Tribunal judiciaire, 13 mai 2024. 24/00110

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/00110 - N° Portalis DBZS-W-B7I-X6FD TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE PÔLE SOCIAL -o-o-o-o-o-o-o-o-o- JUGEMENT DU 13 MAI 2024 N° RG 24/00110 - N° Portalis DBZS-W-B7I-X6FD DEMANDERESSE : Mme [E] [M] [Adresse 3] [Localité 5] comparante DEFENDERESSE : CPAM DE [Localité 7] [Localité 4] [Adresse 6] [Adresse 6] [Localité 4] Représentée par Madame [G] [Y], munie d’un pouvoir COMPOSITION DU TRIBUNAL Président : Benjamin PIERRE, Vice-Président Assesseur : Chantal FARINEAUX, Assessur pôle social collège salarié Assesseur : Thibaut CAULIEZ, Assesseur pôle social collège employeur Greffier Ben-yamina HADJADJ, Greffier lors des débats Déborah CARRE-PISTOLLET, Greffier lors du délibéré DÉBATS : A l’audience publique du 11 Mars 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 13 Mai 2024. EXPOSÉ DU LITIGE Mme [E] [M], en qualité d'infirmière libérale, a dispensé des soins infirmiers à différents patients sur la période du 1er février 2021 au 29 décembre 2021. Par décision en date du 3 octobre 2023, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7]-[Localité 4] a notifié à Mme [E] [M] un indu de 635,50 euros au motif qu'elle lui a réglé à tort certaines prestations, à savoir AIS : 3 factures pour des patients de plus de 90 ans. Par courrier du 29 octobre 2023, Mme [E] [M] a saisi la commission de recours amiable afin de contester la notification d'indu. Réunie en sa séance du 12 février 2024, la commission de recours amiable a rejeté la demande de Mme [E] [M]. Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 15 janvier 2024, Mme [E] [M] a saisi la présente juridiction afin de contester la décision de rejet explicite de la commission de recours amiable du 12 février 2024. L'affaire a été convoquée et plaidée à l'audience du 13 mai 2024. * * * * À l'audience, Mme [E] [M] demande au tribunal de débouter la CPAM de sa demande d'indu. Au soutien de ses prétentions, Mme [E] [M] expose avoir fait son BSI avec retard et explique qu'il y a eu une requalification avec une nouvelle nomenclature. Elle soutient avoir prodigué des soins et devoir être rémunérée à ce titre. * La CPAM de [Localité 7]-[Localité 4] demande au tribunal de : - débouter Mme [E] [M] de ses demandes ; - condamner Mme [E] [M] à lui rembourser la somme de 635,50 euros au titre de l'indu réclamé ; - condamner Mme [E] [M] aux dépens. Au soutien de ses prétentions, la CPAM expose qu'au 1er janvier 2020, le bilan de soins infirmiers (BSI) est devenu obligatoire mais qu'il y a eu des irrégularités de facture en AIS3 au lieu de BSI. L'affaire est mise en délibéré au 13 mai 2024. MOTIFS - Sur la demande principale L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale dispose : " I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ; 2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce. II.-L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement. Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties. III.-Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. IV.-Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article ". L'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose : " I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. À défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4 ". * * * Le bilan de soins infirmiers (BSI) permet à l'infirmier, à la suite d'une prescription de soins pour dépendance, de faire une évaluation de l'état de santé du patient dépendant afin d'établir un plan de soins infirmiers personnalisé (BSA, BSB, BSC). Le BSI est obligatoire depuis le 1er janvier 2020 pour les patients âgés de 90 ans et plus, remplaçant progressivement la démarche de soins infirmiers (DSI) dans le suivi à domicile des patients dépendants. En l'espèce, la CPAM a procédé à un contrôle de facturation auprès de Mme [E] [M], ayant permis de constater que cette dernière a procédé à la facturation d'AIS 3, en alternance avec ses collègues, pour des patients de plus de 90 ans, au lieu d'un forfait BSI. * Concernant des soins du 01/02/2021 au 30/11/2021 dispensés à Mme [X] [S] (NIR : [Numéro identifiant 1]), * Concernant des soins du 29/03/2021 au 29/12/2021 dispensés à Mme [C] [L] (NIR : [Numéro identifiant 2]). Il est constant que depuis le 1er janvier 2020, l'article 3.7.1 de la Circulaire n e 34/2019 : Présentation de l'avenant no 6 à la convention nationale des infirmiers " Remplacement progressif 4e de démarche de soins infirmiers par le bilan de soins infirmiers " stipule : " Le nouveau dispositif, bilan de soins infirmiers (BSI), sera mis en place progressivement à compter du 1er janvier 2020 en remplacement de la démarche de soins infirmiers (DSI) ". Dès lors, Mme [E] [M] était tenue de facturer un forfait journalier BSI en remplacement des AIS 3, pour les patients de plus de 90 ans à la date de soins à compter du 1er janvier 2020, la caisse étant fondée à réclamer les indus constatés à compter de cette date. La caisse produit le récapitulatif des anomalies relevées concernant les deux patientes précitées, aux termes duquel Mme [E] [M] lui est redevable d'un indu de 635,50 euros, correspondant à la différence entre la cotation BSI (selon le forfait applicable à l'assuré : BSA, BSB, BSC). Au vu de ces éléments, la créance de la caisse est fondée tant en son principe qu'en son montant. Par conséquent, il y a lieu de condamner Mme [E] [M] à payer à la CPAM de [Localité 7]-[Localité 4] la somme de 635,50 euros au titre de l'indu réclamé. - Sur les demandes accessoires Mme [E] [M], partie succombante, est condamné aux dépens de l'instance. PAR CES MOTIFS Le tribunal, par décision contradictoire rendue en dernier ressort et par mise à disposition au greffe : DÉBOUTE Mme [E] [M] de ses demandes ; CONDAMNE Mme [E] [M] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 7]-[Localité 4] la somme de 635,50 euros au titre de l'indu réclamé ; CONDAMNE Mme [E] [M] aux dépens de l'instance ; DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l'article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Tribunal. Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 13 mai 2024 et signé par le président et la greffière. LA GREFFIÈRE Le PRÉSIDENT Déborah CARRE-PISTOLLET Benjamin PIERRE Expédié aux parties le 1 CE cpam 1 CCC [M]