n'est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par la caisse ou sa commission de recours amiable, mais du litige qui lui est soumis. Sur l'étendue du litige Le tribunal rappelle qu'en application des articles L.142-1, L.142-8, L.142-4 et R.142-1-1 du code de la sécurité sociale, l'étendue de sa saisine est liée par la décision contestée par l'assuré. En l'espèce, il est constant que Madame [O] [Z] a saisi le tribunal afin de contester la décision de la CRA du 03 novembre 2021, confirmant la décision de la CPAM du 25 juin 2021 lui notifiant un refus de prise en charge de la fourniture d'un grand appareillage, les conditions administratives n'étant pas remplies, en raison du code LPP erroné. Le litige dont le tribunal est saisi ne s'articule donc que sur la détermination du caractère erroné ou non du code LPP mentionné dans les décisions des 25 juin et 03 novembre 2021. En effet, Madame [O] [Z] n'a pas saisi le tribunal des décisions postérieures rendues par la CRA, dont elle s'est prévalue lors de l'audience. Sur le bien-fondé du refus Aux termes de l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que : " Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L.161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution. L'inscription sur la liste peut distinguer au sein d'une même catégorie de produits ou de prestations plusieurs classes, définies, d'une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d'autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. L'une au moins de ces classes a vocation à faire l'objet d'une prise en charge renforcée, par l'application des dispositions des articlesL.165-2, L.165-3 ou L.871-1. L'inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les exploitants ou distributeurs au détail, d'une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L'inscription de ces produits sur la liste prend la forme d'une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l'agence précitée. La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au troisième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat, compte tenu de l'intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l'assurance maladie. L'inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa peut également être subordonnée, à l'initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à une procédure de référencement visant à sélectionner les produits et, le cas échéant, les prestations associées pris en charge, selon des critères fondés sur le respect de spécifications techniques, sur la qualité des produits et prestations, sur le volume des produits et prestations nécessaires pour garantir un approvisionnement suffisant du marché ainsi que sur l'intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l'objectif d'efficience des dépenses d'assurance maladie. La mise en œuvre de la procédure de référencement prévue au cinquième alinéa peut déroger aux articles L.165-2, L.165-3, L.165-3-3 et L.165-4 dans des conditions précisées par décret en Conseil d'Etat. Les produits et prestations ainsi sélectionnés sont référencés pour une période maximale de deux ans, le cas échéant prorogeable un an, pour une catégorie de produits et prestations comparables. La procédure peut conduire à exclure de la prise en charge, pour la période précédemment mentionnée, les produits ou prestations comparables les moins avantageux au regard des critères de sélection. La procédure de référencement ne peut conduire à placer, pour un produit ou une prestation remboursable, une entreprise en situation de monopole. Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, les conditions de mise en œuvre, le cas échéant, de la procédure de référencement, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d'Etat. La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité, leur mode d'utilisation et, le cas échéant, selon le recours à la procédure de référencement. " L'article R.165-1 du même code, dans sa version applicable au litige, précise que " Les produits et prestations mentionnés à l'article L.165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R.4301-3 du code de la santé publique ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1, L.4321-1, L.4341-1 et L.4342-1, au cinquième alinéa de l'article L.4322-1 et au 6° de l'article R.4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L.165-1 du présent code et dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ". " L'article R.165-23 du code de la sécurité sociale, prévoit quant à lui que " L'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. " En l'espèce, il est constant que Madame [O] [Z] a formulé le 14 juin 2021, une demande d'entente préalable pour la fourniture d'un grand appareillage (fauteuil roulant électrique), référencé 4130136 AA1 ESPRIT ACTION 4 INVACARE + 4339684 CTP, laquelle lui a été refusée, par décision de la caisse du 25 juin 2021, le médecin conseil ayant rendu un avis défavorable en raison du caractère erroné des références mentionnées dans la demande fait par l'assurée. Madame [O] [Z] ayant contesté cette décision devant la commission de recours amiable, cette dernière a rendu une décision le 03 novembre 2021 confirmant tant le caractère erroné des codes de l'appareillage sollicité que la décision initiale de rejet de la caisse. A l'audience, Madame [O] [Z] ne conteste pas que les codes de sa demande d'entente préalable formulée le 14 juin 2021 étaient erronés, de sorte que la décision de rejet contestée est bien fondée. Si Madame [O] [Z] a expliqué lors de l'audience qu'elle avait formulé une autre demande de prise en charge du fauteuil roulant électrique qu'elle sollicite, notamment le 10 décembre 2021, laquelle a fait l'objet d'un refus le 16 décembre 2021 au motif " absence d'adéquation du fauteuil au handicap du patient ", le tribunal rappelle qu'il n'a jamais été saisi de la contestation d'une telle décision, de sorte qu'il n'a pas à se prononcer sur le bien-fondé de cette dernière. Compte tenu de ce qui précède, Madame [O] [Z] sera déboutée de sa demande. Sur les dépens En application de l'article 696 du code de procédure civile, les dépens de l'instance seront laissés à la charge de chacune des parties. PAR CES MOTIFS Le pôle social du tribunal judiciaire d'Avignon, statuant à juge unique, selon mise à disposition de la décision au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, Déboute Madame [O] [Z] de sa demande ; Laisse les dépens à la charge de chacune des parties. Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du pôle social du tribunal judiciaire d'Avignon le 23 octobre 2024. LA GREFFIERE LA PRESIDENTE