Cour d'appel, 15 juin 2023. 22/00504

N° RG 22/00504 - N° Portalis DBV2-V-B7G-JAB2 COUR D'APPEL DE ROUEN CH. CIVILE ET COMMERCIALE ARRET DU 15 JUIN 2023 DÉCISION DÉFÉRÉE : 19/04379 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ROUEN du 07 janvier 2022 APPELANT : Monsieur [D] [S] né le 12 Juillet 1969 à TURQUIE (99) [Adresse 5] [Localité 4] représenté et assisté par Me Gabriel KENGNE de la SELARL GABRIEL KENGNE, avocat au barreau de ROUEN INTIMEES : S.A. SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE représentée par son Président du Conseil d'administration do micilié en cette qualité audit siège [Adresse 2] [Localité 6] représentée par Me Caroline SCOLAN de la SELARL GRAY SCOLAN, avocat au barreau de ROUEN Caisse CPAM [Adresse 1] [Localité 3] non constituée bien que régulièrement assignée par voie d'huissier le 19 avril 2022 à personne morale COMPOSITION DE LA COUR  : En application des dispositions de l'article 805 du code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 2 mars 2023 sans opposition des avocats devant Mme MENARD-GOGIBU, Conseillère, rapporteur, Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de : Mme FOUCHER-GROS, Présidente M. URBANO, Conseiller Mme MENARD-GOGIBU, Conseillère GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme RIFFAULT, Greffier DEBATS : A l'audience publique du 2 mars 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 17 mai 2023 puis prorogée à ce jour. ARRET : REPUTE CONTRADICTOIRE Prononcé publiquement le 15 juin 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, signé par Madame FOUCHER-GROS, Présidente et par Mme RIFFAULT, Greffière * * * EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE M. [D] [S] exerçant la profession de ravaleur-façadier-enduiseur, a adhéré le 25 novembre 2013, à effet du 1er décembre 2013 au contrat dénommé « Swiss Life Prévoyance Indépendants », destiné aux professions libérales, artisans, commerçants et exploitants agricoles et souscrit par l'Association Agis. Ce contrat prévoit que sont versées des indemnités journalières en cas d'incapacité totale de travail jusqu'à la consolidation de l'état d'invalidité et que sont versées des indemnités de remboursement des frais généraux en cas d'incapacité totale de travail. Il prévoit également une rente d'invalidité versée en fonction d'un taux. M. [S] a déclaré un accident du travail à compter du 28 juillet 2014 subissant un traumatisme par écrasement de l'avant pied droit. La société SwissLife a mis en 'uvre sa garantie en exécution du contrat. Elle a demandé au Dr [R] d'examiner l'assuré. Le 11 septembre 2017, le Dr [R] a conclu que l'état de M. [S] paraissait consolidé au 12 juillet 2017, que le taux d'incapacité fonctionnelle était de 5 % et le taux d'incapacité professionnelle de 50 %. Le 6 septembre 2017, la société SwissLife a informé Monsieur [S], après étude du rapport rédigé par le docteur [R], que son taux d'invalidité étant inférieur à 33% il ne lui serait pas versé de rente d'invalidité. Le 20 octobre 2017, Monsieur [S], contestant cette décision, a fait assigner la société SwissLife devant le juge des référés du tribunal de grande instance de Rouen afin de voir ordonner une expertise judiciaire. Par ordonnance du 6 février 2018, il a été fait droit à sa demande et la mission d'expertise a été confiée au Dr [F]. Monsieur [S] a été débouté de sa demande de provision.  L'expert judiciaire a déposé son rapport le 18 mars 2019. Il a dit que : - la date de consolidation était le 15 octobre 2016 - les périodes de déficit fonctionnel étaient de 50 % jusqu'au 28 août 2014 puis de 10 % du 29 août 2014 au 15 octobre 2014. - l'incapacité permanente était de 5 % - l'incapacité professionnelle était de 70 %.   Par ailleurs, Monsieur [S] a présenté auprès de la compagnie SwissLife une demande de prise en charge au titre d'un arrêt de travail prescrit le 11 décembre 2017. La compagnie SwissLife a refusé de mettre en 'uvre la garantie maladie. Le 15 octobre 2019, monsieur [S] a saisi le tribunal judiciaire de Rouen aux fins de condamnation de la compagnie Swiss Life à lui régler la somme de 45 384 euros au titre des indemnités pour maladie déclarée le 1er décembre 2017 et la somme de 48 000 euros au titre des indemnités pour frais généraux. Devant le premier juge, il a exposé que sa demande était sans lien avec l'arrêt de travail antérieur. La société Swislife a fait valoir que l'assuré a adressé un arrêt qui s'inscrit dans les séquelles du premier accident, de sorte qu'il n'a plus droit à indemnisation. Par jugement du 7 janvier 2022, le tribunal judiciaire de Rouen a : - débouté Monsieur [D] [S] de l'intégralité de ses demandes, - condamné Monsieur [D] [S] aux dépens, - rejeté toutes demandes plus amples et contraires des parties, en ce compris celles sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Monsieur [D] [S] a interjeté appel de ce jugement par déclaration du 10 février 2022. L'ordonnance de clôture a été rendue le 21 février 2023. EXPOSE DES PRETENTIONS Vu les conclusions du 29 avril 2022, auxquelles il est renvoyé pour exposé des prétentions et moyens de Monsieur [S] qui demande à la cour de : - infirmer la décision du tribunal de Rouen du 12 janvier 2022 dans son entièreté, Statuant à nouveau, - condamner la compagnie Swiss Life à régler à Monsieur [S] : - la somme de 45 384 euros (1 891 x 24 mois) à titre d'indemnités pour maladie déclarée le 1er décembre 2017, - la somme de 48 000 euros (2 000 x 24 mois) à titre d'indemnités pour frais généraux à la suite de la maladie déclarée le 1er décembre 2017, - condamner la société Swiss Life à verser à Monsieur [S] la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner l'intimée aux entiers dépens. Monsieur [S] soutient que : * l'affection de l'épaule dont il souffre depuis le 11 décembre 2017 est totalement étrangère à l'accident du travail du 28 juillet 2014 concernant son pied ; * l'expertise ordonnée le 6 février 2018 a eu pour seul but de déterminer son taux d'invalidité dans la suite de l'accident du travail, son état de santé étant consolidé le 15 octobre 2016 ; l'assureur entretient une confusion. Vu les conclusions du 11 juillet 2022, auxquelles il est renvoyé pour exposé des prétentions et moyens de la société Swiss Life Prévoyance et Santé qui demande à la cour de : - confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions, - en toutes hypothèses, débouter Monsieur [S] de toutes ses demandes, - le condamner à payer à la société Swiss Life la somme supplémentaire de 3.000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner Monsieur [S] aux dépens de première instance et d'appel que la SELARL Gray Scolan, Avocats associés, sera autorisée à recouvrer, pour ceux la concernant conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile. La société SwissLife réplique que : * Monsieur [S] a lui-même sollicité une expertise judiciaire qui lui est opposable ; le docteur [F] n'a caractérisé aucune autre pathologie justifiant une incapacité temporaire totale de travail ; depuis le 15 octobre 2016, date de la consolidation, son incapacité est désormais partielle ; * Monsieur [S] ne démontre pas qu'il se soit trouvé en incapacité temporaire totale de travail depuis le 1er décembre 2017 pour une autre pathologie et pour la période litigieuse ; il se prévaut d'arrêts de travail discontinus ayant de multiples causes ; * Monsieur [S] ne justifie aucunement des frais généraux qu'il aurait engagés durant la période d'arrêt de travail dont il se prévaut. MOTIFS DE LA DECISION Aux termes de l'article 1315 du code civil en sa version antérieure à l'ordonnance du 10 février 2016, ''celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré, doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.'' Il résulte de ces dispositions que celui qui réclame le bénéfice de l'assurance doit établir que sont réunies les conditions requises par la police pour mettre en jeu la garantie Le présent litige porte sur la mise en 'uvre des garanties souscrites pour un arrêt de travail prescrit le 11 décembre 2017. Le certificat d'adhésion produit par Monsieur [S] daté du 25 novembre 2013 comporte les dispositions particulières du contrat et fait référence à la notice d'information qui contient les dispositions générales du contrat dont l'application n'est pas contestée par l'assuré. L'incapacité temporaire totale de travail est définie dans le titre 1 de la notice d'information au point ''Arrêt de travail'' comme étant ''une impossibilité momentanée pour l'assuré d'exercer son activité professionnelle par suite de maladie ou d'accident, reconnu médicalement''. Sur l'indemnité mensuelle : L'article 4-3-3 du titre 4 de la notice d'information détermine l'objet de la garantie de la façon suivante : ''Si l'assuré doit interrompre totalement son activité professionnelle pour des raisons de santé, l'assureur garantit le versement de l'indemnité mensuelle indiquée au certificat d'adhésion''. Il ressort des conditions particulières du contrat qu'en cas de maladie, l'assuré perçoit : - une indemnité mensuelle de 1 891 € à compter du 8ème jour et jusqu'à la consolidation de l'état d'invalidité et au plus tard jusqu'au 635ème jour d'ITT ; Monsieur [S] produit aux débats les arrêts de travail en maladie qui ne mentionnent pas le motif des arrêts pour les périodes suivantes: -11 au 31 décembre 2017 (avis d'arrêt de travail initial), -1er janvier au 31 janvier 2018, -1er février 2018 au 28 février 2018, -1er mars au 31 mars 2018, -3 avril 2018 au 6 mai 2018, -1er mai au 31 mai 2018, -1er juin au 1er juillet 2018 (arrêts de travail de prolongation) Monsieur [S] produit par ailleurs des avis d'arrêt de travail prescrits par le docteur [Z] pour certains au titre de la pathologie de l'épaule droite, pour d'autres pour plusieurs affections dont cette pathologie pour les périodes suivantes : - 5 au 19 avril 2019, hors les termes « pathologie invalidante » le motif indiqué est illisible - 29 juillet au 31 août 2019, scapulagie droite invalidante - 10 septembre au 1er novembre 2019, Terme illisible puis  « épaule droite ». - 2 novembre au 31 décembre 2019, Terme illisible puis  « épaule droite ». - 31 décembre 2019 au 28 février 2020, Terme illisible puis  « épaule droite ». - 1er mars au 30 avril 2020, motif illisible hors le terme « cheville » - 30 avril au 30 juin 2020, motif illisible hors les termes « cheville » et « épaule droite » - 1er août au 31 octobre 2020, termes illisibles hors les termes « Entorse grave cheville droite », et « épaule droite » Il produit un certificat médical du 12 mai 2022 établi par son médecin traitant, le docteur [P] [Z], prescripteur des arrêts de travail ci-dessus mentionnés qui certifie que monsieur [S] ''présente une pathologie invalidante de l'épaule droite depuis décembre 2017 qui a nécessité l'interruption de son activité professionnelle antérieure de plaquiste sans interruption depuis décembre 2017.'' Cette pathologie de l'épaule droite est évoquée dans le certificat médical du 29 juillet 2019 du docteur [I] décrit la symptomatologie douloureuse de l'épaule de M. [S], observe que « la radiographie met en évidence un acromion courbe sans être très agressif et une arthropatie acromio naviculaire » et pose le diagnostic d'une « gêne fonctionnelle » qui « justifie une arthroscopie avec acromioplastie, arthroplastie AC et tendonèse du LPB, qui sera suivie d'une rééducation en decoaptation avec un arrêt de l'ordre de deux mois ». Le même médecin a écrit le compte rendu opératoire du 10 septembre 2019. Il en ressort que l'opération a eu lieu sous anesthésie générale. Le docteur [F] a examiné M. [S] le 15 octobre 2018, en présence de sa conjointe et de son conseil. Il écrit en page 8 de son rapport « M. [S], suite à l'accident de travail dont il a été victime le 28 juillet 2014 est actuellement et désormais en arrêt de travail pour une arthropathie dégénérative du dôme talien ainsi qu'un kyste du sinus du tarse et des tendinites » M. [S] n'a aucunement déclaré lors de cet examen l'existence d'une autre pathologie. Le certificat médical du Dr [Z] n'est pas suffisant à rapporter la preuve que les arrêts successifs de travail de M. [S] entre le 11 décembre 2017 et le 15 octobre 2018 trouvent leur origine dans une autre pathologie que celle résultant de son accident du 28 juillet 2014. Pour la période postérieure, et jusqu'au 10 septembre 2019 les certificats médicaux produits par M. [S] ne démontrent pas à eux seuls que l'assuré était en incapacité totale de travail au sens des dispositions contractuelles. L'acromion est défini au dictionnaire Larousse comme étant une sallie osseuse de l'omoplate. Monsieur [S] rapporte la preuve qu'il a été opéré le 10 septembre 2019 et que le Dr [I] qui a procédé à l'opération a prévu un arrêt de deux mois à la suite de l'opération. Ainsi, M. [S] justifie d'une incapacité totale de travail pour une autre pathologie que celle résultant de son accident du 28 juillet 2014, lui ouvrant droit à l'indemnité mensuelle à compter du 18 septembre 2019 et jusqu'au 18 novembre 2019. L'ordonnance entreprise sera infirmée en ce qu'elle a débouté M. [S] de sa demande au titre de l'indemnité maladie. Les arrêts de travail jusqu'au 31 octobre 2020 ne démontrent pas à eux seuls que l'assuré était en incapacité de travail au-delà du 18 novembre 2019. Par voie de conséquence, M. [S] ne justifie de la réunion des conditions de la garantie que pour la période du 18 septembre 2019 au 18 novembre 2019, soit la somme de 3 782 € correspondant à deux mois d'indemnités. Sur l'indemnité au titre des frais généraux : Il est prévu à l'article 4-4-1 des conditions générales du contrat que « Si l'assuré doit interrompre totalement son activité professionnelle pour des raisons de santé, l'assureur garantit le versement de l'indemnité choisie et indiquée au certificat d'adhésion visant le remboursement de tout ou partie des frais généraux payés par l'entreprise dans la limite des frais réellement engagés pendant la période d'arrêt de travail indemnisée. Les frais payés pour des périodes autres que mensuelles seront convertis prorata temporis, en dépenses mensuelles » Même si les conditions particulières prévoient que l'assuré perçoit une indemnité de 2 000 € au titre des frais généraux à compter du 8ème jour et au plus tard jusqu'au 730ème jour d'ITT, à défaut pour M. [S] de justifier des frais généraux qu'il aurait engagés pendant la période du 18 septembre 2019 au 18 novembre 2019, il ne peut qu'être débouté de sa demande. Le jugement entrepris sera confirmé sur ce point PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire ; Infirme le jugement entrepris en ce qu'il a : - débouté M. [S] de sa demande au titre de l'indemnité maladie ; - condamné Monsieur [D] [S] aux dépens, - rejeté toutes demandes plus amples et contraires des parties, en ce compris celles sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Statuant à nouveau : Condamne la société SwissLife à payer à M. [S] la somme de 3 782 € à titre indemnités pour maladie pour la période du 18 septembre 2019 au 18 novembre 2019 ; Condamne la société SwissLife aux dépens de première instance ; Condamne la société SwissLife à payer à M. [S] la somme de 1 000 € au titre de ses frais irrépétibles de première instance ; Confirme le jugement entrepris pour le surplus de ses dispositions ; Y ajoutant ; Condamne la société SwissLife aux dépens en cause d'appel ; Condamne la société SwissLife à payer à M. [S] la somme de 2 000 € au titre des frais irrépétibles en cause d'appel. La greffière, La présidente,