Cour d'appel, 21 décembre 2023. 21/04594

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS ARRÊT N° N° RG 21/04594 - N° Portalis DBVH-V-B7F-IJL5 CRL/DO POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES 28 octobre 2021 RG :20/00530 [C] C/ CPAM DU GARD Grosse délivrée le 21 décembre 2023 à : - Me AUCHE HEDOU - CPAM GARD COUR D'APPEL DE NÎMES CHAMBRE CIVILE 5e chambre Pole social ARRÊT DU 21 DECEMBRE 2023 Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de NIMES en date du 28 Octobre 2021, N°20/00530 COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS : Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré. COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ : Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président Madame Evelyne MARTIN, Conseillère Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère GREFFIER : Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision. DÉBATS : A l'audience publique du 26 Septembre 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 30 Novembre 2023 et prorogé ce jour. Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel. APPELANT : Monsieur [R] [C] [Adresse 4] [Localité 3] Représenté par Me Christine AUCHE HEDOU de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE - AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER INTIMÉE : CPAM DU GARD Département des Affaires Juridiques [Adresse 1] [Localité 2] Représenté par M. [J] en vertu d'un pouvoir spécial ARRÊT : Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 21 décembre 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour. FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a procédé à un contrôle sur les facturations effectuées par M. [R] [C], infirmier libéral pour la période du 5 mars 2015 au 2 août 2017. Le 30 septembre 2019, la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard a informé M. [R] [C] qu'elle envisageait de procéder au recouvrement d'un indu d'un montant de 51.967,61 euros pour non-respect de la Nomenclature générale des actes professionnels (Ngap) et facturations d'actes non réalisés. Contestant cette notification, par courrier du 02 décembre 2019, complété le 27 février 2020, M. [R] [C] a saisi la Commission de recours amiable qui, dans sa séance du 22 mai 2020, a confirmé la décision de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard. Parallèlement, le 9 décembre 2019, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a informé M. [R] [C] de ce que les anomalies constatées lors du contrôle d'activité étaient passibles de la commission des pénalités financières et l'a invité à faire valoir ses observations. Par courrier du 8 janvier 2020, M. [R] [C] a fait valoir ses observations, et le 10 janvier 2020, il était informé de la saisine de la commission des pénalités financières qui dans sa séance du 23 janvier 2020 à laquelle l'appelant s'est présenté a donné un avis favorable à une pénalité financière de 40.000 euros. Par courrier en date du 9 mars 2020, le directeur de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a notifié à M. [R] [C] une pénalité financière de 40.000 euros. Par requête du 25 août 2020, M. [R] [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes afin de contester la décision de la Commission de recours amiable ainsi que la décision de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en date du 9 mars 2020 lui notifiant une pénalité financière de 40 000 euros. Le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes a, par jugement du 28 octobre 2021: - dit le recours formé M. [R] [C] non fondé, - débouté M. [R] [C] de l'ensemble de ses demandes, - constaté que la créance de la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard est régulière au fond et en la forme, - confirmé la décision rendue par la Commission de recours amiable le 22 mai 2020, - donné acte à la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard du remboursement des sommes retenues le 20 janvier et le 27 octobre 2020, - condamné M. [R] [C] au paiement de la somme de 51 967,61 euros à la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard, - condamné M. [R] [C] au paiement de la somme de 400 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné M. [R] [C] aux dépens de l'instance. Par lettre recommandée avec avis de réception adressée le 21 décembre 2021, M. [R] [C] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée par courrier recommandé retourné au greffe de la juridiction avec la mention'pli avisé et non réclamé'. Enregistrée sous le numéro RG 21 04594, l'examen de cette affaire a été appelé à l'audience du 26 septembre 2023. Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, M. [R] [C] demande à la cour de : - réformer en toutes ses dispositions le jugement du 28 octobre 2021 rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes, Et statuant à nouveau, Sur la procédure en recouvrement d'indu : A titre principal, sur la nullité de la procédure en recouvrement d'indu, - dire et juger que la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard a méconnu les dispositions de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale en procédant au remboursement de l'indu par des retenues illégales, En conséquence, - dire et juger que la procédure de recouvrement d'indu est entachée d'irrégularités et doit être annulée, A titre subsidiaire, sur la critique de l'indu notifié, - dire et juger que l'indu réclamé au titre du grief « actes non réalisés » entre le 5 mars 2015 et le 30 septembre 2016 est prescrit, - dire et juger que l'indu réclamé au titre du grief « actes non réalisés » entre le 30 septembre 2016 et le 2 août 2017 est infondé, - dire et juger que les griefs « majorations de nuit non prescrites » et « majorations de nuit facturées à tort » sont infondés, - dire et juger que le grief « facturation d'actes hors nomenclature » est infondé, - dire et juger que le grief « surfacturation d'actes » est infondé, - dire et juger que le grief « facturations d'actes non prescrits » est infondé, - dire et juger que le grief « cotation non conforme aux actes réalisés » est infondé, En tout état de cause, - annuler ensemble la notification d'indu du 30 septembre 2019 et la décision de la Commission de recours amiable du 22 mai 2020. Sur la procédure de pénalité financière : A titre principal, sur l'annulation de la procédure de pénalité financière irrégulière, - dire et juger que la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard a méconnu les droits de la défense et le principe du contradictoire en refusant de lui communiquer pendant toute la procédure ayant amené le Directeur de la caisse à lui notifier une pénalité financière les PV d'audition des patients, - dire et juger que la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard a méconnu les dispositions de l'article R.114-11 du code de la sécurité sociale en l'état des retenues illégales réalisées par la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard malgré sa contestation de la pénalité, - dire et juger en conséquence, que la procédure de pénalité financière est irrégulière et doit être annulée, A titre subsidiaire, sur l'annulation de la pénalité financière en l'absence de matérialité des faits reprochés, - dire et juger que la pénalité financière est infondée et doit être annulée en l'absence de matérialité des faits reprochés, A titre infiniment subsidiaire, sur le droit à l'erreur, - dire et juger qu'il est en droit de se prévaloir du droit à l'erreur faisant obstacle au prononcé d'une pénalité financière eu égard à sa bonne foi et à l'absence de tout contrôle, sanction quelconque dans le passé, A titre infiniment infiniment subsidiaire, sur le caractère disproportionné de la pénalité financière, - dire et juger que la pénalité financière de 30 000 euros est totalement disproportionnée eu égard à sa bonne foi, au montant de l'indu (fixation d'une pénalité presque égale au montant de l'indu), et à l'absence de matérialité des faits reprochés, - dire et juger qu'il y a lieu à réduire substantiellement le montant de la pénalité financière qui ne saurait être supérieure à 1000 euros, En tout état de cause, - annuler la notification de la pénalité financière du 9 mars 2020 de 40.000 euros, En tout état de cause, - lui donner acte de ce qu'il entend rembourser spontanément, l'indu réclamé pour la patiente Mme [L] eu égard à la facturation réalisée par erreur après l'arrêt de la prise en charge de la patiente, - rejeter toutes les demandes de la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard, - condamner la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard à lui verser la somme de 4.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - dire et juger ne pas y avoir lieu à exécution provisoire, - condamner la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard aux entiers dépens. Il soutient que : - la procédure est entachée d'irrégularités et doit être annulée puisque la Caisse Primaire d'assurance maladie a commencé à procéder à des retenues sur les remboursements auxquels il pouvait prétendre à compter du 30 décembre 2019, soit trois mois après la notification d'indu, et ce en contradiction avec les dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, lequel encadre précisément les conditions dans lesquelles l'organisme social peut procéder à de telles retenues, - il a saisi la Commission de Recours Amiable le 2 décembre 2019 et la Caisse Primaire d'assurance maladie a commencé à se rembourser le 30 décembre 2019, lui-même faisant état de ces retenues illégales dans son courrier de saisine complémentaire de la Commission de Recours Amiable en date du 25 février 2020, et ces retenues vont se poursuivre jusqu'au 20 juillet 2020, - aucune régularisation a posteriori par la Caisse Primaire d'assurance maladie n'était envisageable, il n'a jamais consenti aux retenues opérées par l'organisme social qui les présente à tort comme un remboursement volontaire, et aucune mise en demeure préalable ne lui a été adressée, ce qui caractérise autant de manquements graves qui entachent la régularité de la procédure en recouvrement d'indu, - sur le fond, l'essentiel de l'indu est fondé sur les déclarations des patients recueillies par les agents assermentés de la Caisse Primaire d'assurance maladie, plus d'un an après les faits sur lesquels portaient le contrôle et leurs propos doivent être examinés avec prudence, - le tribunal a à tort écarté les attestations contraires aux auditions qu'il a produites, - l'indu doit être examiné en tenant compte de la prescription triennale, aucune fraude permettant d'appliquer la prescription quinquennale ne lui étant opposable, et ce d'autant moins que seuls 5 patients sur sa patientèle de 71 personnes sont concernés s'agissant d'actes prétendument non réalisés, ce qui ne saurait être révélateur d'une activité frauduleuse, - il s'est toujours conformé aux prescriptions médicales, qu'il s'agisse du nombre de passages, ou de l'horaire de passage, - concernant la procédure de pénalités financières, elle doit être annulée pour non respect du contradictoire puisque les procès-verbaux d'audition de ses patients ne lui ont pas été communiqués préalablement à la réunion de la commission, mais seulement après que celle-ci ait rendu son avis, - les retenues illégales effectuées sur la récupération du montant de l'indu justifient également l'annulation de la procédure de pénalité financière, - au surplus, la matérialité des faits qui lui sont reprochés est contestable, et étant de bonne foi il est fondé à invoquer le droit à l'erreur, et enfin son montant est totalement disproportionné par rapport à l'absence de gravité et de matérialité des faits qui lui sont reprochés. Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard demande à la cour de : - faire droit à son appel incident, - débouter M. [R] [C] de l'ensemble de ses demandes, - réformer le jugement du tribunal judiciaire contesté en ce qu'il a diminué le montant de la pénalité financière de 40 000 euros à 30 000 euros et le confirmer pour le surplus, - condamner M. [R] [C] à lui régler la somme de 51 353 euros correspondant à l'indu notifié le 30 septembre 2019, - condamner M. [R] [C] à lui régler la somme de 40 000 euros correspondant à la pénalité financière notifiée le 09 mars 2020, - débouter M. [R] [C] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner M. [R] [C] à lui régler la somme de 2000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner M. [R] [C] aux entiers dépens. Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard fait valoir que : - l'étude des facturations a mis en exergue 5 patients pour lesquels des facturations ont été établies pour des actes non réalisés, pour un montant total de 16.913,31 euros, - de même ont été découvertes au titre du non-respect de la NGAP des facturations de majorations de nuit non prescrites pour 18 assurés, des facturations d'actes hors nomenclature pour 3 patients, des surfacturations d'actes pour 3 patients, des facturations d'actes non prescrits pour une patiente, des cotations non conformes aux actes réalisés pour un patient, - aucune prescription n'est encourue, les anomalies relatives au non respect de la NGAP se prescrivant par trois ans, et les actes facturés non réalisés par 5 ans puisque constitutifs d'une fraude, - les constats ont été faits par des agents assermentés, formés à ce type de contrôle et aux entretiens avec les patients, - le contradictoire a été respecté, M. [R] [C] n'ayant pas usé de son droit à prendre connaissance des éléments de son dossier, - la pénalité financière a été fixée conformément à la procédure applicable, en tenant compte de la gravité des faits et de l'importance et de la nature de l'indu. Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l'audience. MOTIFS L'article L133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1et L162-22-6; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent. Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l'indu engagé par les organismes d'assurance maladie à l'encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants : - il incombe à l'organisme d'assurance maladie qui est à l'initiative de la demande d'indu, de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l'établissement de santé, - le professionnel ou l'établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l'organisme à l'appui de sa demande, - il appartient, enfin, au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées. Sur la régularité de la procédure en recouvrement d'indu : Par application des dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à la date du litige, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, (...) l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article. En l'espèce, la Caisse Primaire d'assurance maladie a notifié à M. [R] [C] un indu par lettre du 30 septembre 2019. M. [R] [C] a contesté l'indu devant la commission de recours amiable le 2 décembre 2019 puis devant le tribunal judiciaire de Nîmes le 25 août 2020. Il résulte des relevés produits par M. [R] [C], non contestés par la caisse, que celle-ci a retenu l'indu sur les prestations remboursées au professionnel de santé à compter du 30 décembre 2019, soit postérieurement à la contestation amiable effectuée par ce dernier. La caisse a ainsi récupéré irrégulièrement l'indu en présence d'une contestation dont elle avait connaissance. Néanmoins, cette irrégularité dans la récupération de la somme, au demeurant remboursée en cours d'instance par la caisse, ne saurait se résoudre qu'en dommages et intérêts en cas de préjudice démontré et ne saurait entacher la procédure de recouvrement d'indu contesté d'une nullité, s'agissant de deux procédures distinctes. La demande de nullité de l'action et de la procédure de recouvrement d'indu ne peut prospérer et sera rejetée. La décision déférée sera confirmée sur ce point. Sur les règles de prescription applicables Par application des dispositions légales rappelées supra l'action en recouvrement d'indu se prescrit par trois ans sauf en cas de fraude, le dernier alinéa de l'article R 147-11 du code de la sécurité sociale précisant que ' Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés'. En cas de fraude, la prescription applicable est celle du droit commun, soit la prescription quinquennale de l'article 2224 du code civil. Ainsi, si l'indu fondé sur des anomalies liées au non respect des règles de la NGAP se prescrit par trois ans, celui fondé sur des facturations d'actes non réalisés se prescrit par cinq années. Il résulte de l'examen des périodes visées par l'indu litigieux que ces règles de prescription ont été respectées et qu'aucune demande n'est prescrite. La décision déférée sera confirmée sur ce point. Sur les anomalies relevées par la caisse primaire d'assurance maladie du Gard : Il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié. En l'espèce, l'indu de 51.967,61 euros reproché à M. [R] [C] concerne des facturations relatives à 18 patients. Pour autant, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard ne développe dans ses écritures l'analyse des tableaux d'actes qu'elle verse au soutien de ses demandes que pour 9 patients, représentant environ 2/3 du montant de l'indu. Il convient en conséquence d'ordonner la réouverture des débats et d'inviter la Caisse Primaire d'assurance maladie à développer dans ses conclusions son argumentaire concernant l'intégralité du montant de l'indu, soit la situation des 18 patients sur lesquels elle fonde sa demande. PAR CES MOTIFS La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ; Confirme le jugement déféré en ce qu'il a constaté que la créance de la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard est régulière au fond et en la forme, Avant dire droit sur le montant de l'indu, ordonne la réouverture des débats et invite la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard à développer dans ses conclusions son argumentaire concernant l'intégralité du montant de l'indu, soit la situation des 18 patients sur lesquels elle fonde sa demande, et invite M. [R] [C] à faire valoir ensuite ses observations sur ce point, Sursoit à statuer sur l'ensemble des demandes à l'exception de celles relatives à la régularité de la procédure de contrôle et aux règles de prescription applicables, Renvoie l'examen de l'affaire à l'audience du mardi 07 Mai 2024 à 14h, Dit que la notification du présent arrêt vaudra convocation des parties à cette audience, Réserve les dépens. Arrêt signé par le président et par la greffiere. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,