Cour d'appel, 22 juin 2023. 21/05288

C8 N° RG 21/05288 N° Portalis DBVM-V-B7F-LFGC N° Minute : Notifié le : Copie exécutoire délivrée le : La CPAM DE LA DROME AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE GRENOBLE CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU JEUDI 22 JUIN 2023 Ch.secu-fiva-cdas Appel d'une décision (N° RG 18/00679) rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de VALENCE en date du 25 novembre 2021 suivant déclaration d'appel du 21 décembre 2021 APPELANTE : La CPAM DE LA DROME, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 2] [Localité 7] comparante en la personne de Mme [SI] [Z] et de Mme [J] [WW], régulièrement munies d'un pouvoir INTIMES : Mme [CS] [V] née le 14 juin 1976 à [Localité 3] de nationalité Française [Adresse 5] [Localité 1] M. [EJ] [LS] né le 27 mai 1974 à [Localité 7] de nationalité Française [Adresse 5] [Localité 1] représentés par Me Jacques Henri AUCHE de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE - AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER substitué par Me Valère HEYE, avocat au barreau de MONTPELLIER COMPOSITION DE LA COUR : LORS DU DÉLIBÉRÉ : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller, Mme Hélène BLONDEAU-PATISSIER, Conseiller, DÉBATS : A l'audience publique du 06 avril 2023 Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller, en charge du rapport et M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries, assistés de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, en présence de Mme Laëtitia CHAUVEAU, juriste assistant, conformément aux dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s'y étant pas opposées ; Puis l'affaire a été mise en délibéré au 22 juin 2023, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour. L'arrêt a été rendu le 22 juin 2023. Mme [CS] [V] et M. [EJ] [LS], infirmiers libéraux exerçant ensemble leur activité au sein du centre médical [4] à [Localité 6] (26) ont fait l'objet d'un contrôle administratif de conformité de leur facturation aux prescriptions ou aux démarches de soins infirmiers au terme duquel la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme a notifié : 1) à Mme [V] * le 3 octobre 2017 un indu d'un montant de 7 746,50 € pour la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017 s'agissant des patients [B], [L], [X], [VT] et [KA] * le 23 avril 2018 un indu d'un montant de 12 747,79 € soit - 10 933,24 € pour la période du 2 novembre 2015 au 05 décembre 2017 s'agissant des patients [M], [A], [S] et [VT] (surfacturation de soins par rapport à la durée réelle) - 1 814,55 € pour la période du 2 février 2015 au 21 février 2017 s'agissant des patients [B], [L], [O], [KA] [F] et [KO] et [IX] (facturation non conforme) 2) à M. [LS] un indu d'un montant de 21 691,98 € soit - 17 448,41 € pour la période du 2 novembre 2015 au 05 décembre 2017 s'agissant des patients [N], [E], [R], [M], [H], [A], [S], [X], [VT] et [XZ] (surfacturation de soins par rapport à la durée réelle) - 4 243,57 € pour la période du 2 février 2015 au 21 février 2017 s'agissant des patients [L], [Y], [O], [IX] [C] et [RU] (facturation non conforme). Mme [V] et M. [LS] ont contesté devant la commission de recours amiable de la caisse les indus qui leur ont été notifiés le 3 octobre 2017 et le 23 avril 2018 puis saisi le tribunal de Valence d'un recours contre les décisions implicites de rejet de leurs contestations par cette commission. Par décisions du 10 septembre 2018 notifiée le 5 novembre 2018 cette commission : - a annulé l'indu [O] de 327,69 € et ramené l'indu notifié le 23 avril 2018 à Mme [V] à 12 747,79 - 327,69 = 12 420,19 € - a ramené l'indu notifié le 3 octobre 2017 à 5 315,10 € - a annulé partiellement l'indu [O] à hauteur de 1 030,05 € et l'indu [L] de 2 599,65 et ramené l'indu de 21 691,98 € notifié à M. [LS] à 21 691,98 - 1 030,05 - 2 599,65 = 18 062,28 €. Par jugement du 25 novembre 2021 le tribunal de Valence, pôle social : - a ordonné la jonction de ces recours, - a infirmé la décision de la commission ayant partiellement rejeté le recours de M. [EJ] [LS] sur les indus concernant les personnes suivantes, qui sont annulés : - Mme [PC] [N] - Mme [I] [E] - Mme [XK] [R] au delà d'un montant de 1 378,45 €, - M. [G] [M], - Mme [WH] [H] - Mme [K] [S] - Mme [RU] [X] - Mme [PR] [VT], - a validé la décision sur les indus concernant : - Mme [D] [XZ] - Mme [T] [A] - Mme [DV] [O] - M. [C] et Mme [RU] [IX] - M. [JL] [L] - Mme [RF] [Y] - a condamné M. [EJ] [LS] à payer à la CPAM de la Drôme le montant des indus validés et l'a renvoyé devant les services de la caisse pour la liquidation du solde de sa dette, - a infirmé la décision de la commission ayant partiellement rejeté le recours de Mme [CS] [V] sur les indus concernant les personnes suivantes, qui sont annulés : - Mme [K] [S] - Mme [PR] [VT] - M. [G] [M] en ce qui concerne les AIS3, - a validé la décision sur les indus concernant : - M. [G] [M] pour les MCI - Mme [W] [L], - M. [F] [KA] - Mme [XK] [KA] - Mme [T] [A] - Mme [DV] [O] - M. [C] [IX], - a condamné Mme [CS] [V] à payer à la CPAM de la Drôme le montant des indus validés et l'a renvoyée devant les services de la caisse pour la liquidation du solde de sa dette, - a validé la décision de la commission ayant partiellement rejeté le recours de Mme [CS] [V] contre la notification d'indus concernant Mmes [B], [L], [X], [VT], et [KA] et condamné Mme [V] à payer à la CPAM de la Drôme la somme de 5 315,10 € au titre de ces indus, - a débouté Mme [CS] [V] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - a condamné la CPAM de la Drôme à payer à M. [EJ] [LS] une somme de 1 500 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - a condamné la CPAM de la Drôme aux dépens. Le 16 décembre 2021 la CPAM de la Drôme a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 29 novembre 2021 et au terme de ses conclusions déposées le 12 juillet 2022 soutenues oralement à l'audience elle demande à la cour : - d'infirmer le jugement sauf en ce qu'il a : - validé la décision sur les indus concernant Mme [XZ], Mme [A], Mme [O], M. [C] et Mme [RU] [IX], M. [L] et Mme [Y] et condamné M. [EJ] [LS] à les rembourser, - validé la décision sur les indus concernant M. [M] pour les MCI, Mme [L], M. et Mme [KA], Mme [A], M. [IX] et Mme [O] et condamné Mme [CS] [V] à les rembourser, - validé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de la Drôme du 10 septembre 2018 ayant partiellement rejeté le recours de Mme [CS] [V] contre une notification d'indus concernant Mmes [B], [X], [VT], [L] et M. [KA], - de condamner M. [LS] à lui rembourser la somme de 18 062,28 € indûment perçue, - de condamner Mme [V] à lui rembourser la somme de 12 420,19 € indûment perçue, - de condamner M. [LS] et Mme [V] à lui payer chacun la somme de 1 500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Elle soutient qu'elle a régulièrement procédé au contrôle administratif de facturations des actes effectués par ces auxiliaires médicaux, que les attestations recueillies dans ce cadre par ses agents font foi jusqu'à preuve contraire et établissent les surfacturations reprochées, que son service médical valablement consulté a émis un avis négatif concernant la facturation de majorations de coordination infirmières. Au terme de leurs conclusions déposées le 3 avril 2023 Mme [V] et M. [LS] demandent à la cour : - de confirmer le jugement, - de rejeter toutes les demandes de la caisse - de condamner la CPAM de la Drôme à leur verser la somme de 3 000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens. Ils soutiennent qu'en l'absence de valeur probante des procès-verbaux d'audition dressés par les agents assermentés de la caisse les surfacturations reprochées ne sont pas établies, et que les médecins traitants de leurs patients ont expressément attesté de la prise en charge de ceux-ci en soins palliatifs, justifiant les majorations de coordination infirmières. En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile il est expressément référé aux dernières écritures des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens. SUR CE : Selon les articles 1302, 1302-1 du code civil tel que modifié par l'ordonnance n°2016-131 du 10 février 2016 - art. 2, tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu. Selon l'article 1353 du même code tel que modifié par la même ordonnance celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Il incombe en conséquence à la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme qui prétend avoir indùment payé aux intimés diverses sommes au titre de soins infirmiers effectués par eux au domicile de plusieurs patients, de démontrer l'indu dont elle se prévaut. La caisse appelante soutient à cet égard que les intimés, auxiliaires médicaux en qualité d'infirmiers, ont d'une part surfacturé certaines prestations sans respecter la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), ou opéré des facturations non conformes pour d'autres raisons, d'autre part appliqué indûment dans certains cas la Majoration de Coordination de Soins Infirmiers (MCI) réservée aux patients pris en charge en soins palliatifs. L'objet du litige est circonscrit par les notifications d'indus effectuées les 3 octobre 2017 et 23 avril 2018 à Mme [V] et M. [EJ] [LS]. Les intimés sollicitant la confirmation du jugement, et l'appelante son infirmation sauf en ce qu'il a : - validé la décision sur les indus concernant Mme [XZ], Mme [A], Mme [O], M. [C] et Mme [RU] [IX], M. [L] et Mme [Y] et condamné M. [EJ] [LS] à les rembourser, - validé la décision sur les indus concernant M. [M] pour les MCI, Mme [L], M.et Mme [KA], Mme [A], M. [IX] et Mme [O] et condamné Mme [CS] [V] à les rembourser, - validé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de la Drôme du 10 septembre 2018 ayant partiellement rejeté le recours de Mme [CS] [V] contre une notification d'indus concernant Mmes [B], [X], [VT], [L] et M. [KA], l'appel est circonscrit aux indus concernant : * pour Mme [V] : - Mme [B] - M. [M] pour les AIS3 - Mme [S] - Mme [VT] * pour M. [LS] : - Mme [N] - Mme [E] - Mme [R] - M. [M] - Mme [H] - Mme [S] - Mme [X] - Mme [VT]. Selon les articles premier, 2 et 5 de la NGAP les nomenclatures établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et, dans la limite de leur compétence, les auxiliaires médicaux. Ces nomenclatures s'imposent à ceux-ci pour communiquer aux organismes d'assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l'intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation. Tout acte est désigné par une lettre clé et un coefficient. La lettre clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. La lettre clé AMI désigne les actes pratiqués par l'infirmier ou l'infirmière, à l'exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre clé AIS. La lettre clé AIS désigne les actes infirmiers de soins, est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades. Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, (...) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu, un acte ne peut être noté par l'auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, celui-ci s'est consacré exclusivement au seul malade dont il a été l'objet. Le titre XVI. Soins infirmiers Chapitre I Soins de pratique courante Article 11 - Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, de la NGAP est ainsi rédigé : (...) Les actes prévus aux paragraphes 2, 3 et 4 suivants sont cotés avec la lettre clé AIS. 1. Elaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaire à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d'un patient dépendant ou à la mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social. Pour un même patient : - les éventuelles démarches de soins infirmiers prescrites par le médecin au-delà de cinq sur douze mois, y compris la première, ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie ; - la première démarche de soins infirmiers est cotée 1,5 - les démarches de soins infirmiers suivantes sont cotées 1 La cotation de la démarche de soins infirmiers inclut : a) La planification des soins qui résulte de : 1° L'observation et l'analyse de la situation du patient ; 2° Le ou les diagnostic(s) infirmier(s) ; 3° La détermination des objectifs de soins et des délais pour les atteindre, des actions de soins infirmiers ou de surveillance clinique infirmière et de prévention à effectuer ou de la mise en place d'un programme d'aide personnalisée ; b) La rédaction du résumé de la démarche de soins infirmiers qui comporte : D'une part : 1° Les indications relatives à l'environnement humain et matériel du patient, à son état et à son comportement ; 2° L'énoncé du ou des diagnostic(s) infirmier(s) en rapport avec la non-satisfaction des besoins fondamentaux, les objectifs et les actions de soins mis en oeuvre pour chacun d'eux ; 3° Les autres risques présentés par le patient ; 4° L'objectif global de soins, D'autre part, la prescription : 1° De séances de soins infirmiers ; 2° Ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention ; 3° Ou de mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée, Ou 1° De séances de soins infirmiers puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention ; 2° De la mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention ; c) La transmission du résumé de la démarche de soins infirmiers par l'infirmier au médecin. L'intégralité de la démarche de soins infirmiers est transmise au médecin prescripteur, au médecin-conseil et au patient, à leur demande. Pour un même patient : 1° Le résumé de la première démarche de soins infirmiers est transmis par l'infirmier au médecin. Au terme d'un délai de 72 heures suivant cette transmission, ce résumé est considéré comme ayant l'accord tacite du médecin sauf observation de ce dernier ; 2° Les résumés des éventuelles démarches de soins suivantes sont signés par l'infirmier et par le médecin. Le résumé de la démarche de soins infirmiers constitue le support de la demande d'entente préalable. 2. Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures : AIS 3 La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre Ier ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. Selon ces dispositions, la séance de soins infirmiers à domicile, d'une durée d'une demi-heure, comprend l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne et la cotation forfaitaire par séance AIS 3 inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle. La nomenclature n'envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS 3 que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l'acte et la durée de la séance de soins infirmiers telle que définie ci-dessus s'impose à l'auxiliaire médical. La caisse soutient que la nomenclature étant d'interprétation stricte, la durée indiquée de 30 minutes est un minimum à respecter et s'apprécie par tranche de sorte que pour pouvoir coter 2 AIS 3 l'auxiliaire médical doit avoir prodigué des soins pendant une heure. A l'appui de sa demande de restitution elle a annexé aux notifications d'indu notifiées aux intimés des tableaux faisant apparaître par patient la date et le jour des soins, le numéro de facture et le nombre d'AIS3 facturées ; les quatre dernières colonnes de chaque tableau font apparaître 'la cotation qui aurait dù être appliquée', la 'cotation indue', le 'montant qui aurait dù être remboursé' et enfin le montant de l'indu. Les intimés ne contestent pas les données figurant dans les premières colonnes de ces tableaux, résultant de leurs propres factures, mais les modalités selon lesquelles la caisse a déterminé les cotations indues. En l'espèce, celle-ci s'est appuyée sur les déclarations recueillies par ses agents en charge du contrôle désignés en application de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale en vigueur du 25 décembre 2016 au 28 décembre 2019 tel que modifié par la loi n°2016-1827 du 23 décembre 2016 - art. 106, selon lequel les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale (...) confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale (...), le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Les intimés soutiennent d'abord que les déclarations de tiers ou même des assurés eux-même recueillies par les agents en charge du contrôle n'ont aucune valeur probante dès lors que les questions posées sont très simplistes, et les réponses apportées encore davantage, non rédigées par les déclarants eux-même et non signées par eux. Ces procès-verbaux d'audition, rédigés sur des formulaires visant les articles L. 114-10 et L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale et l'article 441-6 du code pénal, sont signés par Mme [U] [B], 'investigateur administratif' et non par un agent assermenté dont une case est cependant réservée au contreseing. Ils ne permettent pas de vérifier si les réponses aux questions posées ont été recueillies au sein des locaux de la caisse ou au cours d'un entretien téléphonique, ni de vérifier l'identité de la personne déclarante, et ne valent au mieux qu'à titre de simple renseignement. 1) indus notifiés à Mme [V] * indus notifiés le 3 octobre 2017 : La caisse ne produit ni en cause d'appel ni l'indu du 3 octobre 2017 notifié pour un montant de 7 746,50 € pour la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017 s'agissant des patients [B], [L], [X], [VT] et [KA] ni la décision de la commission de recours amiable du 10 septembre 2018 statuant sur le recours de Mme [V] à l'encontre de cet indu. Toutefois l'appelante sollicite sur ce point la confirmation du jugement. * indus notifiés le 23 avril 2018 L'intimée sollicite la confirmation du jugement qui a validé les indus concernant les assurés [M] pour les MCI, [L], [F] et [XK] [KA], [A] et [IX]. L'appel porte donc sur les indus notifiés par la caisse concernant les assurés [M] pour les AIS3, [S] et [VT]. * assuré [M] Un indu d'un montant de 337,3 5€ a été notifié à Mme [V] concernant cet assuré, pour surfacturation d'actes cotés AIS3, DI1 (bilan de soins infirmiers), IFA1 (indemnités forfaitaires de déplacement) et F (jours fériés). La décision de la commission de recours amiable mentionne que Mme [V] a contesté la récupération d'1 AIS3 sur 3 facturés par jour. La caisse motive le maintien de l'indu par le fait que pour pouvoir coter 2 AIS3, les soins doivent durer 1 heures, que l'ordonnance du 22 décembre 2016 prescrivant ces soins précise 'soins d'hygiène et de nursing matin (durée supérieure à 1/2 heures) et soir (durée inférieure à 1/2 heure)', et que 'plus de 30 minutes' ne signifie pas une heure. L'intimée soutient que la cotation par séance d'une demi-heure est forfaitaire, ce qui implique de pouvoir facturer une séance de soins infirmiers si ces soins ont duré entre 20 et 30 minutes, et que dès lors elle n'était pas contrainte de rester au total une heure auprès du patient pour facturer un 2ème AIS 3. Toutefois, le caractère forfaitaire de la cotation des actes de soins infirmiers doit s'interpréter à la lumière de l'article L. 161-12 -1 du code de la sécurité sociale selon lequel les auxiliaires médicaux sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions. Mme [V] ne conteste pas les surfacturations ou erreurs de facturation d'indemnités de déplacement et de bilan de soins infirmiers. Dès lors qu'en l'espèce la durée totale des soins prescrits n'excédait pas une heure sur la journée (plus d'une 1/2 heure le matin et moins d'une 1/2 heure le soir ) elle n'était pas fondée à facturer 3 AIS3 et l'indu notifié à ce titre est justifié. Le jugement sera en conséquence infirmé sur ce point. * assuré [S] Un indu d'un montant de 6 219,16 € a été notifié à Mme [V] concernant cet assuré, pour surfacturation d'actes cotés AIS3, IFA1 (indemnités forfaitaires de déplacement), F (jours fériés) et MCI ( majoration de coordination infirmière). La commission de recours amiable a maintenu cet indu tant en ce qui concerne les AIS 3 que les MCI, Mme [V] ne contestant pas les indus au titre des autres actes facturés cotés IFA1 et F. Outre le tableau établi à partir des facturations effectuées, la caisse appelante produit un procès-verbal d'audition de la petite-fille de l'assurée d'où il ressort que la durée des soins le matin était de 30 minutes avec une douche et de 15 minutes le soir. Dès lors qu'en l'espèce la durée totale des soins prescrits n'excédait pas une heure sur la journée (1/2 heure le matin et moins d'une 1/2 heure le soir) Mme [V] n'était pas fondée à facturer 3 AIS3 par jour et l'indu notifié à ce titre est justifié. Le jugement sera en conséquence infirmé sur ce point. Selon l'article 23.2 de la NGAP 'la majoration de coordination infirmière ou MCI s'applique lorsque l'infirmier réalise à domicile - un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuses inscrit au titre XVI chapitre I article 3 ou chapitre II article 5 bis ( surveillance d'un patient diabétique insulino-traité dont l'état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d'une fiche de surveillance par séance) - des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs. Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmière du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement. Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention. La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage'. La caisse produit l'avis de son service médical indiquant que cet assuré ne relevait pas d'une prise en charge au titre des soins palliatifs. L'indu à ce titre était donc aussi justifié et le jugement sera encore infirmé sur ce point. * assuré [VT] Un indu d'un montant de 4 320,27 € a été notifié à Mme [V] concernant cet assuré pour la période du 5 novembre 2015 au 3 mai 2017 pour la surfacturation d'actes cotés AIS 3, IFA1 et MCI. Devant la commission de recours amiable, Mme [V] a contesté l'indu et produit un certificat médical du Dr [F] daté du 14 mai 2018, reproduit dans ses conclusions en appel, indiquant que l'assuré était alité depuis janvier 2017, justifiant des soins infirmiers visant à améliorer sa qualité de vie 'dans un cadre palliatif.' La caisse soutient que les soins dispensés à cet assuré ont consisté en des soins de nursing, de toilette, et de piqûres au besoin ne relevant pas des soins palliatifs mais de soins infirmiers. Elle rapporte en tout cas la preuve de l'absence de prescription de prise en charge au titre de soins palliatifs, par l'avis de son service médical après étude du DSI (dossier de soins infirmiers ) et des PM (prescription médicales). S'agissant des AIS 3, la caisse produit le procès-verbal d'audition de la petite-fille de l'assuré selon laquelle la durée des soins le matin et le soir était de 30 minutes pour la toilette au lit, le change et si besoin une piqûre. La caisse motive le maintien de l'indu par le fait que pour pouvoir coter 2 AIS 3, les soins doivent durer 1 heure. L'intimée soutient que la cotation par séance d'une demi-heure est forfaitaire, ce qui implique de pouvoir facturer une séance de soins infirmiers dès lors que ces soins auront duré entre 20 et 30 minutes, et que dès lors elle n'était pas contrainte de rester au total une heure auprès du patient pour facturer un 2ème AIS 3. Toutefois, le caractère forfaitaire de la cotation des actes de soins infirmiers doit s'interpréter à la lumière de l'article L. 161-12 -1 du code de la sécurité sociale selon lequel les auxiliaires médicaux sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions. Mme [V] ne conteste pas les surfacturations ou erreurs de facturation d'indemnités de déplacement.. Dès lors qu'en l'espèce la durée totale des soins prescrits n'excédait pas une heure sur la journée (1/2 heure le matin et moins d'une 1/2 heure le soir ) elle n'était pas fondée à facturer 3 AIS 3 par jour et l'indu notifié à ce titre est justifié. L'indu est donc justifié et le jugement sera infirmé sur ce point. Soit s'agissant de Mme [V] : Patient Période nature de l'indu montant de l'indu [M] 27/09/2017 au 03/10/2017 AIS3 + MCI 337,35 € [S] 09/01/2016 au 29/03/2016 AIS 3 +IFA + F + MCI1 6 129,16 € [VT] 05/11/2015 au 03/05/2017 AIS 3 + IFA 1 + MCI1 4 320,27 € Total 10 786,78 € Mme [V] sera en conséquence condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme la somme de 10 786,78 € au titre de ces indus encore contestés. 2) indus notifiés à M. [LS] * assuré [N] Un indu d'un montant total de 2 028,98 € a été notifié à M. [LS] s'agissant de cet assuré pour la période du 31 mars 2016 au 1er décembre 2017, pour la surfacturation d'actes cotés AIS 3 (actes de soins infirmiers), AMI 1 (actes infirmiers hors soins), IFA1(indemnité forfaitaire de déplacement) et MAU1 (majoration acte unique ). L'intimé ne conteste pas les indus au titre des actes cotés IFA, AMI et MAU, mais seulement la surfacturation d'actes cotés AIS 3. Il soutient que la cotation par séance d'une demi-heure est forfaitaire, ce qui implique de pouvoir facturer une séance de soins infirmiers dès lors que ces soins auront duré entre 20 et 30 minutes, et que dès lors l'auxiliaire médical n'est pas contraint de rester au total une heure auprès du patient pour facturer un 2ème AIS 3. Toutefois, le caractère forfaitaire de la cotation des actes de soins infirmiers doit s'interpréter à la lumière de l'article L. 161-12 -1 du code de la sécurité sociale selon lequel les auxiliaires médicaux sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions. Devant la commission de recours amiable, M. [LS], qui a reconnu quelques erreurs, a indiqué effectuer à chaque passage une intervention d'une durée supérieure à 30 minutes. La caisse a produit le procès-verbal de déclaration du gendre de l'assurée, qui a estimé à 'entre 20 et 30 minutes' le passage du matin et '15 minutes' le passage du soir. Même en tenant compte d'une durée supérieure à 30 minutes le matin compte-tenu de la toilette comprenant une douche, la durée totale sur la journée des actes infirmiers ne dépasse pas une heure et M. [LS] n'était pas fondé à facturer 3 AIS 3 par jour. L'indu était donc justifié et le jugement sera infirmé sur ce point. * assuré [E] Un indu d'un montant de 1 669,50 € a été notifié à M. [LS] pour la surfacturation entre le 5 novembre 2015 et le 2 octobre 2017 d'actes cotés AIS 3 (actes des soins infirmiers). Devant la commission de recours amiable, M. [LS] a indiqué effectuer une intervention supérieure à 30 minutes le matin, ce qui a été confirmé par un courrier de l'assuré, et pour le soir, en fonction des périodes, il déclare des durées de soins de plus ou moins 30 minutes. Lors de son audition par l'agent de la caisse l'assuré a estimé les soins du matin à minimum 30 minutes (lever, habillage, douche), et le soir à 15 minutes (déshabillage, change complet). L'intimé soutient que la cotation par séance d'une demi-heure est forfaitaire, ce qui implique de pouvoir facturer une séance de soins infirmiers dès lors que ces soins auront duré entre 20 et 30 minutes, et que dès lors l'auxiliaire médical n'est pas contraint de rester au total une heure auprès du patient pour facturer un 2ème AIS 3. Toutefois, le caractère forfaitaire de la cotation des actes de soins infirmiers doit s'interpréter à la lumière de l'article L. 161-12 -1 du code de la sécurité sociale selon lequel les auxiliaires médicaux sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions. Dès lors qu'en l'espèce le total des soins n'excédait pas une durée d'une heure sur la journée (plus d'une 1/2 heure le matin et moins d'une 1/2 heure le soir) l'intimé n'était pas fondé à facturer 3 AIS3 par jour et l'indu qui lui a été notifiés est justifié. Le jugement sera en conséquence infirmé sur ce point. * assuré [R] Un indu d'un montant de 6 179,70 € a été notifié à M. [LS] pour la surfacturation entre le 6 juin 2016 et le 24 novembre 2017 d'actes cotés AIS 3 (actes des soins infirmiers), AMI1, IFA1 et MCI1. Devant la commission de recours amiable, M. [LS] a indiqué effectuer entre 4 et 5 passages chez cette assurée par jour, s'agissant d'une patiente nécessitant des injections et le contrôle de l'insuline. Lors de son audition par l'agent de la caisse la fille de l'assuré a indiqué que l'infirmier passait 3 fois par jour et non 4 ou 5 fois. L'intimé ne conteste pas la surfacturation d'actes cotés IFA1 et AMI1. S'agissant des AIS 3, il produit une attestation de la fille de l'assuré qui précise seulement que la toilette (douche) pouvait durer 45 minutes, et soutient que la cotation par séance d'une demi-heure est forfaitaire, ce qui implique de pouvoir facturer une séance de soins infirmiers dès lors que ces soins auront duré entre 20 et 30 minutes, et que dès lors l'auxiliaire médical n'est pas contraint de rester au total une heure auprès du patient pour facturer un 2ème AIS 3. Il produit également des formulaires CERFA de démarche de soins infirmiers prescrivant : - le 30 novembre 2016, 1er mars 2017 et le 1er juin 2017 4 séances de soins infirmiers (AIS 3) par jour qui n'ont toutefois pas toujours été facturées sur la période, - le 1 septembre 2017 2 séances de soins infirmiers (AIS 3) par jour, qui ont toutes été facturées sur la période et n'ont pas donné lieu à notification d'indu. Toutefois, le caractère forfaitaire de la cotation des actes de soins infirmiers doit s'interpréter à la lumière de l'article L. 161-12 -1 du code de la sécurité sociale selon lequel les auxiliaires médicaux sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions. De plus, comme le précise la caisse, les injections et le contrôle de l'insuline sont déjà compris dans les actes de soins infirmiers cotés AIS 3. L'indu notifié à ce titre est donc justifié. S'agissant des MCI, la caisse produit l'avis de son service médical indiquant que la prise en charge de cette patiente ne relevait pas des soins palliatifs, et l'intimé ne démontre pas le contraire en reproduisant à ses conclusions un certificat médical mentionnant que les soins étaient 'destinés à améliorer la qualité de vie de la patiente dans un cadre palliatif'. L'indu notifié à ce titre est donc justifié et le jugement sera en conséquence infirmé sur ces points. * assuré [M] Un indu d'un montant de 977,85 € a été notifié à M. [LS] concernant cet assuré, pour surfacturation d'actes cotés AIS3. La décision de la commission de recours amiable mentionne qu'il a contesté la récupération d'1 AIS3 sur 3 facturés par jour. La caisse motive le maintien de l'indu par le fait que pour pouvoir coter 2 AIS3, les soins doivent durer 1 heures, que l'ordonnance du 22 décembre 2016 prescrivant ces soins précise 'soins d'hygiène et de nursing matin (durée supérieure à 1/2 heures) et soir (durée inférieure à 1/2 heure)', et que 'plus de 30 minutes' ne signifie pas une heure. L'intimé soutient que la cotation par séance d'une demi-heure est forfaitaire, ce qui implique de pouvoir facturer une séance de soins infirmiers dès lors que ces soins auront duré entre 20 et 30 minutes, et que dès lors l'auxiliaire médical n'est pas contraint de rester au total une heure auprès du patient pour facturer un 2ème AIS 3. Toutefois, le caractère forfaitaire de la cotation des actes de soins infirmiers doit s'interpréter à la lumière de l'article L. 161-12 -1 du code de la sécurité sociale selon lequel les auxiliaires médicaux sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions. Dès lors qu'en l'espèce le total des soins prescrits n'excédait pas une durée d'une heure sur la journée ( plus d'une 1/2 heure le matin et moins d'une 1/2 heure le soir ) les intimés n'étaient pas fondés à facture 3 AIS3 et les indus qui leur ont été notifiés sont justifiés. Le jugement sera en conséquence infirmé sur ce point. * assuré [H] D'après la saisine de la commission de recours amiable que celui-ci produit, un indu d'un montant de 3 528,15 € a été notifié à M. [LS] concernant cet assuré, mais la caisse ne produit pas le tableau concernant cet indu concernant, d'après le procès-verbal de séance de cette commission, la surfacturation d'AIS 3 pour une période qui reste donc indéterminée. La caisse produit le procès-verbal d'audition d'une personne de confiance selon laquelle l'infirmier passait 2 fois par jour, le matin pour la toilette, le lever et l'habillage ( 30 minutes ) et le soir, pour une durée indéterminée, pour la mise en pyjama. M. [LS] produit un certificat médical établi a posteriori le 18 mai 2018, mentionnant 'DSI pour soins infirmiers au domicile, deux passages par jour pour traitement, toilette, surveillance médicale, en raison de l'âge, du risque de chute de la patiente âgée et de petit poids, avec vertiges et isolement familial' ainsi que l'attestation de la personne de confiance auditionnée qui ne fournit aucune précision sur la durée effective des soins. L'intimé soutient que la cotation par séance d'une demi-heure est forfaitaire, ce qui implique de pouvoir facturer une séance de soins infirmiers dès lors que ces soins auront duré entre 20 et 30 minutes, et que dès lors l'auxiliaire médical n'est pas contraint de rester au total une heure auprès du patient pour facturer un 2ème AIS 3. Toutefois, le caractère forfaitaire de la cotation des actes de soins infirmiers doit s'interpréter à la lumière de l'article L. 161-12 -1 du code de la sécurité sociale selon lequel les auxiliaires médicaux sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions. Dès lors qu'en l'espèce le total des soins prescrits n'excédait pas une durée d'une heure sur la journée (1/2 heure le matin et moins d'une 1/2 heure le soir) l'intimé n'était pas fondé à facturer 3 AIS 3 par jour et l'indu qui lui a été notifié est justifié. Le jugement sera en conséquence infirmé sur ce point. * assuré [S] L'indu d'un montant de 15,81 € notifié à M. [LS] concernant cet assuré porte sur la surfacturation de 3 AIS3 et d'1 IFA1 sur la période du 19 novembre 2015 au 4 décembre 2015. La caisse produit le procès-verbal d'audition de la petite-fille de l'assuré précisant que le matin les soins duraient 40 minutes (douche + administration des médicaments), le midi entre 15 et 20 minutes ( administration des médicaments) et le soir entre 15 et 20 minutes (coucher et administration des médicaments) soit 3 passages par jour. M. [LS] a facturé 4 AIS 3 par jour. L'intimé soutient que la cotation par séance d'une demi-heure est forfaitaire, ce qui implique de pouvoir facturer une séance de soins infirmiers dès lors que ces soins auront duré entre 20 et 30 minutes, et que dès lors l'auxiliaire médical n'est pas contraint de rester au total une heure auprès du patient pour facturer un 2ème AIS 3. Toutefois, le caractère forfaitaire de la cotation des actes de soins infirmiers doit s'interpréter à la lumière de l'article L. 161-12 -1 du code de la sécurité sociale selon lequel les auxiliaires médicaux sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions. Dès lors qu'en l'espèce le total des soins prescrits n'excédait pas une durée d'une heure sur la journée (40 minutes le matin et moins d'une 1/2 heure le midi et le soir) l'intimé n'était pas fondé à facturer 4 AIS 3 par jour et l'indu qui lui a été notifié est justifié. Le jugement sera en conséquence infirmé sur ce point. * assuré [X] L'indu d'un montant de 1 020 € concernant cet assuré pour la période du 07 avril au 28 mai 2017 a été notifié à M. [LS] pour la surfacturation d'actes cotés MCI (majoration de coordination infirmière). Selon l'article 23.2 de la NGAP la majoration de coordination infirmière ou MCI s'applique lorsque l'infirmier réalise à domicile : - un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuses inscrit au titre XVI chapitre I article 3 ou chapitre II article 5 bis ( surveillance d'un patient diabétique insulino-traité dont l'état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d'une fiche de surveillance par séance) - des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs. Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmière du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement. Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention. La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage'. La décision de la commission de recours amiable mentionne que M. [LS] a fourni un certificat du Dr [P] du 09 mai 2018, qui est reproduit dans les conclusions d'appel, indiquant que l'assurée présentait une maladie d'Alzheimer nécessitant des soins infirmiers depuis au moins un an visant à améliore sa qualité de vie dans un cadre palliatif, mais que, consulté, le service médical a indiqué que cette patiente ne relevait pas de tels soins, pour maintenir l'indu. La caisse soutient que les soins dispensés à cet assuré consistaient, au vu des ordonnances initiales qu'elle ne produit pas aux débats, en des soins de nursing, de toilette, de préparation et de distribution de médicament ne relevant pas des soins palliatifs mais de soins infirmiers. Elle rapporte en tout cas la preuve de l'absence de prescription de prise en charge au titre de soins palliatifs, par l'avis de son service médical après étude du DSI (dossier de soins infirmiers ) et des PM (prescription médicales). L'indu était donc justifié et le jugement sera infirmé sur ce point. * assuré [VT]. L'indu de 1 608,39 € concernant cet assuré pour la période du 8 mai 2017 au 05 septembre 2017, a été notifié à M. [LS] pour surfacturation d'actes cotés AIS 3 (actes des soins infirmier) et facturation injustifié de MCI (majorations de coordination infirmière). Devant la commission de recours amiable, M. [LS] a contesté l'indu et produit un certificat médical du Dr [F] daté du 14 mai 2018, reproduit dans ses conclusions en appel, indiquant que l'assuré était alité depuis janvier 2017, justifiant des soins infirmiers visant à améliorer sa qualité de vie dans un cadre palliatif. La caisse soutient que les soins dispensés à cette patiente ont consisté en des soins de nursing, de toilette, et de piqûres au besoin ne relevant pas des soins palliatifs mais de soins infirmiers. Elle rapporte en tout cas la preuve de l'absence de prescription de prise en charge au titre de soins palliatifs, par l'avis de son service médical après étude du DSI (dossier de soins infirmiers ) et des PM (prescription médicales). S'agissant de la surfacturation d'un acte coté AIS3, M. [LS] soutient que la cotation par séance d'une demi-heure est forfaitaire, ce qui implique de pouvoir facturer une séance de soins infirmiers dès lors que ces soins auront duré entre 20 et 30 minutes, et que dès lors l'auxiliaire médical n'est pas contraint de rester au total une heure auprès du patient pour facturer un 2ème AIS 3. Toutefois, le caractère forfaitaire de la cotation des actes de soins infirmiers doit s'interpréter à la lumière de l'article L. 161-12 -1 du code de la sécurité sociale selon lequel les auxiliaires médicaux sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions. Devant la commission de recours amiable, M. [LS] a produit une attestation de la petite-fille de l'assurée aux termes de laquelle l'infirmière restait plus de 30 minutes lors de ses passages matin et soir. Cette attestation n'est pas produite devant la cour, et il résulte de l'audition effectuée par l'agent de la caisse, que la durée des soins n'excédait pas 30 minutes matin et soir, et que l'infirmier ne dispensait pas de douche à l'assurée. L'indu est donc justifié et le jugement sera encore infirmé sur ce point. Patient Période Nature de l'indu Montant de l'indu [N] 31/03/2016 au 01/12/2017 AIS3 2 028 € [E] 05/11/2015 au 21/02/2017 AIS3 + MCI 1 669,50 € [R] 06/06/2016 au 24/11/2017 AIS3 + MCI + AMI 6 179,70 € [M] 28/12/2016 au 29/05/2017 AIS3 977,85 € [H] 3 528,15 € [S] 19/11/2015 au 04/12/2015 AIS3 15,81 € [X] 07/04/2017 au 28/05/2017 MC1 1 020 € [VT] 08/05/2017 au 05/09/2017 AIS3 1 608,39 € Total 17 027,40 € M. [EJ] [LS] sera en conséquence condamné à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme la somme de 17 027,40 € au titre des indus justifiés notifiés le 23 avril 2018. Les intimés devront supporter les entiers dépens de l'instance et verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme la somme de 1500 € chacun, soit au total 3 000 €, sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi : Confirme le jugement sauf en ce qu'il a : - infirmé la décision de la commission ayant partiellement rejeté le recours de M. [EJ] [LS] sur les indus concernant les personnes suivantes, qui sont annulés : - Mme [PC] [N] - Mme [I] [E] - Mme [XK] [R] au delà d'un montant de 1 378,45 €, - M. [G] [M], - Mme [WH] [H] - Mme [K] [S] - Mme [RU] [X] - Mme [PR] [VT], - infirmé la décision de la commission ayant partiellement rejeté le recours de Mme [CS] [V] sur les indus concernant les personnes suivantes, qui sont annulés : - Mme [K] [S] - Mme [PR] [VT] - M. [G] [M] en ce qui concerne les AIS3, Statuant à nouveau sur ce point, Valide les indus notifiés à Mme [V] concernant : - Mme [K] [S], - Mme [PR] [VT], - M. [G] [M] en ce qui concerne les AIS3. Condamne Mme [V] à payer à la CPAM de la Drôme à ce titre la somme de 10 786,78 €. Valide les indus notifiés à M. [EJ] [LS] concernant : - Mme [PC] [N], - Mme [I] [E], - Mme [XK] [R] au delà d'un montant de 1 378,45 €, - M. [G] [M], - Mme [WH] [H] - Mme [K] [S], - Mme [RU] [X], - Mme [PR] [VT], Condamne M. [LS] à payer à la CPAM de la Drôme à ce titre la somme de 17 027,40 € Y ajoutant, Condamne Mme [CS] [V] et M. [EJ] [LS] aux dépens de l'entière instance. Condamne Mme [CS] [V] et M. [EJ] [LS] à payer à la CPAM de la Drôme chacun la somme de 1 500 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le greffier Le président Page 16 sur 16